韓志國　蔡秋萍　徐廷萬　劉 雁　畢聰杰　鄒 瑾

（大連市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116033）

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍術(shù)期心肌缺血的研究

韓志國蔡秋萍徐廷萬劉 雁畢聰杰鄒 瑾

（大連市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116033）

目的研究頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍術(shù)期肌鈣蛋白T濃度的變化。方法65例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)均在全麻下完成。記錄頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間及圍術(shù)期心血管不良事件、腦卒中及術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d的肌鈣蛋白T的濃度。結(jié)果①頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)中低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率較高，而術(shù)后血壓多偏高，需要應(yīng)用降壓藥物控制血壓。②所有患者肌鈣蛋白T的濃度均未超過0.1 μg/L。結(jié)論全身麻醉下術(shù)中控制性升壓對(duì)于術(shù)前ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無心肌缺血表現(xiàn)的患者是安全的，并不會(huì)增加圍術(shù)期心肌缺血事件的發(fā)生率，可安全用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；麻醉；肌鈣蛋白T

［Abstract］ObjectiveResearch troponin T concentration changes in patients of carotid endarterectomy perioperative period. Methods65 cases of CEA are all completed in general anesthesia. Record carotid blocking time and perioperative cardiovascular events， stroke， and preoperative and postoperative 1， 2， 3 days of troponin T concentration. ResultsIncidence of intraoperative hypotension and bradycardia in CEA is higher， but the blood pressure is high after operation. Need to use antihypertensive drug to control the blood pressure. Troponin T concentration of all patientswere not more than 0.1 μg/ L. Conclusions General anesthesia and intraoperative controlled booster for the patients of preoperative ASA classification Ⅱ- Ⅲ level， no myocardial ischemia performance are safe， not increase perioperative incidence of myocardial ischemic events， can be used for CEA.

［Key words］Carotid endarterectomy； Anesthesia； Troponin T

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是一種治療因頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄而引起栓塞性中風(fēng)的外科方法。CEA手術(shù)圍術(shù)期致殘和病死率可高達(dá)5%［1］。圍術(shù)期心肌梗死及腦卒中是CEA手術(shù)的主要并發(fā)癥。Simons 等研究顯示CEA手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率為1%，腦卒中的發(fā)生率為0.7%［2］。為預(yù)防圍術(shù)期腦卒中，一般采取放置轉(zhuǎn)流管或在頸動(dòng)脈阻斷期間控制性升高患者血壓的方法，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。我院目前主要采用后一種方法，但升高血壓的同時(shí)不可避免的會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)，可能誘發(fā)心肌缺血，增加圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。有研究證實(shí)，肌鈣蛋白I的濃度變化對(duì)CEA手術(shù)期間的心肌缺血有預(yù)測(cè)作用［3］。本研究旨在通過對(duì)患者圍術(shù)期肌鈣蛋白T濃度進(jìn)行測(cè)定，來確定CEA手術(shù)中全身麻醉下控制性升壓技術(shù)是否會(huì)誘發(fā)患者心肌缺血?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年2月至2012年12月?lián)衿谛蓄i動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的65例患者納入本研究，其中男47例，女18例。平均年齡65.38（47～83）歲。所有病例均按《2008年美國血管外科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》進(jìn)行篩選［4］，符合Ⅰ級(jí)推薦標(biāo)準(zhǔn)。ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。術(shù)前表現(xiàn)有典型的短暫性腦缺血23例：一過性知覺喪失、失語、視物不清、眩暈或單側(cè)肢體偏癱；腦梗死29例；慢性腦缺血癥狀7例：如反應(yīng)遲鈍、肢體無力、動(dòng)作遲緩。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明確冠心病病史，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)及心律失常的患者排除在外。

1.2檢查診斷：所有患者均經(jīng)頸部Doppler或頸動(dòng)脈數(shù)字減影動(dòng)脈造影（DSA）證實(shí)頸總動(dòng)脈和動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈有狹窄病變，頸動(dòng)脈狹窄均高于60%，狹窄主要位于頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處周圍。所有患者雙側(cè)頸動(dòng)脈均存在狹窄，其中14例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄均＞60%，其余51例單側(cè)狹窄在60%以上。

1.3麻醉方法：患者術(shù)前均未用術(shù)前藥，誘導(dǎo)麻醉采用咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，七氟烷吸入、右美托咪定0.4 μg/（kg?h）和瑞芬0.05～0.1 μg/（kg?min）微量泵持續(xù)輸注維持麻醉。兩組術(shù)中均連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓（IBP）、ECG、SpO2、PETCO2，使用Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)麻醉深度。術(shù)中用去氧腎上腺素泵注控制性升高患者血壓，使患者頸內(nèi)動(dòng)脈殘端反流壓≥40 mm Hg?；颊咔逍押蠹纯踢M(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估。

1.4監(jiān)測(cè)：麻醉中PETCO2維持在30～40 mm Hg，Narcotrend分期維持在D2-E1期之間。記錄圍術(shù)期心血管不良事件和是否發(fā)生腦卒中。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)72 h。心血管不良事件定義為：心動(dòng)過緩，HR＜55次/分；心動(dòng)過速，HR＞100次/分；心律失常；心肌缺血；ST段壓低超過0.05 mV持續(xù)2 min或ST段抬高（弓背向上型）超過0.2 mV。于術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d抽血化驗(yàn)肌鈣蛋白T的濃度（膠體金法）。

2　結(jié) 果

頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均為28.05 min。8例患者誘導(dǎo)后SBP＜90 mm Hg，需用升壓藥物；27例患者術(shù)中心率＜55次/分給予阿托品糾正；38例患者術(shù)后SBP＞150 mm Hg，需用降壓藥物；6例患者術(shù)后SBP＜100 mm Hg，需用升壓藥物；所有患者均未出現(xiàn)心動(dòng)過速及心肌缺血。所有患者均未發(fā)生腦卒中。所有患者圍術(shù)期肌鈣蛋白T的濃度均未超過0.1 μg/L。

3　討 論

盡管北美兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)明確得出結(jié)論，有癥狀或無癥狀或無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)能夠預(yù)防同側(cè)腦卒中，但是考察是否有益的關(guān)鍵內(nèi)容，應(yīng)包括圍術(shù)期事件發(fā)生和長期存活狀況。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率必須非常低（約在3%甚至更低），才能顯示其益處優(yōu)于內(nèi)科治療［5］。

心肌梗死是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍術(shù)期死亡和晚期死亡的首要原因，圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率在0～4%。這是因?yàn)榻邮茉撌中g(shù)的患者多為高齡患者多伴有高血壓、冠心病，糖尿病及心律失常等合并癥。而且術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)需要控制性提升血壓，確保頸動(dòng)脈殘端壓力≥40 mm Hg。這些因素均會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心腦血管意外。肌鈣蛋白T僅存在于心肌細(xì)胞中，因此肌鈣蛋白T對(duì)于檢測(cè)心肌損傷具有高度特異性。而且它還可以預(yù)測(cè)短期和中期的心血管疾病的轉(zhuǎn)歸。

為研究術(shù)前ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無心肌缺血表現(xiàn)的患者行CEA是否會(huì)發(fā)生心肌缺血，我們對(duì)2010年2月至2012年12月間65例患者進(jìn)行研究，通過監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后1、2、3 d患者血液中肌鈣蛋白T濃度的變化，來確定是否患者在圍術(shù)期有心肌缺血事件的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，這類患者都能很好的耐受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，圍術(shù)期肌鈣蛋白T的濃度均未超過0.1 μg/L，術(shù)中的控制性升壓技術(shù)并不會(huì)引起圍術(shù)期的心肌損傷。但對(duì)于術(shù)前合并缺血性心臟病的患者是否能安全的行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，還需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究來證實(shí)。本組術(shù)后38例出現(xiàn)高血壓，6例出現(xiàn)低血壓。術(shù)后高血壓是常見現(xiàn)象，可能與手術(shù)引起頸動(dòng)脈壓力感受器功能失調(diào)或術(shù)前高血壓有關(guān)。頸動(dòng)脈竇保留的患者術(shù)后低血壓的發(fā)生率常較高，這可能與動(dòng)脈粥樣硬化斑去除后竇暴露有關(guān)。

總之，CEA 作為目前國際公認(rèn)治療頸動(dòng)脈狹窄的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”療法，能夠預(yù)防同側(cè)腦卒中。全身麻醉下的控制性升壓技術(shù)對(duì)于術(shù)前ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，術(shù)前無心肌缺血表現(xiàn)的患者是安全可靠的。

［1］Stoneham MD，Knighton JD.Regional anaesthesia for carotid endarterectomy［J］.Br J Anaesth，1999，82（6）：910-919.

［2］Simons JP，Goodney PP，Baril DT，et al.The effect of postoperative stroke and myocardial infarction on long-term survival after carotid revascularization［J］.J Vasc Surg，2013，57（6）：1581-1588.

［3］Federiakin DV，Kazakov IuI，Ovezov AM.The dynamics of cardiospecified marker troponin I （TN I）as a predictor of acute coronary syndrome under surgery of carotid endarterectomy［J］.Klin Lab Diagn，2013（1）：18-21.

［4］Hobson RW 2nd，Mackey WC，Ascher E，et al.Management of atherosclerotic carotid artery disease： clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery［J］.J Vasc Surg，2008，48（2）：480-486

［5］Biller J，F(xiàn)einberg WM，Castldo JE，et al. Guidelines for carotid endarterectomy： A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council，American Heart Association［J］.Circulation，97（5）：501-509.

T he Study of Perioperative Myocardial Ischemia under Surgery of Carotid Endarterectomy

HAN Zhi-guo， CAI Qiu-ping， XU Ting-wan， LIU Yan， BI Cong-jie， ZOU Jin
（Department of Anesthesiology， Dalian Central Hospital， Dalian 116033， China）

R542.2；R614

B

1671-8194（2016）24-0003-02