葛 云

(淄博市第四人民醫(yī)院藥劑科，山東 淄博 255067)

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臨床藥師對(duì)莫西沙星注射液致精神異?；颊叩乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)

葛 云*

(淄博市第四人民醫(yī)院藥劑科，山東 淄博 255067)

目的：探討臨床藥師在1例莫西沙星注射液致精神異?；颊咧委熤械淖饔眉八帉W(xué)監(jiān)護(hù)思路。方法：回顧性分析臨床藥師參與1例老年患者使用莫西沙星治療肺部感染后出現(xiàn)精神異常的治療過(guò)程，結(jié)合相關(guān)資料，從臨床藥師的角度分析莫西沙星產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因、機(jī)制，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整治療方案。結(jié)果：經(jīng)臨床藥師積極用藥干預(yù)及臨床醫(yī)師積極用藥后，患者精神異常癥狀徹底消失，肺部感染得到控制，痊愈出院。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)特殊人群，尤其是老年人的的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)臨床合理用藥。

莫西沙星； 精神癥狀； 臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

莫西沙星是第4代氟喹諾酮類抗菌藥物，具有抗菌譜廣、半衰期長(zhǎng)、體內(nèi)活性和生物利用度高、更少或更晚引起細(xì)菌耐藥等特點(diǎn)，臨床使用廣泛，但其引發(fā)藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)的報(bào)道也逐漸增加。現(xiàn)通過(guò)對(duì)1例莫西沙星致精神異?；颊卟v資料進(jìn)行分析，為臨床開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1 病例資料

某男性患者，76歲，于2015年12月因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5 d”入院治療。患者5 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，同時(shí)有畏寒、發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃。社區(qū)醫(yī)院胸部X線檢查結(jié)果提示“左下肺炎”，抗感染治療(具體不詳)后，癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治來(lái)淄博市第四人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)就診。入院體格檢查：體溫36.0 ℃；脈搏86 次/min，呼吸21 次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)111/61 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)?；颊呱裰厩宄?，感知、思維、情感等精神活動(dòng)無(wú)異常。血常規(guī)檢查結(jié)果:白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.40×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.90%，血紅蛋白129 g/L，血小板計(jì)數(shù)179×109/L。血生化檢查結(jié)果：高敏肌鈣蛋T 5.96 pg/ml，肌紅蛋白25 ng/ml，肌酶激酶同工酶1.61 ng/ml，肌酐46 μmol/L。胸部CT檢查結(jié)果：左下肺炎癥，心包少量積液。患者有腦梗死病史2余年，無(wú)明顯后遺癥，否認(rèn)精神病史，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院診斷：左下肺炎，社區(qū)獲得性肺炎；陳舊性腦梗死。入院后給予莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，靜脈滴注，1日1次(靜脈滴注時(shí)間>90 min，滴注速度<40滴/min)抗感染治療；氨溴索氯化鈉注射液30 mg/100 ml，靜脈滴注，1日1次，止咳化痰；清開靈顆粒 2包，口服，1日3次。入院第3日，患者訴胸悶、煩躁，夜間睡眠差，未作特殊處理。次日(入院第4日)，患者出現(xiàn)精神恍惚，口中喃喃自語(yǔ)，應(yīng)答不切題，偶伴大喊大叫、見誰(shuí)罵誰(shuí)、時(shí)哭時(shí)笑、手舞足蹈，遂給予注射用地西泮5 mg、肌內(nèi)注射。臨床藥師與醫(yī)師討論后，考慮可能為莫西沙星氯化鈉注射液引起的精神異常，遂停用莫西沙星氯化鈉注射液，改用美洛西林舒巴坦3.125 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml,靜脈滴注，每12 h給藥1次，抗感染治療。停用莫西沙星氯化鈉注射液2 d后，患者精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，神志清晰，情緒穩(wěn)定，應(yīng)答切題。10 d后，患者痊愈出院，期間未再出現(xiàn)精神異常癥狀。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 ADR與藥物相關(guān)性分析

臨床藥師查看病例，分析患者當(dāng)日使用藥品情況?；颊哂盟幠康拿鞔_，未見超劑量用藥，不存在明顯藥物相互作用。患者入院時(shí)神志清楚、思維、情感等精神活動(dòng)無(wú)異常，給予莫西沙星氯化鈉注射液、氨溴索氯化鈉注射液、清開靈顆粒治療后第3日，患者訴煩躁，夜間睡眠差，未作特殊處理，次日(入院第4日)，癥狀加重，出現(xiàn)精神恍惚，偶伴大喊大叫、手舞足蹈。神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診后排除腦血管意外和老年精神障礙。藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)，患者所用治療藥物中，莫西沙星氯化鈉注射液致神經(jīng)精神癥狀的ADR比較多見，且臨床表現(xiàn)頗多[1-4]，主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、煩躁、幻覺、譫妄等[5]，建議停用莫西沙星氯化鈉注射液，改用美洛西林舒巴坦抗感染治療。停用莫西沙星氯化鈉注射液2 d后，患者精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，直至出院未再出現(xiàn)精神異常癥狀。按照原衛(wèi)生部ADR/事件評(píng)分法[6]計(jì)分推算，患者出現(xiàn)的精神異常癥狀很可能與靜脈滴注莫西沙星氯化鈉注射液有關(guān)。

2.2 莫西沙星致精神異常的機(jī)制

莫西沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，神經(jīng)毒性反應(yīng)是氟喹諾酮類抗菌藥物的常見ADR。相關(guān)資料報(bào)告，其發(fā)生率為0．9%～11%[7]。其發(fā)生機(jī)制可能為：氟喹諾酮類抗菌藥物分子結(jié)構(gòu)中含有氟原子，具有一定的脂溶性，易通過(guò)血-腦脊液屏障，可抑制γ-氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，另外R7位上氨基吡咯烷或哌嗪基，與GABA的A型受體部分結(jié)構(gòu)相似，競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GABA，抑制GABA的活性，從而使患者產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀[8-9]。莫西沙星莫致神經(jīng)精神癥狀的臨床表現(xiàn)多樣，多發(fā)于患有動(dòng)脈硬化癥及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如癲癇)的老年患者[10-11]，一方面因莫西沙星主要經(jīng)肝膽代謝和清除(可達(dá)51%)，經(jīng)腎和經(jīng)腸清除率分別為20%和25%[12]，而老年人的腎血流量為年輕人的40%～50%，對(duì)藥物的排泄也相應(yīng)減少[13]，若按常規(guī)劑量給藥，易發(fā)生藥物的體內(nèi)蓄積，組織中藥物濃度增加而出現(xiàn)ADR；另一方面老年人腦血管阻力增加，腦血流量減少，腦內(nèi)膽堿受體的數(shù)目也相應(yīng)減少，由于老年人對(duì)中樞抑制藥物的反應(yīng)較敏感，故易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的ADR[14]。文獻(xiàn)報(bào)道莫西沙星導(dǎo)致的精神癥狀多相對(duì)較輕。本例患者精神癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重，可能與老年患者肝、腎功能降低有關(guān)[15]。另外，患者初期出現(xiàn)ADR未引起重視，沒有及時(shí)停用可疑藥物，也是加重精神異常的原因。

2.3 治療方案調(diào)整

患者社區(qū)獲得性肺炎診斷明確，其常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、金黃色葡萄球菌、呼吸道病毒等，治療可選用第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[16]。本調(diào)查中，患者的年齡較大，病程較長(zhǎng)，已使用過(guò)多種抗菌藥物，病原體可能轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘?，如耐藥肺炎鏈球菌等，存在耐藥革蘭陰性桿菌感染高危因素，臨床藥師建議選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的美洛西林舒巴坦鈉方案[17]，并注意監(jiān)測(cè)患者的肝、腎功能。醫(yī)師采取了藥師的建議，改用美洛西林舒巴坦鈉抗感染治療，余治療方案不變。10 d后患者痊愈出院，期間未再發(fā)生ADR。

2.4 用藥宣教

臨床藥師根據(jù)患者情況向患者及家屬詳細(xì)講解ADR相關(guān)知識(shí)，氟喹諾酮類抗菌藥物致精神異常為可逆性，停藥或減量，同時(shí)采取對(duì)癥治療措施，均可有效緩解癥狀，直到異常的精神癥狀消失[18]；鼓勵(lì)患者及家屬消除顧慮、積極配合醫(yī)師治療；提示護(hù)士注意同時(shí)使用氨溴索注射液與美洛西林舒巴坦鈉注射液時(shí)，應(yīng)在2組藥液之間用0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液器管道或間隔給藥，避免2種藥物之間接觸而產(chǎn)生渾濁[19]。

綜上所述，盡管臨床應(yīng)用已證實(shí)莫西沙星有較好的安全性和耐受性，但患者自身身體狀況各異，臨床醫(yī)師、藥師在給患者尤其是老年患者使用時(shí)，應(yīng)隨時(shí)注意可能出現(xiàn)的ADR，并控制藥物使用時(shí)間，以保證用藥安全、有效。對(duì)已發(fā)生的ADR應(yīng)采取積極有效的措施，減少用藥不當(dāng)給患者帶來(lái)的傷害。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一員，一方面要做好臨床醫(yī)師的助手，針對(duì)治療方案中存在的用藥方面的問題提出建議和意見，供臨床醫(yī)師參考；另一方面，臨床藥師應(yīng)向患者充分介紹治療藥物可能發(fā)生的ADR，以引起患者注意，避免造成嚴(yán)重后果。

[1]陳國(guó)英.莫西沙星藥物不良反應(yīng)分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20(5):58-59.

[2]張瑞麗，梅娜，夏坤，等.靜脈滴注莫西沙星致精神異常[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15(1):51-52.

[3]李鳳云，黃亞秋，馬超，等.靜脈滴注莫西沙星致精神異常[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2013，15(4):233-234.

[4]吳春穎，劉曉，趙寧，等.輸注莫西沙星注射液引起精神異常案例分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31(6):470-471.

[5]劉憲軍.1824例莫西沙星不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24(13):56-58.

[6]國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作手冊(cè)[S].http://www.cdr.gov.cn/zcfg/yp/201107/t20110711_2957.html，2012-09.

[7]雷招寶，陳開國(guó).莫西沙星的臨床有效性與安全性[J].國(guó)外醫(yī)藥：合成藥 生化藥 制劑分冊(cè)，2002，23(5):286-289.

[8]黃玫，曲晶.氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)與發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(35):217-218.

[9]Mandell L，Tillotson G.Safety of fluoroquinolones：an update[J].Can J Infect Dis，2002，13(1):54-61.

[10] 任曉蕾，張海英，李玉珍.關(guān)注莫西沙星不良反應(yīng)引起的臨床用藥安全性問題[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30(23):2045-2047.

[11] 方可華，于鋒英.94例莫西沙星不良反應(yīng)資料分析[J].抗感染藥學(xué)，2011，8(2):129-131.

[12] 劉中興.莫西沙星的藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用[J].首都醫(yī)藥，2007，13(12):38-40.

[13] 黃文杰，馬玉斌.氟喹諾酮類藥物的不良反應(yīng)與用藥原則[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(8):2006.

[14] 郭安平，唐麗琴.莫西沙星致老年人不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(3)：414-415.

[15] 周冰，張俊，張黎明.93例莫西沙星致嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)藥物警戒，2011，8(11):696-698.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651-655.

[17] 王瑋.三種用藥方案治療社區(qū)獲得性肺炎的成本-效益分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22(1):35-36.

[18] 胡紅艷，黃秋明.喹諾酮類藥物致精神異常83例文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12(24):19.

[19] 張英梅.注射用美洛西林舒巴坦鈉與鹽酸氨溴索存在配伍禁忌[J].解放軍護(hù)理雜志，2010，27(17)：1292.

Pharmaceutical Care for One Patient with Mental Disorders Induced by Moxifloxacin Injection by Clinical Pharmacists

GE Yun
(Dept.of Pharmacy, the Fourth People’s Hospital of Zibo, Shandong Zibo 255067, China)

OBJECTIVE：To investigate the effects of clinical pharmacists in treatment of one patient with mental disorders induced by moxifloxacin injection and the pharmaceutical care thought. METHODS: Retrospective analysis was conducted on the treatment process of one patient with mental disorders induced by moxifloxacin injection participated by clinical pharmacists, combined with relevant information, the clinical pharmacists analyzed the causes and mechanism of adverse drug reactions induced by moxifloxacin from the perspective of clinical pharmacists and assisted the clinicians to adjust the treatment regimen.RESULTS: After the active drug intervention by clinical pharmacists and clinicians, patient’s psychiatric symptoms completely disappeared, lung infection was controlled, and then recovered and discharged.CONCLUSIONS: The clinical pharmacists are suppose to strengthen the pharmaceutical care for special groups, especially for the elderly, so as to reduce the incidence of adverse drug reactions, promote rational drug use in clinic.

Moxifoxacin; Psychotic symptoms; Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2016)12-1715-03

2016-04-22)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: 1456604853@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2016.12.047