舒 陽(yáng)李晶晶（ 武漢市武昌醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢 430000； 武漢市普愛(ài)醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430000）

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肥厚型梗阻性心肌病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

舒 陽(yáng)1李晶晶2
（1 武漢市武昌醫(yī)院藥劑科，湖北 武漢 430000；2 武漢市普愛(ài)醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢 430000）

【摘要】目的 探討臨床藥師在肥厚型心肌病臨床治療過(guò)程中的作用。方法 通過(guò)協(xié)助醫(yī)師為1例肥厚型心肌病患者制定有效的治療方案，關(guān)注患者用藥期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施及健康教育計(jì)劃。結(jié)果 臨床藥師為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高藥物治療效果，對(duì)疾病的治療發(fā)揮了重要作用。結(jié)論 臨床藥師參與臨床藥物治療，可以提供合理、有效的用藥建議。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；心肌病；心功能不全

肥厚型心肌病是以不能解釋的左心室肥大為特征、具有常染色體顯性遺傳特性的心肌疾病，梗阻性肥厚型心肌病患者左室流出道存在梗阻，故癥狀明顯，且易出現(xiàn)惡性心律失?；蛐呐K猝死等嚴(yán)重心血管事件，目前以藥物治療、室間隔心肌酒精消融術(shù)、外科手術(shù)為主要治療措施［1］。當(dāng)患者不能接受手術(shù)治療時(shí)，藥物治療就成為改善患者生活質(zhì)量以及延長(zhǎng)患者生命周期的重要手段。為保證該類(lèi)患者合理用藥，筆者結(jié)合一例肥厚型心肌病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行探討。

1 病例概況

患者男性，58歲，體質(zhì)量70 kg，體質(zhì)量指數(shù)25.26 kg/m2。因“胸悶喘氣伴咳嗽1周”入院?；颊?年前因活動(dòng)后胸悶到外院就診，冠脈造影檢查排除冠心病，診斷為肥厚型梗阻性心肌病。因左室流出道壓差未達(dá)到室間隔消融術(shù)指征，故長(zhǎng)期口服藥物治療。于2013年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，在外院診斷為肥厚型梗阻性心肌?。ㄐ墓δ堍蠹?jí)）。近1周于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶不適，每次持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，休息后可緩解，稍有頭暈。伴咳嗽、喘氣加重，無(wú)發(fā)熱、流涕、咳嗽、大汗等不適，為進(jìn)一步治療入我院。既往有高血壓病史10余年，收縮壓最高超過(guò)180 mm Hg，近期服用美托洛爾緩釋片47.5 mg，1次/天，貝那普利片10 mg，1次/天治療，自訴血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)外傷，手術(shù)病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。有吸煙史30年，20支/天，目前未戒。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏68 次/分，呼吸20次/分，血壓164/90 mm Hg，神清，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，伸舌居中，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，頸靜脈充盈。心律：68次/分，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未捫及，無(wú)壓痛、反跳痛，雙下肢輕度水腫，四肢肌力可，病理征陰性。入院后輔檢：超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低，升主動(dòng)脈3.1 cm，左房4.9 cm，左室4.2 cm，右房2.2 cm，右室1.8 cm，室間隔2.4 cm，右房2.2 cm，右室1.8 cm，左室射血分?jǐn)?shù)58%；24 h Holter示：竇性心率，偶發(fā)房性早搏，心率變異性降低；胸部正位片：心臟影像增大；血、尿、糞常規(guī)：正常；甲狀腺功能：正常；TNI 0.030 ng/mL；肌酸激酶100 U/L，肌酸激酶MB同工酶20 U/L，乳酸脫氫酶180 U/L；甲狀腺功能：正常；電解質(zhì)、腎功能：鉀4.4 mmol/L，鈉137 mmol/L，尿素氮8.22 mmol/L，肌酐81.1 μmol/L，葡萄糖9.19 mmol/L，尿酸443.9 μmol/L；B型鈉尿肽前體507 pg/mL。入院診斷：①肥厚型梗阻性心肌?。ㄐ墓δ堍蠹?jí)）；②高血壓病3級(jí)（極高危組）。

2 主要治療經(jīng)過(guò)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 主要治療經(jīng)過(guò)：入院后給予美托洛爾緩釋片47.5 mg，口服，1次/天；貝那普利片10 mg，口服，1次/天；呋塞米片20 mg，口服，1次/天；螺內(nèi)酯片20 mg，口服，1次/天；曲美他嗪片20mg，口服，3次 /天治療。第2日血壓154/86 mm Hg，心率66次/分，加用地爾硫桌緩釋膠囊90 mg，口服，1次/天。第3日患者訴夜間咳嗽、咳痰、喘氣癥狀加重，血壓150/84 mm Hg，心率71次/分，呋塞米加量至40 mg，口服，1次/天，同時(shí)停用貝那普利片，改為纈沙坦氨氯地平片85 mg，口服，1次/天。第8日患者心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛不適，加用尼可地爾片5 mg，口服，1次/天，臨床藥師建議停用尼可地爾片，尼可地爾有硝酸酯類(lèi)作用，舒張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，使左室充盈進(jìn)一步下降，左室泵血減少，不適用于梗阻性患者［2］，建議將呋塞米劑量降低為20 mg，口服，1次/天，第9天患者胸悶、胸痛不適好轉(zhuǎn)，血壓140/80，心率64次/分，第10日患者未訴特殊不適，血壓138/76 mm Hg，心率62次/分，第11日出院。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)：降壓藥物的選擇：患者肥厚型梗阻性心肌病并已出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)，高血壓可以加重心室重構(gòu)，不利于心力衰竭癥狀控制，故血壓應(yīng)控制在140/90 mm Hg以下。肥厚型梗阻性心肌病患者降壓藥物選擇范圍局限，減少心臟容量負(fù)荷的ACEI、ARB、利尿劑、二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑可加重左室流出道梗阻，不適用于該類(lèi)患者，但是一旦發(fā)生心力衰竭利尿劑和ACEI類(lèi)藥物仍應(yīng)使用。指南推薦β受體阻斷藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑較為適用［2］。β受體阻斷藥為治療肥厚型心肌病的一線藥物，肥厚型心肌病患者的心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性較高，β受體阻斷藥可以阻斷兒茶酚胺的作用，降低心肌收縮力，并可通過(guò)減慢心率，延長(zhǎng)心室舒張充盈期，增加舒張期充盈量，減輕左室流出道梗阻；同時(shí)，可以通過(guò)負(fù)性肌力作用減少心肌耗氧量，有效緩解患者的呼吸困難和心絞痛，改善運(yùn)動(dòng)耐量。β受體阻斷藥還能減少惡心、心律失常發(fā)生，預(yù)防猝死，故指南推薦β受體阻斷藥可加量至最大耐受劑量。非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑也具有負(fù)性變時(shí)和減弱心肌收縮力度作用，可改善心室舒張功能，對(duì)減輕左室流出道梗阻有效。但是β受體阻斷藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑都是負(fù)性肌力藥物，用于心力衰竭患者都有加重心力衰竭癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，故存在治療矛盾，需謹(jǐn)慎滴定藥物劑量［3］，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，取得降壓和控制心力衰竭的平衡。該患者聯(lián)用β受體阻斷藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑后，訴夜間咳嗽、咳痰、喘氣癥狀加重。心率71次/分，呼吸21次/分，血壓150/78 mm Hg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音?？紤]患者存心功能不全加重，臨床藥師建議，加大利尿劑劑量，減少血容量，減輕心臟前負(fù)荷，改善肺淤血。但由于梗阻性患者多存在舒張功能不全，需要相對(duì)較高的充盈壓力才能達(dá)到心室充盈，使用利尿劑后，心臟前負(fù)荷減輕，回心血量減少，可能會(huì)加重梗阻癥狀及電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致心律失常，故使用利尿劑需謹(jǐn)慎。該患者使用呋塞米40 mg，1次/天，口服。在利尿的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。呋塞米可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常，聯(lián)用保鉀利尿藥螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的丟失。此時(shí)需監(jiān)測(cè)患者的出入量，密切觀察患者水電解質(zhì)情況。

胸悶、胸痛癥狀的治療：約1/3肥厚型梗阻性心肌病患者有勞力性胸痛，但冠狀動(dòng)脈造影正常，胸痛可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間或間發(fā)，或進(jìn)食過(guò)程引起。胸痛與以下因素相關(guān)：心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂、結(jié)締組織增加，供血、供氧不足，舒張儲(chǔ)備受限，心肌內(nèi)血管肌橋壓迫冠狀動(dòng)脈，小血管病變。這類(lèi)患者的胸痛癥狀禁用硝酸酯類(lèi)藥物治療，在該患者入院第8天醫(yī)師加用尼可地爾片時(shí)，臨床藥師及時(shí)提醒，醫(yī)師采納臨床藥師建議。尼可地爾有硝酸酯類(lèi)作用，舒張容量血管，降低心臟前負(fù)荷，使左室充盈進(jìn)一步下降，左室泵血減少，可能引起胸痛加重，甚至發(fā)生暈厥。該患者心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)后胸痛癥狀反而更加明顯，不排除是藥物治療后容量負(fù)荷下降引起的左室流出道梗阻加重。臨床藥師建議將利尿劑減量，以期達(dá)到治療心力衰竭和緩解胸痛的治療平衡。

3 討 論

對(duì)于肥厚型心肌病患者應(yīng)區(qū)分梗阻型和非梗阻型，二者預(yù)后不同，在治療藥物選擇上有較大區(qū)別。針對(duì)梗阻性肥厚型心肌病，應(yīng)避免使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，包括硝酸鹽類(lèi)藥物和磷酸二酯酶抑制劑，靜息或刺激后出現(xiàn)癥狀的患者，可選用β受體阻滯劑進(jìn)行治療，如患者無(wú)法耐受β受體阻滯劑或伴有禁忌證，推薦滴注維帕米以改善癥狀，如對(duì)β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或伴有禁忌證，應(yīng)考慮滴注地爾硫卓以改善癥狀；對(duì)于合并心力衰竭癥狀的患者，可考慮謹(jǐn)慎采用低劑量髓袢利尿劑或者噻嗪類(lèi)利尿劑改善勞力性呼吸困難［4］。

臨床藥師是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之一，在醫(yī)療過(guò)程中可以發(fā)揮重要的作用［5］。該患者治療過(guò)程中的不同時(shí)期出現(xiàn)了不同的治療矛盾，比如使用β受體阻滯劑等負(fù)性肌力藥物與心力衰竭癥狀加重的矛盾、使用利尿劑等藥物與左室流出道梗阻加重的矛盾。臨床上治療矛盾時(shí)常存在，臨床藥師加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，經(jīng)過(guò)細(xì)微的藥物劑量滴定，幫助醫(yī)師達(dá)到治療矛盾的平衡。

參考文獻(xiàn)

［1］ 孟璟.高危肥厚型心肌病患者的治療策略［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2014，35（1）：44-47.

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［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［4］ Elliott PM，Anastasakis A，Borqer MA，et al.2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy：Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology［J］.Eur Heart J，2014，35（39）：2733-2779.

［5］ 吳永佩，顏青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討［J］.中國(guó)藥房，2008，19（20）：1588-1590.

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0207-02