毛桂龍　楊麗琪

（1.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，100085；2.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科）

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兒童腹瀉病的診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查

毛桂龍1楊麗琪2

（1.北京京都兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，100085；2.遼寧省撫順礦務(wù)局總醫(yī)院兒科）

【摘要】文章介紹兒童腹瀉病的診斷、鑒別診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查。

【關(guān)鍵詞】腹瀉病；兒童；診斷；鑒別診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查

doi﹕10.3969/j.issn.1672-7185.2016.04.003

1　診斷與鑒別診斷

必備條件：大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便。輔助條件：大便次數(shù)比平時(shí)增多，≥3次/d。第一條必須具備，第二條輔助條件，只要大便性狀異常，1次/d也算；如果大便性狀是正常的，即使大便＞3次/d也不算。臨床上通常根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便性狀改變和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀可以作出臨床診斷。根據(jù)患兒糞便形狀、糞便的肉眼和鏡檢所見，發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因。急性水樣腹瀉（約占70%）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，黏液膿性、膿血便（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染。對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。從臨床診治需要考慮，可根據(jù)便常規(guī)有無白細(xì)胞將腹瀉分為兩組。

1.1便無或偶見少量白細(xì)胞者 為侵襲性細(xì)菌以外病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應(yīng)與下列疾病鑒別。①“生理性腹瀉”，多見于＜6個(gè)月嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。②導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病，如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、失氯性腹瀉、原發(fā)性膽酸吸收不良、過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行便酸度、還原糖試驗(yàn)等加以鑒別。

1.2便有較多的白細(xì)胞者 表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，僅憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)別，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測，需與下列疾病鑒別。①細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。②壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱。病初黃色稀便或蛋花湯樣便，潛血強(qiáng)陽性，逐漸出現(xiàn)便暗紅色糊狀或赤豆湯樣血水便，重癥可出現(xiàn)休克，腹部X線檢查小腸局限性充氣擴(kuò)張、腸間隙增寬及腸壁積氣等。③阿米巴痢疾：典型患兒急性腹瀉伴腹痛，也可伴里急后重，黏液膿血便，呈褐色果醬樣便，日排便10余次至數(shù)十次。暴發(fā)流行時(shí)可表現(xiàn)起病急驟、中毒癥狀重、脫水電解質(zhì)紊亂，甚至休克。一般患兒大便中白細(xì)胞較少，但有大量紅細(xì)胞，可查到阿米巴滋養(yǎng)體，無明顯全身中毒癥狀。

2　實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查

患兒常以嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等為主訴就診，完善相關(guān)檢查有助于明確病因，并能為治療提供指導(dǎo)性依據(jù)。

各級醫(yī)院醫(yī)療條件存在一定差距，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目也有所差距。如有檢查條件，應(yīng)盡可能完善血常規(guī)、便常規(guī)、便潛血試驗(yàn)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、肝腎功能及血清離子檢查，且便鏡檢及病毒、寄生蟲檢測、細(xì)菌培養(yǎng)等對病原的確定，對疾病的治療有指導(dǎo)性作用。對中、重度脫水的患兒應(yīng)盡量行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?/p>

需要注意的是，血常規(guī)作為最基本的血液檢查，一直以來成為醫(yī)生判斷感染類型的基本依據(jù)，而在腹瀉病治療中，抗生素的應(yīng)用也一直存在爭議。需要強(qiáng)調(diào)的是，嘔吐及腹瀉較重的患兒，由于腸道炎癥反應(yīng)及腸道劇烈蠕動(dòng)的應(yīng)激刺激，會(huì)使白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞反應(yīng)性增高，這并不能作為患兒細(xì)菌感染的絕對證據(jù)。臨床中許多病毒感染所致腹瀉的患兒，有明顯嘔吐和腹瀉癥狀者，在起病第1天檢查血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例就會(huì)有明顯升高。在治療過程中，即使未使用抗生素，當(dāng)嘔吐及腹瀉癥狀明顯緩解后，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞則會(huì)明顯降低，甚至完全恢復(fù)正常。這都說明，血常規(guī)不能完全作為判斷有無細(xì)菌感染的直接證據(jù)。

現(xiàn)已有對炎癥反應(yīng)及細(xì)菌毒素較敏感的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床常用的有C反應(yīng)蛋白檢查及降鈣素原（細(xì)菌毒素）檢測，對判斷病原體有很大幫助。

對于遷延性、慢性腹瀉的病因診斷，必須詳細(xì)詢問病史，全面體格檢查，正確選用有效的輔助檢查：①便常規(guī)、腸道菌群分析、便酸度、還原糖和細(xì)菌培養(yǎng)；②十二指腸液檢查，分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況，還可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和寄生蟲卵檢測；③小腸黏膜活檢是了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法。必要時(shí)還可行蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的吸收功能試驗(yàn)、X線、結(jié)腸鏡等檢查綜合分析判斷。

【中圖分類號】R725

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）04-0005-02

收稿日期：（2016-01-26）