王大龍　張海山　程　穎　鄭觀榮　徐偉民　葛維鵬

(勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東　東營　257000)

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右美托咪定對羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響

王大龍張海山程穎1鄭觀榮徐偉民葛維鵬

(勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東東營257000)

摘要〔〕目的探討右美托咪定(DEX)對羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響。方法擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人40例，采用硬腰聯(lián)合麻醉，術(shù)后進行連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，隨機分為DEX+羅哌卡因組(D組)和羅哌卡因組(R組)。兩組患者均在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)穿刺置管，接PCA電子泵經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥，D組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml+DEX 4 μg/kg，R組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml。兩組均給予負(fù)荷劑量20 ml(泵內(nèi)抽取)，然后按背景輸注劑量4 ml/h，PCA每次1 ml，鎖定時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。記錄病人術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)和持續(xù)被動運動時的視覺模擬評分(VAS)疼痛評分、肌力分級、Rasmay鎮(zhèn)靜評分、患肢膝關(guān)節(jié)主動屈曲的角度、不良反應(yīng)、額外鎮(zhèn)痛等情況。結(jié)果術(shù)后8、12、24 h D組患者靜息狀態(tài)下VAS評分(RVAS)和持續(xù)被動運動VAS評分(PVAS)明顯低于R組(P<0.05)。術(shù)后4、8、12 h D組患者Rasmay鎮(zhèn)靜評分明顯高于R組(P<0.05)。術(shù)后12、24、48 h D組患者主動關(guān)節(jié)屈曲角度均大于R組(P<0.05)。R組術(shù)后患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯大于D組(P<0.05)。結(jié)論DEX復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕股神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；右美托咪定

1東營市東營區(qū)人民醫(yī)院麻醉科

第一作者：王大龍(1982-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

右美托咪定(DEX)是新型高選擇性腎上腺素能受體激動劑，與α2、α1腎上腺受體結(jié)合的比例是1 620∶1，與α2腎上腺受體的親和力是可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用〔1〕。研究表明，它能夠提高局麻藥椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯的效果〔2〕。本研究探討DEX對羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的影響。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和簽署知情同意書，選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人40例，年齡50～80歲，體重50～80 kg，排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次手術(shù)、穿刺部位感染、凝血功能異常、精神疾病、對實驗藥物過敏、不能正確理解模擬評分(VAS)評分者。隨機分為DEX+羅哌卡因組(D組)和羅哌卡因組(R組)。D組年齡(65.2±4.4)歲，男11例，女9例，身高(166.5±8.9)cm，體重(65.5±5.9)kg，手術(shù)時間(92.8±14.5)min。R組年齡(66.3±5.0)歲，男10例，女10例，身高(165.8±9.6)cm，體重(64.7±6.7)kg，手術(shù)時間(89.6±16.7)min。兩組患者年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法患者入室，常規(guī)監(jiān)護血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)，開放外周靜脈，按晶膠比2∶1輸注復(fù)方氯化鈉和羥乙基淀粉。核對病人后，行硬腰聯(lián)合麻醉。患者側(cè)臥位，患肢在上，于L3～4間隙穿刺給予0.5%的羅哌卡因重比重液2.0 ml，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，固定后改為仰臥位。膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路完成手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，采用便攜式彩色二維超聲儀(邁瑞M7 Series)，高頻線陣探頭(7～13 MHz)引導(dǎo)對兩組患者進行股神經(jīng)穿刺置管。行股神經(jīng)阻滯時，將超聲探頭置于腹股溝上，獲取股神經(jīng)的短軸平面，由內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈和股神經(jīng)就在腹股溝韌帶下方，用23號針從探頭外側(cè)與皮膚成30°～40°角進針進針，回吸無血后在神經(jīng)的上方注射緩慢注入10 ml生理鹽水，形成神經(jīng)周圍液體空間，擴大神經(jīng)周圍的間隙，然后使用普通17號硬膜外穿刺針在距離探頭2～3 cm處進針，將針頭置于神經(jīng)的內(nèi)上側(cè)，將硬膜外導(dǎo)管從硬膜外穿刺針中置入超過針1～2 cm，拔出穿刺針。再將導(dǎo)管拔出1～2 cm，使導(dǎo)管尖端位于股神經(jīng)的內(nèi)上方，通過導(dǎo)管注射少量生理鹽水，觀察擴散情況;如液體仍在神經(jīng)周圍擴散，即固定導(dǎo)管，否則調(diào)整導(dǎo)管直至擴散滿意后固定。兩組均采用PCA電子泵經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)給藥，D組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml+DEX 4 μg/kg，R組泵內(nèi)藥物配方：0.125%羅哌卡因240 ml。兩組均給予負(fù)荷劑量20 ml(泵內(nèi)抽取)，然后按背景輸注劑量4 ml/h，PCA每次1 ml，鎖定時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3觀察指標(biāo)①疼痛評分：采用VAS的方法記錄患者術(shù)后4、8、12、24、48 h靜息狀態(tài)(RVAS)和持續(xù)被動運動時的疼痛評分(PVAS)：0分-無痛，10分-劇痛。②鎮(zhèn)靜評分：采用Rasmay鎮(zhèn)靜評分，1分：不安靜、煩躁;2分：安靜合作;3分：嗜睡，能聽從指令;4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分：呼吸反應(yīng)遲鈍;6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。 ③康復(fù)指數(shù)：觀測患者術(shù)后12、24、48 h患肢膝關(guān)節(jié)主動屈曲的角度。④運動阻滯肌力分級：采用改良的Bromage運動分級評定法，0級：無運動神經(jīng)阻滯；1級：不能抬腿；2級：不能彎曲膝部；3級：不能彎曲踝關(guān)節(jié)。⑤不良反應(yīng)：觀察病人術(shù)后有無惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)以及加用鎮(zhèn)痛藥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS18.0統(tǒng)計軟件行χ2及t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后RVAS、PVAS和Rasmay鎮(zhèn)靜評分比較術(shù)后8、12、24 h D組患者靜息狀態(tài)下VAS評分RVAS明顯低于R組(P<0.05)，持續(xù)被動運動VAS評分PVAS也明顯低于R組(P<0.05)。術(shù)后4、8、12 h D組患者Rasmay鎮(zhèn)靜評分明顯高于R組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組Bromage運動評分及主動關(guān)節(jié)屈曲角度比較術(shù)后各時間點改良Bromage運動評分無統(tǒng)計學(xué)意義，除了術(shù)后4 h，各時間點的改良Bromage運動分級均≥3級。術(shù)后12、24、48 h D組主動關(guān)節(jié)屈曲角度均大于R組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較R組術(shù)后患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯大于D組(P<0.05)。其術(shù)后4 w內(nèi)隨訪，所有患者未出現(xiàn)穿刺部位感染及患肢感覺運動異常。見表3。

指標(biāo)組別4h8h12h24h48hRVASD組0.6±0.51.3±0.81)2.6±1.41)1.2±0.91)1.3±0.6R組0.7±0.62.0±0.93.8±2.01.9±0.81.4±0.9PVASD組2.4±1.04.2±1.31)6.3±1.21)4.9±1.51)3.7±1.5R組2.6±1.25.3±1.57.4±1.56.2±1.74.4±1.2Rasmay鎮(zhèn)靜評分D組2.2±0.51)2.3±0.61)2.5±0.71)2.4±0.62.3±0.8R組1.8±0.41.6±0.72.0±0.52.2±0.42.2±0.3

與R組比較：1)P<0.05；下表同

組別12h24h48hD組32.2±4.81)45.3±5.71)64.2±5.51)R組28.5±4.633.6±4.950.7±5.7

表3兩組患者術(shù)后不良反應(yīng) 〔n(%)，n=20〕

組別惡心嘔吐寒戰(zhàn)尿潴留皮膚瘙癢發(fā)生率(%)D組1(5)0(0)1(5)0(0)101)R組3(10)4(20)1(10)1(5)45

3討論

術(shù)后疼痛是患者在圍術(shù)期最為恐懼和關(guān)注的問題，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，早期的康復(fù)訓(xùn)練，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，防止術(shù)后粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌萎縮，防止下肢血栓，減少病人的住院時間，但是會給患者帶來巨大的疼痛〔3〕。臨床上常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛。靜脈鎮(zhèn)痛操作簡單，但是使用的藥物需要作用于全身，對循環(huán)影響大，病人可能會產(chǎn)生低血壓、惡心嘔吐等副作用。硬膜外鎮(zhèn)痛可能會造成硬膜外感染，脫管、下肢運動障礙、尿潴留等副作用，而且術(shù)后抗凝藥物的使用增加了硬膜外鎮(zhèn)痛的風(fēng)險〔4〕。

膝關(guān)節(jié)受股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的雙重支配,本研究選擇的病人均采用膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切口屬于股神經(jīng)支配區(qū)，研究表明在股神經(jīng)阻滯下對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果〔5,6〕。使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵在于股神經(jīng)的阻滯是否完全。在臨床上常用的神經(jīng)定位的方法有解剖定位、易感定位、神經(jīng)刺激儀定位和超聲定位。解剖定位和易感定位屬于盲探性質(zhì)的定位方法，成功率低，不能保證效果，并且在穿刺過程中有可能損傷血管和神經(jīng)。使用神經(jīng)刺激儀，可以明顯提高穿刺的成功率，但仍不能保證準(zhǔn)確到位。本研究使用超聲引導(dǎo)可以清楚地看到神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及相臨的血管，穿刺針進針的方向，導(dǎo)管置入的位置。在穿刺過程中可以有效地避開神經(jīng)和血管，并且將導(dǎo)管置入到神經(jīng)的表面，確保局麻藥物發(fā)揮作用〔7〕。本研究中，在硬腰聯(lián)合麻醉未失效前進行穿刺，減少了病人的痛苦，穿刺時將硬膜外穿刺針在距離探頭外側(cè)2～3 cm處進針，使其在皮下形成一個隧道，可以起到一個固定導(dǎo)管的作用，使導(dǎo)管不易移位，保證神經(jīng)阻滯的效果。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛不僅僅是靜息狀態(tài)下的疼痛，在被動運動時疼痛更加難以忍受。在本研究中，除術(shù)后4 h，術(shù)后8、12、24 h D組患者靜息狀態(tài)下VAS評分和持續(xù)被動運動VAS評分PVAS都明顯低于R組。術(shù)后4 h時，可能是硬要聯(lián)合的麻醉效果仍未消退，評分無統(tǒng)計學(xué)意義。DEX可以作用于α2腎上腺素能神經(jīng)突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細(xì)胞超極化,抑制周圍傳入傷害感受器的去甲腎上腺素的釋放；同時還具有局部麻醉樣作用，通過抑制C纖維和Aδ纖維神經(jīng)信號傳導(dǎo)和抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經(jīng)通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性膚類的釋放〔8〕；其鎮(zhèn)痛效果還可能有調(diào)節(jié)阿片類鎮(zhèn)痛通路有關(guān)〔9〕。0.125%的羅哌卡因可以產(chǎn)生運動感覺分離的作用，在不影響肌力的作用下產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果〔10〕，本研究中兩組患者的Bromage運動評分均未受到影響，并且使用4 μg/kg的DEX可以增強它的作用，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果。

患者的緊張焦慮的情緒導(dǎo)致了被動運動時的不合作和對抗，加重了術(shù)后疼痛。DEX作為α2腎上腺素能受體激動劑，可以通過血腦屏障，作用于含α2腎上腺素能受體最密集的藍(lán)斑核區(qū)域，抑制神經(jīng)元放電，而藍(lán)斑核對睡眠、清醒起著重要的調(diào)節(jié)作用，因此DEX作用于藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體，從而起到鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用〔11〕。在本研究中，使用DEX患者在術(shù)后8、12、24 h持續(xù)被動運動VAS評分明顯低于未使用者，術(shù)后12、24、48 h主動關(guān)節(jié)屈曲角度大于未使用者，證明使用DEX可以對術(shù)后鎮(zhèn)痛患者產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，增加病人的舒適程度。使用DEX復(fù)合羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的并發(fā)癥的發(fā)生率比單純使用羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛患者少，可能與DEX的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用有關(guān)〔12〕。

總之，使用DEX復(fù)合羅哌卡因超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯可以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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〔2014-08-13修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張海山(1964-)，男，副主任醫(yī)師，教授，主要從事臨床麻醉學(xué)研究。

中圖分類號〔〕R614.4〔

文獻標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6849-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.093