張家彭（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長春 130012）

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經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈支架植入術(shù)治療冠心病的臨床療效觀察

張家彭
（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長春 130012）

【摘要】目的 探討經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈支架植入術(shù)治療冠心病的臨床療效觀察。方法 選擇冠心病患者93例，均采用經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈支架植入術(shù)進行治療，術(shù)后觀察患者的臨床治療效果。結(jié)果 手術(shù)中單支病變發(fā)的患者有21例，2支病變的有42例，3支病變的有30例，93例患者中經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈支架植入術(shù)成功91例，失敗2例，總成功率為97.85%，植入支架成功的患者，心絞痛緩解率為100%，手術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 冠心病患者通過導(dǎo)管冠狀動脈支架植入術(shù)進行治療，效果較為顯著，患者的生活質(zhì)量得以提升，而且不良反應(yīng)少，安全性高，得到了臨床的認可，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】冠心病；支架植入；臨床療效

冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱，冠狀動脈內(nèi)部狹窄等相關(guān)問題而誘發(fā)的心肌缺血或是供氧不足而導(dǎo)致的缺血性心臟病，冠狀動脈性心臟病很大程度上是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。每個人的代償能力不同，所以，冠狀動脈性心臟病的表現(xiàn)也千變?nèi)f化。有的動脈狹窄的程度較輕，或其側(cè)支循環(huán)代償較好，所以并沒有什么特別的異常，有時要通過一定的運動試驗方法才能表現(xiàn)出來，這類患者稱“隱性冠狀動脈性心臟病”；然而冠狀動脈狹窄情況加重，心肌的血液供需矛盾發(fā)生激化，產(chǎn)生暫時性的心肌缺血缺氧，此時患者就會感到胸前區(qū)悶痛，或重壓緊縮感稱為“心絞痛”；如果冠狀動脈狹窄進一步加重，甚至管腔完全閉塞，那么，由冠狀動脈供應(yīng)的心肌，由于缺少血液的供應(yīng)而發(fā)生心肌壞死，即為“心肌梗死”；當(dāng)心臟長期供血不足，進而會使心肌發(fā)生萎縮退化，引發(fā)心律失常，或是心力衰竭［1］。隨著醫(yī)學(xué)研究的進步，冠狀動脈支架植入已經(jīng)成一種新的有效的治療方法，且預(yù)后有顯著地改善，因此，本文通過冠狀動脈支架植入術(shù)來提高冠心病的療效，現(xiàn)做以下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年7月至2014年4月本院收治的冠心病患者93例，年齡37～89歲，平均年齡為53歲，男患者71例，女性22例，所有患者都按照WHO提供的的冠心病診斷規(guī)則進行診斷，同時也做過冠狀動脈的造影檢查，診斷為冠心病。其中有陳舊性心肌梗死18例，不穩(wěn)定型心絞痛38例，穩(wěn)定型心絞痛26例，急性心肌梗死11例；合并高血壓23例，糖尿病13例，高血脂25例，肥胖18例，有冠心病家族史11例，有吸煙史21例，同時排除掉伴隨其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者。

1.2 方法：不穩(wěn)定型心絞痛患者需要在術(shù)前3～5 d開始每天服用阿司匹林200 mg和氯吡格列75 mg，根據(jù)患者實際情況給予其他抗心絞痛藥物。若是急性心肌梗死患者在術(shù)前當(dāng)天服用阿司匹林300 mg和氯吡格列300 mg，回到病房后服用劑量改為阿司匹林200 mg和氯吡格列75 mg。

所有支架都需要經(jīng)過橈動脈或是股動脈導(dǎo)入，在局部穿刺成功后要放入鞘管，將左冠狀動脈造影管插入后，用其鉤住左冠狀動脈口，通過注入對比劑，進行多體位投照；左側(cè)完成后，同理用右冠狀動脈造影管鉤住右冠狀動脈口，注對比劑多體位投照。完成冠狀動脈造影，在插入引導(dǎo)管之前，通過動脈鞘的側(cè)壁加肝素5000～7500 U，之后的每小時都需要追加肝素1000～2000 U［2］。在投影發(fā)現(xiàn)病變后，需要植入支架的患者，就要沿著導(dǎo)管位置放入微導(dǎo)絲，途徑病變處，根據(jù)不同血管的直徑順著微導(dǎo)絲置入適當(dāng)大?。?～10 atm）的球囊來達到預(yù)擴張的作用，擴張有效果后撤走球囊，改用球囊支架，以1.1∶1的比例選用適宜的支架，順著微導(dǎo)絲支架可到達病變處，通過12～14 atm范圍的高壓置入支架，最后再通過造影觀察支架是否成功置入。術(shù)后根據(jù)患者病變和植入支架的情況，可以連續(xù)3 d，每天2次皮下注射5000 U的低分子鈣素，并且阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d長期服用，其次可根據(jù)個體不同選擇性服用他汀類或是ACEI類、β受體阻滯劑等藥物。

1.3 指標(biāo)觀察：記錄患者成功植入支架的例數(shù)（成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后殘余的狹窄要＜20%，支架充分擴展，3級以上TIM血流，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性心肌梗死等），計算成功率，觀察患者的臨床指標(biāo)，并記錄患者的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

93例患者中手術(shù)中單支病變發(fā)的患者有21例，2支病變的有42例，3支病變的有30例，93例患者中經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈支架植入術(shù)成功91例，失敗2例，總成功率為97.85%，植入支架成功的患者，心絞痛緩解率為100%，手術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

有些患者有冠狀動脈粥樣硬化的癥狀，并且身體狀況不好造成心臟供氧和需氧的不平衡，更嚴(yán)重的情況下就會使心肌缺血缺氧，給冠心病的產(chǎn)生提供了不良基礎(chǔ)。沒有其他特別臨床癥狀的動脈粥樣硬化也許在某些患者身上一直存在，只不過沒有變大的跡象，但是只要發(fā)生惡化病變，癥狀日趨嚴(yán)重，就有可能發(fā)生一系列由急性心肌缺血引發(fā)的綜合征，這是ACS發(fā)生的病理基礎(chǔ)。對于“三高”患者來說動脈粥樣硬化惡化發(fā)生的會更快，也就是說存在這類誘發(fā)病變的因素是非常危險的，所以說防控這類危險因素是對潛在冠心病患者預(yù)防惡化的必要舉措。在很多情況下，冠張動脈的痙攣同時又暗存粥樣硬化就能夠誘發(fā)冠心病，然而產(chǎn)生這種痙攣的原因主要有：神經(jīng)因素：當(dāng)冠動脈的α腎上腺素能受體過度興奮時，如在心理的應(yīng)激狀態(tài)或是受到寒冷刺激時就可以誘發(fā)冠狀動脈痙攣；其次，迷走神經(jīng)在興奮時毒蕈堿受體的激動，也可導(dǎo)致冠脈的痙攣。體液因素：前列腺素、血栓素A2在體內(nèi)的含量對冠狀動脈舒張、收縮有直接影響，PGI2可以顯著擴血管，而TXA2又能夠強烈地收縮血管，PGI2含量下降或是TXA2含量的升高，都會導(dǎo)致冠狀動脈的痙攣；血小板在集聚的同時會釋放二磷酸腺苷、5-羥色胺等，加劇了冠脈的收縮甚至是痙攣；血清中鈣離子的含量升高、同時氫離子含量降低，會促進更多的鈣離子進入細胞內(nèi)，提高冠狀動脈痙攣的發(fā)生率；呼吸過度、過多的靜脈滴注堿性藥物有可能發(fā)生體內(nèi)的堿中毒，這也會促發(fā)冠狀動脈的痙攣；體內(nèi)鎂離子含量過低同樣會會導(dǎo)致冠狀動脈的收縮。已經(jīng)有病變現(xiàn)象的血管在面對以上各種縮血管反應(yīng)時就會更加劇烈的使血管收縮［3］。在最近的臨床研究中發(fā)現(xiàn)到，乙酰膽堿具有能夠讓內(nèi)皮功能正常的冠狀動脈自主懈弛的作用，這樣就會降低發(fā)生粥樣硬化病變的血管收縮的可能性。

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，即PTCA，寬泛的說PTCA可以包含一切冠心病相關(guān)的介入治療，但就現(xiàn)在臨床上通常是指這些介入手段的地基球囊擴張技術(shù)，在冠狀動脈處放入一個或多個球囊支架可以拓寬冠狀動脈，使其不再狹窄，除此之外還要一直服用抗血小板的藥物。當(dāng)今，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)主要用于心絞痛或有自發(fā)的或誘發(fā)的心肌缺血證據(jù)而藥物治療不能控制的患者，以及用于急性心肌梗死的介入性治療。而經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)最初由于當(dāng)時器械和技術(shù)水平的限制，只用于治療近端、中心型、非鈣化、孤立性以及較短的冠狀動脈狹窄，其成功率較低約70%。但是隨著技術(shù)的提高，設(shè)備的不斷改進，以及操作者經(jīng)驗的積累，其手術(shù)的適應(yīng)證已擴大到對復(fù)雜病變、多支病變、完全閉塞性病變、旁路血管病變、急性心肌梗死和溶栓后殘余病變等進行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)，其成功率上升至90%以上。通常情況下，選擇適應(yīng)證時應(yīng)根據(jù)患者年齡、冠脈病變特點、左心功能以及合并癥等全面考慮，同時還應(yīng)考慮醫(yī)院的技術(shù)條件，充分考慮到成功的可能性與危險性，權(quán)衡利弊得失，以患者的安全為主，最后做出科學(xué)的選擇［4］。PTCA主要適用于：穩(wěn)定型心絞痛、左心功能好、單支冠狀動脈近端孤立性局限性、非鈣化性、同心性、不累及重要分支的病變者；由于球囊導(dǎo)管和導(dǎo)絲的改進以及操作技術(shù)的提高，可考慮作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)的適應(yīng)證。如：①多支或單支多發(fā)冠狀動脈病變；②近期內(nèi)完全閉塞的病變；③不穩(wěn)定性心絞痛；④急性心肌梗死早期（6 h內(nèi)）；⑤冠狀動脈旁路手術(shù)后吻合口或旁路血管狹窄；⑥經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)術(shù)后再狹窄者。冠心病患者通過導(dǎo)管冠狀動脈支架植入術(shù)進行治療，效果較為顯著，患者的生活質(zhì)量得以提升，而且不良反應(yīng)少，安全性高，得到了臨床的認可，值得推廣。

參考文獻

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中圖分類號：R541.4

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）16-0146-02