王 堯（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院 普外三科，遼寧 盤錦 124000）

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甲狀腺疾病再次手術(shù)治療的臨床分析

王 堯
（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院 普外三科，遼寧 盤錦 124000）

【摘要】本文通過作者臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)歸納甲狀腺再次手術(shù)的原因、再次手術(shù)的注意事項(xiàng)及如何避免發(fā)生類似情況。希望能夠?qū)μ岣呒谞钕偌膊〉脑\療水平，減少再次手術(shù)，增加再次手術(shù)的安全性，降低再次手術(shù)并發(fā)癥等方面有一定益處。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺；再次手術(shù)；療效

目前甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率估計(jì)成人中約4%［1］，隨著甲狀腺手術(shù)的普及開展，各種甲狀腺疾病術(shù)后復(fù)發(fā)率逐年增多，高達(dá)0.4%～10.0%。甲狀腺再次手術(shù)率也較高［2］。再次手術(shù)時(shí)因甲狀腺周圍解剖結(jié)構(gòu)紊亂、局部粘連、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度增大，并發(fā)癥增加。

1 再手術(shù)的原因

1.1 手術(shù)時(shí)對(duì)甲狀腺病變范圍估計(jì)不足切除范圍不夠或腺體深部及背部的結(jié)節(jié)遺漏或選擇手術(shù)方式不當(dāng)，使殘留的結(jié)節(jié)繼續(xù)增生，極易造成術(shù)后復(fù)發(fā)。有的術(shù)者僅僅根據(jù)術(shù)前甲狀腺彩超結(jié)果來尋找病灶，造成彩超中未能報(bào)告出的病灶遺留。有的術(shù)者考慮病灶較小難以尋找或病灶距離喉返神經(jīng)較近，擔(dān)心損傷神經(jīng)而遺留病灶，最終復(fù)發(fā)。

1.2 由于術(shù)者對(duì)病變性質(zhì)的判斷及手術(shù)治療方案的選擇不夠規(guī)范，某些甲狀腺疾病本身具有特殊性，致使術(shù)后病灶殘留、復(fù)發(fā)。如一些術(shù)者，術(shù)前術(shù)中對(duì)患者病灶主觀性認(rèn)為良性可能性很大，于是切除病灶后并未常規(guī)等待術(shù)中冰凍病理結(jié)果，立即縫合并結(jié)束手術(shù)，病理結(jié)果回報(bào)為惡性時(shí)為時(shí)已晚，需二次手術(shù)。此外一些術(shù)者對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)較粗糙，概括性認(rèn)為甲狀腺癌惡性度相對(duì)較低，手術(shù)范圍可以縮小，造成病灶殘留、復(fù)發(fā)。

1.3 術(shù)中冰凍病理結(jié)果與術(shù)后大病理結(jié)果不一致。目前對(duì)于分化型甲狀腺癌的診斷仍較為困難，尤其是濾泡性腺癌和部分微小乳頭狀癌，其細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致術(shù)前針吸活檢及術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片比較有時(shí)存在誤差。此外一些醫(yī)院不具備開展術(shù)中冰凍病理的條件，采取局部切除手段直至術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)為甲狀腺癌。

2 再手術(shù)方法

2.1 切口選擇：再次手術(shù)時(shí)盡量選擇原切口以盡可能保持美觀效果，根據(jù)手術(shù)中的需求可適當(dāng)向兩側(cè)延長(zhǎng)。如患者為瘢痕體質(zhì)，筆者認(rèn)為可以切除瘢痕組織，利于術(shù)后愈合，避免產(chǎn)生更多瘢痕。

2.2 再次手術(shù)顯露甲狀腺組織為手術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。筆者經(jīng)歷過最多為第6次手術(shù)，感覺其中大部分分離難度比想象中容易，可能因?yàn)橐郧笆中g(shù)相對(duì)保守，分離的范圍不夠深廣。少數(shù)分離困難，筆者認(rèn)為只要熟悉解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)仔細(xì)耐心游離，可以收到較好結(jié)果。辨認(rèn)分清每一層組織結(jié)構(gòu)以免產(chǎn)生副損傷。輕易不要切除剪段尚未辨認(rèn)清晰的組織，其中可能包裹重要神經(jīng)器官。再次手術(shù)時(shí)建議一定要明確找到并分離喉返神經(jīng)，以保證安全，喉返神經(jīng)的暴露并不一定意味著即是損傷。再次手術(shù)時(shí)除了腺體和周圍粘連外，由于腺體上面沒有真假包膜之分，解剖層次不明顯，一些患者局部新生毛細(xì)血管和側(cè)支循環(huán)十分豐富，可能引起廣泛性的滲血，因此分離組織滲血較多時(shí)可以從初次手術(shù)未涉及的部位或相對(duì)正常的解剖層次進(jìn)行［3］。其顯露方法包括：外入路、上入路、甲狀腺下極入路及甲狀腺內(nèi)側(cè)入路。術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況采取一種或多種方法結(jié)合，采取這種聯(lián)合式的方式，能夠顯著減低并發(fā)癥概率［4］。一些患者甲狀腺組織已經(jīng)不在原位，被瘢痕組織牽拉至較遠(yuǎn)位置，行核素掃描確定甲狀腺位置，或術(shù)中超聲確定。移位至下極或胸鎖乳突肌后方者相對(duì)較多。

3 再手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防

3.1 喉返神經(jīng)損傷預(yù)防：喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷損傷可出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀，兩側(cè)損傷則因聲帶不能外展引起呼吸困難，甚至窒息死亡。手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率報(bào)道各有差異。甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷率較高，損傷主要是再次手術(shù)時(shí)正常的解剖層次被打亂，增生的纖維結(jié)締組織與喉返神經(jīng)不易鑒別，容易誤傷，造成比較明顯的并發(fā)癥［5］。深部的復(fù)發(fā)腫塊使喉返神經(jīng)的位置外移，離開氣管食管溝，有時(shí)慢性粘連逐漸牽拉喉返神經(jīng)，使之位置變化，導(dǎo)致術(shù)中不易分辨而損傷。故不要輕易離斷被膜外的纖維結(jié)締組織，以免誤認(rèn)喉返神經(jīng)為纖維結(jié)締組織而損傷。若再發(fā)的腫瘤位于甲狀腺的后方，此時(shí)的喉返神經(jīng)已緊貼于腫瘤的后面，極易損傷喉返神經(jīng)。針對(duì)上述情況，為了避免損傷喉返神經(jīng)，筆者認(rèn)為應(yīng)仔細(xì)分離，辨認(rèn)分清每一層組織結(jié)構(gòu)，輕易不要切除剪段尚未辨認(rèn)清晰的組織，恰當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)入路以便正確辨認(rèn)解剖層次，充分暴露術(shù)野，仔細(xì)解剖，先淺后深，先易后難。

3.2 甲狀旁腺損傷的預(yù)防：甲狀腺術(shù)后低鈣抽搐是常見的并發(fā)癥之一，概率與喉返神經(jīng)損傷比較接近［6］。低鈣表現(xiàn)為暫時(shí)性低鈣和永久性低鈣。因?yàn)榧谞钕傥恢冒l(fā)生變化，可以帶動(dòng)甲狀旁腺移位，加之瘢痕牽拉，有時(shí)甲狀旁腺難以辨認(rèn)尋找，同時(shí)甲狀旁腺本身位置變異較大。因此遇到黃色或棕色結(jié)節(jié)狀組織應(yīng)考慮甲狀旁腺可能。術(shù)前核素掃描，或術(shù)中超聲有定位價(jià)值。

3.3 喉上神經(jīng)損傷的預(yù)防：筆者認(rèn)為再手術(shù)喉上神經(jīng)損傷的預(yù)防與初次手術(shù)基本相同。喉上神經(jīng)外支損傷，術(shù)后患者出現(xiàn)環(huán)甲肌癱瘓，聲調(diào)降低。內(nèi)支損傷，喉部黏膜感覺喪失，進(jìn)食特別是飲水時(shí)出現(xiàn)誤咽、嗆咳等。其損傷原因包括切口小，顯露不充分，解剖變異，甲狀腺上血管大出血時(shí)盲目鉗夾，游離上極過度等。術(shù)后組織粘連，瘢痕牽拉，導(dǎo)致喉上神經(jīng)位置變化。術(shù)中應(yīng)小心仔細(xì)分離出甲狀腺上血管及其Ⅰ、Ⅱ級(jí)分支、屬支。甲狀腺上血管結(jié)扎確實(shí)牢固，盡量靠近甲狀腺一側(cè)操作，動(dòng)作輕柔，避免出現(xiàn)二次傷害［7］。

總之，針對(duì)甲狀腺再手術(shù)的原因，作好甲狀腺首次手術(shù)至關(guān)重要。做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備包括對(duì)患者及病灶的評(píng)估，選擇合適手術(shù)方式，術(shù)中仔細(xì)分離探查，術(shù)中常規(guī)行冰凍切片檢查，盡可能減少或避免再次手術(shù)。再次手術(shù)時(shí)盡量選擇原切口，分清層次結(jié)構(gòu)，仔細(xì)辨認(rèn)尋找到甲狀腺、甲狀旁腺、喉返神經(jīng)，小心處理。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：298.

［2］ Zambudio AR，Rodniguez J，Riquelme J，et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidatomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery ［J］.Ann Surg，2004，240（1）：18-25.

［3］ Aytac B，Karamercan A.Recurrent laryngeal nerve injury and preservation in thyroidectomy［J］. Saudi Med J，2005，26（11）：1746-1749.

［4］ 陳國(guó)富.甲狀腺疾病再次手術(shù)治療的臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（6）：487-489.

［5］ 郭永強(qiáng).甲狀腺疾病再次手術(shù)治療80例臨床分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（5）：545.

［6］ 席成璽，王景鋒，趙霖.預(yù)防喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺再次手術(shù)中的臨床分析［J］.求醫(yī)問藥：學(xué)術(shù)版，2011，9（5）：31.

［7］ 樊志寬，李峰.甲狀腺再次手術(shù)53例臨床分析［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（12）：1819-1820.

中圖分類號(hào)：R653

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）16-0297-02