楊永娟（云南省大理州彌渡縣人民醫(yī)院 感染科，云南 大理 675600）

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艾滋病、丙型肝炎混合感染的抗病毒治療

楊永娟
（云南省大理州彌渡縣人民醫(yī)院 感染科，云南 大理 675600）

【摘要】HIV感染和HCV感染有著相似的傳播途徑：血液傳播、性傳播和母嬰垂直傳播，因此HIV和HCV合并感染也很常見。全球3300萬HIV感染者合并丙型肝炎者占5%～15%。這一比例中在注射毒品人群中可能高達90%。HIV與HCV合并感染會加速丙肝病毒相關的肝纖維化進展，并造成終未期肝病發(fā)生率升高，因此HIV感染合并急性或慢性HCV感染者應行抗病毒治療。

【關鍵詞】艾滋?。槐透窝?；混合感染；抗病毒治療

1 何時開始抗病毒治療

抗HCV療效與治療前CD4細胞計數(shù)有關，CD4細胞計數(shù)高者其長期療效較好。HIV合并HCV患者開始抗HCV治療越早，完全應答率越高，部分是由于病程較短，HCV變異率低，對肝臟損害小，機體的免疫系統(tǒng)反應更佳［2］。2013年WHO抗逆轉錄病毒藥物治療和預防艾滋病病毒感染的指南明確指出：在HIV感染合并丙型肝炎的人群中啟動抗HIV病毒治療應該遵循與普通HIV感染者相同的原則：無論其CD4淋巴細胞計數(shù)結果及WHO臨床分期如何，都應當啟動抗病毒治療［1］。如HIV感染者無臨床癥狀，當CD4細胞計數(shù)＞500個/mm3時，HIV-RNA病毒載量＜2000拷貝/mL，尤其是HCV-RNA為基因2，3型者先行抗HCV治療；當CD4細胞計數(shù)＜200個/mm3時，則抗HCV療效差，一般首選高效抗逆轉錄病毒療法（HAART），僅在重度和進展期肝病時權衡利弊決定是否抗HCV治療，否則在充分抑制HIV復制后等CD4細胞計數(shù)恢復到一定程度再適時開始抗HCV治療。若在抗HCV治療中發(fā)現(xiàn)HIV-RNA載量增加，CD4細胞計數(shù)＜350個/mm3經停用干擾素后無上升時應考慮同時進行HIV治療［3］。

2 抗病毒藥物的選擇

WHO推介的一線抗病毒治療方案為：替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫。可供選擇的替代一線抗病毒治療方案為：齊多夫定+拉米夫定+依非韋倫；齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平；替諾福韋+拉米夫定+奈韋拉平。其中齊多夫定可造成骨髓抑制、肌病、脂肪轉移以及較少見的如肝臟變性的乳酸酸中毒。奈韋拉平則容易造成肝臟損害的不良反應，不能在有中度到重度的肝病患者中使用，不能在治療前CD4細胞計數(shù)＞250個/mm3的女性患者及CD4細胞計數(shù)＞400個/mm3的男性患者中使用［4］。在選擇抗病毒藥物時需要考慮藥物的抗病毒療效、不良反應、藥片數(shù)量、服藥次數(shù)、潛在藥物間相互作用、耐藥檢測結果以及同時存在的其他疾病等，結合患者的個體情況，給予制定個體化的方案。

抗HCV治療的目標是清除HCV，阻止肝纖維化、肝硬化的發(fā)生并防止其發(fā)展為肝癌。確認丙型肝炎急性期很重要，因該期的抗病毒治療應答率較高。有輸血史，應用血液制品史或明確的HCV暴露史，潛伏期平均為7周，乏力、右季肋部疼痛、食欲減退，肝、脾腫大，黃疸等，部分可表現(xiàn)為隱藏性感染；實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV-RNA陽性可確認為急性。慢性丙型肝炎治療前應行HCV-RNA基因分型和血中HCV-RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量，所用藥物為干擾素和利巴韋林，有條件者可用聚乙二醇干擾素α+利巴韋林。2011年兩個直接抗HCV藥物（DAA）telaprevir和boleprovir在美國和歐洲被批準上市標志著直接抗病毒藥物進入臨床。除了這兩個蛋白酶抑制劑，新型的抗HCV藥物還包括非結構基因5B聚合酶的核苷酸類似物HCVNS5A抑制劑等，這些針對HCV不同靶點的藥物使HCV治療快速進入無干擾素時代。在以干擾素為基礎的新型直接抗病毒藥物中，最具有代表性的是聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合利巴韋林加SoF［5］。2013年歐洲肝病年會上報道的無干擾素方案為：①采用ABT-450/r，聯(lián)合ABT-267和ABT-333提高基因1型初治和既往無效應答患者的療效和安全性；②Sofosbuvir加利巴韋林聯(lián)合ledipasvir；③SOF聯(lián)合利巴韋林［5-9］。

3 丙肝藥物治療與HAART藥物間的相互作用

由于丙肝藥物與HAART藥物之間存在潛在的藥物相互作用及毒性升高風險［3］。如一些患者治療過程中會出現(xiàn)CD4淋巴細胞計數(shù)下降，若出現(xiàn)明顯下降即使停止干擾素治療亦有可能不可逆轉。利巴韋林和齊多夫定均可導致貧血，利巴韋林不良反應與藥物劑量和血藥濃度呈正相關，有癥狀者用重組促紅細胞生長素，盡量不要減少利巴韋林劑量，否則會降低丙肝抗病毒治療應答率，因此需要對同時接受HAART治療和抗HCV治療的HIV與HCV合并感染者進行密切監(jiān)測。在HIV感染的輔助療法（與HAART相結合）和替代療法（獨立應用）方面的研究引起人們廣泛關注。中藥方劑的研制將引導抗病毒治療進入另一個新的時代。

參考文獻

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中圖分類號：R512.91；R512.6+3

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）16-0294-01