鄭保良 孫國慶（焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院泌尿外科，河南 焦作 454000）

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后腹腔鏡下保留腎單位術(shù)治療腎癌18例臨床分析

鄭保良 孫國慶
（焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院泌尿外科，河南 焦作 454000）

【摘要】目的 探討后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的手術(shù)方法、療效及安全性。方法 采用后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)治療腎癌18例。結(jié)果 18例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)。手術(shù)時(shí)間75～180 min，平均（105±25.5）min，術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間18～35 min，平均（23±4.5）min，術(shù)中出血量80～550 mL，平均（120±20.5）mL。術(shù)后住院6～18 d，平均（9±2）d，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后病理提示：腎透明細(xì)胞癌15例，腎顆粒細(xì)胞癌2例，嗜酸性細(xì)胞癌1例。術(shù)后隨訪2～34個(gè)月，平均（19.8±5.1）個(gè)月，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者。術(shù)后復(fù)查腎功能均在正常范圍。結(jié)論 腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎癌是可行和安全的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高腹腔鏡下操作技巧。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)；腎癌；療效

腎癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的2%～3%，占腎腫瘤的17%～78%［1］。隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展及人們健康意識(shí)的提高，許多無“血尿、疼痛”等臨床癥狀易被忽視的早期腎癌檢出率明顯增加。腎癌目前仍以手術(shù)治療為主，根治性腎切除術(shù)過去一直是腎癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但根治性腎切除術(shù)后可逐漸發(fā)展為慢性腎功能衰竭及嚴(yán)重心血管事件［2］。臨床研究證實(shí)，保留腎單位手術(shù)可達(dá)到根治性腎切除術(shù)的腫瘤控制效果，且可降低術(shù)后慢性腎功能不全的發(fā)生率，進(jìn)而可能改善患者總生存率［3］。近年來隨著腹腔鏡器械、材料的發(fā)展和操作者操作技巧的不斷提高，保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證逐漸拓寬。我院2012年6月至2015年5月采用后腹腔鏡下保留腎單位術(shù)治療腎癌18例，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組患者18例，男13例，女5例，年齡32～70歲，平均（48.7±2.1）歲。18例患者均為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)超聲、CT或MRI等明確診斷。其中左側(cè)10例，右側(cè)8例，位于腎上極6例，腎下極8例，3例位于腎臟中部，1例靠近腎盂部位，腫瘤直徑1.5～3.5 cm，平均（2.2±0.8）cm，臨床分期均為T1N0M0。

1.2 方法：經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)，使用Olympus腹腔鏡。術(shù)前禁食水，予輕瀉劑排便。患者取健側(cè)臥位，腰橋抬高，采用氣管插管全麻。常規(guī)消毒鋪巾，于十二肋下與腋后線交點(diǎn)處作以長約1～2 cm的縱行小切口，用血管鉗鈍性分開皮下組織、肌層及腰背筋膜，食指探入腹膜后間隙，推開腹膜，置入自制氣囊，注入空氣600～800 mL，擴(kuò)張腹膜后間隙，5 min后放出氣體退出氣囊。從該切口置入10 mm Trocar，充入CO2氣體建立氣腹，放入窺器。手指引導(dǎo)下分別在腋前線肋弓、腋中線髂脊上2 cm處作皮膚小切口，放入操作器械。游離腎動(dòng)脈、腎靜脈、腎脂肪囊，上動(dòng)脈夾臨時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，沿腎腫瘤邊緣0.5～1.0 cm完整切除腫瘤，在腎臟創(chuàng)面填壓止血紗布，以2-0可吸收線縫合創(chuàng)面。恢復(fù)腎臟供血，觀察創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，若無活動(dòng)性出血在腎周放置引流管，將切除的腫瘤標(biāo)本裝入自制的標(biāo)本袋中取出，退出操作器械，縫合切口。術(shù)后切除的腫瘤常規(guī)送病理檢查，患者術(shù)后絕對臥床4～5 d。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況：18例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)。手術(shù)時(shí)間75～180 min，平均（105±25.5）min，術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間18～35 min，平均（23±4.5）min，術(shù)中出血量80～550 mL，平均（120± 20.5）mL，1例輸血400 mL。術(shù)后住院6～18 d，平均（9±2）d，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 術(shù)后病理：術(shù)后病理檢查提示：腎透明細(xì)胞癌15例，腎顆粒細(xì)胞癌2例，嗜酸性細(xì)胞癌1例。

2.3 術(shù)后隨訪：18例患者術(shù)后均定期復(fù)查，隨訪2～34個(gè)月，平均（19.8 ±5.1）個(gè)月，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者。術(shù)后復(fù)查腎功能均在正常范圍。

3 討 論

自1994年Gill首次實(shí)施后腹腔鏡腎部分切除以來，隨著腹腔鏡器械、材料的改進(jìn)及手術(shù)者操作技巧的逐漸提高，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)已成為治療早期局限性小腎癌的重要術(shù)式。腹腔鏡保留腎單位手術(shù)既切除了腎臟腫瘤，又保留了大部分健康的腎組織，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］。該手術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種入路，各有優(yōu)缺點(diǎn)。國內(nèi)多采用腹膜后徑路［5］。但腹膜后路徑操作空間小，解剖標(biāo)志不清，對手術(shù)者的技術(shù)要求更高。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇：腫瘤的大小及位置是影響手術(shù)過程是否順利及術(shù)后是否復(fù)發(fā)的重要因素。以前，多數(shù)學(xué)者主張，局限性腎癌直徑應(yīng)≤4 cm［6］。但隨著腹腔鏡器械的發(fā)展和手術(shù)者操作技巧的提高，對直徑4～7 cm的腎癌也可行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)。但大部分學(xué)者認(rèn)為，除非孤立腎或明確對側(cè)腎臟功能失代償，否則對于腎癌患者應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證［7］。同時(shí)腫瘤的位置不同手術(shù)難度也不同，內(nèi)生性、腎門部腫瘤較外生性、外周型手術(shù)難度明顯大，手術(shù)者需謹(jǐn)慎對待。

3.2 腫瘤的切除范圍：惡性腫瘤的切除范圍一直是保留腎單位手術(shù)爭議的焦點(diǎn)。切除組織過多，減少了有效腎單位，并增加手術(shù)創(chuàng)傷和操作難度，出血和漏尿發(fā)生率增高；切除組織過少又易切緣殘留腫瘤組織，引起腫瘤破裂和復(fù)發(fā)［8］。本文采取距腫瘤邊緣外0.5～1.0 cm處完整切除腫瘤，術(shù)后隨訪2～34個(gè)月，平均（19.8±5.1）個(gè)月，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者。因此，對于保留腎單位手術(shù)的早期腎癌，切緣距腫瘤包膜0.5 cm以上是可行的，亦是安全的。

3.3 控制出血技術(shù)及創(chuàng)面止血措施：相對于開放性手術(shù)，后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)術(shù)中更需要清晰、無血的操作環(huán)境，若出血較多，嚴(yán)重影響手術(shù)視野，甚至導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)或手術(shù)失敗。目前臨床上多采用腎動(dòng)脈阻斷，但患側(cè)腎臟熱缺血和再灌注損傷又是臨床醫(yī)師必須關(guān)注的問題。研究發(fā)現(xiàn)，腎臟可耐受最長30 min的熱缺血，若想延長缺血時(shí)間，可適當(dāng)降低腎臟溫度［9］?？刹捎媚I周填塞冰屑、輸尿管逆行或經(jīng)皮腎動(dòng)脈穿刺灌注冰生理鹽水等方法降低腎臟溫度［10］。創(chuàng)面的止血也至關(guān)重要，目前腔鏡下的止血方法主要有電凝鉤、雙極電凝、超聲刀、止血紗布填塞，但縫合止血仍然是處理腎臟創(chuàng)面出血最有效、最可靠的方法，可采用連續(xù)縫合、“8”字縫合、Hem-o-lok縫合、替代打結(jié)等。

3.4 并發(fā)癥的處理：后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的并發(fā)癥包括皮下氣腫、高碳酸血癥等與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥及出血、尿漏等泌尿系相關(guān)并發(fā)癥。其處理主要是預(yù)防，氣腹相關(guān)并發(fā)癥可通過控制氣腹壓力及手術(shù)止時(shí)間預(yù)防。本文按上述方法縫合、止血，未發(fā)生1例術(shù)中出血多而中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)或術(shù)后大出血患者。對術(shù)前預(yù)估可能發(fā)生集合系統(tǒng)損傷的患者，可預(yù)先留置輸尿管導(dǎo)管，并通過術(shù)中注射美蘭觀察是否有漏尿。若出現(xiàn)漏尿，可根據(jù)情況逆行放置雙J管。本文18例患者未發(fā)生以上并發(fā)癥。

總之，腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎癌是可行和安全的，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高腹腔鏡下操作技巧。

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中圖分類號(hào)：R737.11

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0151-02