趙麗娟 指導(dǎo) 祝光禮

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

·薪火傳承·

祝光禮教授從氣、血、水論治慢性心力衰竭經(jīng)驗拾粹*

趙麗娟 指導(dǎo) 祝光禮

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，祝教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為本病發(fā)病多與氣、血、水密切相關(guān)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，以心氣（陽）虛為本，血瘀、水停為標(biāo)。治療上當(dāng)以益氣溫陽、化瘀利水為基本治療原則，同時諸臟同調(diào)，兼顧它證，方能諸癥皆除。

心力衰竭 名醫(yī)經(jīng)驗 祝光禮

慢性心力衰竭是一種由各類心血管疾病所致的復(fù)雜癥狀群，是各種心臟病發(fā)展的終末階段，以心臟功能異常，運(yùn)動耐力下降及神經(jīng)內(nèi)分泌激活為病理生理特點［1-2］。近幾年，隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，其發(fā)病率逐年上升。有數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，在我國眾多心血管疾病患者中，慢性心力衰竭患者約為400萬，而隨著其病程的不斷進(jìn)展，5年死亡率高達(dá)67%，其臨床死亡率僅次于惡性腫瘤［3-4］。慢性心衰患者既往多伴有肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病等病史［5-6］。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，以及相關(guān)藥物如利尿劑、ACEI、ARB，甚至CRT的應(yīng)用，其治療上取得一定進(jìn)展。但隨著本病病程的不斷進(jìn)展，藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生，使其遠(yuǎn)期治療效果差強(qiáng)人意，臨床多反復(fù)發(fā)作，較難治愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［7］。

近年來，中醫(yī)藥在防治本病方面進(jìn)行了較為深入、廣泛的研究，臨床取得滿意療效。祝光禮教授現(xiàn)任杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科主任，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，省名中醫(yī)。其從醫(yī)幾十載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各類心血管疾病，臨床經(jīng)驗豐富，見解獨到。筆者有幸跟隨祝師左右，現(xiàn)將祝師治療慢性心衰之經(jīng)驗，挖掘、整理、升華，以饗同道。

1 溯本求源，主張以癥歸病

中醫(yī)古典醫(yī)籍中并無“心力衰竭”這一病名，但僅就“心衰”一詞來說，其最早記載于孫思邈《備急千金要方》，曰“心衰則伏”，之后宋代與清代也多有相關(guān)記載，但都缺乏系統(tǒng)論述。而與慢性心衰癥狀相關(guān)的病名則出現(xiàn)較早，《內(nèi)經(jīng)》曾有“心脹者，煩心，短氣，臥不安”的

記載；張仲景在《金匱要略》中對“心水”加以論述，曰“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，這種描述和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰更加相近［8］。祝師認(rèn)為，心力衰竭應(yīng)根據(jù)其特有癥狀歸屬于中醫(yī)病證范疇，左心衰以咯血、喘息、氣短等肺瘀血癥狀多見；右心衰則多出現(xiàn)水腫、腹脹等體循環(huán)瘀血之癥。鑒于以上認(rèn)識，祝師多將本病歸屬于“水腫”“喘證”“心水”等范疇。

2 主次分明，詳查病機(jī)演變

2.1 心氣（陽）虧虛為本病病理基礎(chǔ) 氣是構(gòu)成人體的最基本物質(zhì)，心主血脈，是指心氣推動全身血液在脈管內(nèi)運(yùn)行，只有心氣充沛，才能統(tǒng)帥血液貫于周身。若心氣虧虛，則運(yùn)血無力，血液運(yùn)行不暢乃至血停成瘀。瘀血一旦形成，往往會影響脈道的通利，臨床常出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、水腫等，而這些都是慢性心衰的臨床主要癥狀。《圣濟(jì)總錄》云“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”。氣為陽之漸，病程日久，氣損及陽，易致心陽虛衰，陽虛無以化氣，不能帥血循行和蒸化水液，故可致血瘀、水邪為患。祝師認(rèn)為，氣陽同屬一性，心陽虛為心氣虛之進(jìn)，疾病過程中所出現(xiàn)的血瘀、水停等都可由心氣（陽）虛所致［9］。

2.2 血脈瘀阻是本病中心病理環(huán)節(jié) 氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛則血行無力，瘀阻脈絡(luò)，形成血瘀。心氣虧虛日久，氣損及陽，心陽受損，寒自內(nèi)生是本病血瘀形成的又一因素。正如《醫(yī)學(xué)入門》曰“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”。瘀血在心，則癥見心胸憋悶或疼痛、心悸，舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈結(jié)代等［10］。祝師認(rèn)為，血瘀一旦形成，則全身氣、血、水運(yùn)行不暢，可進(jìn)一步加重水腫、咳喘等癥。故祝師認(rèn)為，血瘀為本病中心病理環(huán)節(jié)。

2.3 水飲內(nèi)停是本病發(fā)展的必然結(jié)果 水液的運(yùn)行依賴氣的溫化，心氣虧虛則溫化失司而致水邪為患。加之氣虛血瘀，瘀化為水，則進(jìn)一步加重水停，正如《金匱要略》所言“血不利則為水”［11］。祝師認(rèn)為，雖然氣虛、血瘀均可致水飲內(nèi)停，但其根本應(yīng)責(zé)之于心陽虛衰，心陽不足，不能化氣行水，而停為水邪。祝師指出，水飲內(nèi)停多見于本病后期，是本病發(fā)展的必然結(jié)果，也是病情惡化的征象。祝師特別強(qiáng)調(diào)，本病是各種心血管疾病的終末階段，臨床癥狀較多，病機(jī)較復(fù)雜。在疾病的不同階段其氣血、陰陽、血瘀、虛實、水飲亦有不同，治病過程中應(yīng)準(zhǔn)確把握病證規(guī)律，分清主次，方能有好的轉(zhuǎn)歸。

3 標(biāo)本兼治，調(diào)五臟以治心

基于以上認(rèn)識，祝師認(rèn)為，本病在臨床治療時應(yīng)標(biāo)本兼顧，整體論治，提出以益氣溫陽、化瘀利水為基本治療原則，以此為常，它法為變。益氣當(dāng)益心肺之氣，氣為人體本源物質(zhì)，宗氣生于肺，灌注心脈以助心行氣血，宗氣衰則心氣微，故補(bǔ)氣時應(yīng)二臟兼顧，而本病患者臨床也常出現(xiàn)心肺同病之證。在補(bǔ)氣藥的選擇上，祝師首選黃芪，黃芪性溫，能補(bǔ)氣升陽、利水消腫。善治胸中大氣下陷。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實，黃芪不僅能改善心肌供血、增強(qiáng)心肌收縮力，還能減輕心臟負(fù)荷、改善心肌細(xì)胞代謝［12］。補(bǔ)氣藥除黃芪以外，祝師還常用黨參、生曬參等。溫陽當(dāng)顧脾腎之陽，脾居中焦，為水液代謝之樞紐，脾陽虛衰則無以制水；腎居下焦，五行屬水，需心陽之溫煦使腎水不寒?；謴?fù)脾腎之陽，可從根本上消除水飲內(nèi)生的根源。臨床祝師常用溫陽藥包括桂枝、附子、炙甘草等，桂枝辛溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，兼具溫陽化氣、行氣利水之功［13］。

祝師認(rèn)為，血瘀在本病標(biāo)實環(huán)節(jié)中至關(guān)重要，心脈瘀阻，日久化水，可加重水飲內(nèi)停；又可郁遏心陽，使心陽日衰?？梢哉f血瘀是本病病機(jī)演變、病情轉(zhuǎn)歸之主導(dǎo)，故化瘀之法應(yīng)貫穿疾病始終。臨床祝師常用丹參、川芎、五靈脂、蒲黃、當(dāng)歸等。丹參性平，且“一味丹參，功同四物”，每多用之［14］。水飲內(nèi)停是本病病程不斷進(jìn)展所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，是本病發(fā)展的必然結(jié)果，驅(qū)逐水邪可救心君之圍，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。臨床上，祝師主張以淡滲利水為主，以求肅清病源，臨床常用車前子、澤瀉、豬苓、茯苓等。

祝師認(rèn)為，除給予本病患者益氣溫陽、化瘀利水的基本治療外，還應(yīng)根據(jù)患者氣血、陰陽、寒熱、虛實的偏盛偏衰，以及水停、血瘀的嚴(yán)重程度辨治他證。如咳喘甚者加葶藶大棗瀉肺湯，并加蘇子、玉竹等瀉肺平喘［15］；肢體浮腫、脘腹脹滿者加參苓白術(shù)散；腎陽虛明顯者酌情加淫羊藿、菟絲子、仙茅等；浮腫尿少、四肢厥冷、脈微欲絕者屬心腎陰陽俱虛，以四逆湯回陽救逆。此外，導(dǎo)師還特別強(qiáng)調(diào)，長期應(yīng)用利尿劑會在一定程度上導(dǎo)致氣陰兩虛，當(dāng)患者出現(xiàn)陰虛癥狀時需酌情加麥冬、五味子、石斛等。

4 病案舉例

患某，男性，55歲，2015年8月21日初診?；颊?年前曾因陣發(fā)性胸悶、氣短到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為高血壓、冠心病，出院后遵醫(yī)囑口服阿伐他汀、阿司匹林、硝苯地平等藥物治療，之后病情時有反復(fù)。8 d前，患者勞累后再次出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，輕體力活動即誘發(fā)，同時伴咳嗽，咯少量白色泡沫樣痰，乏力，食后飽脹，雙下肢輕度浮腫，睡眠尚可，尿量減少，大便質(zhì)軟，舌質(zhì)淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。患者既往高血壓病史9年，冠心病病史6年。查體：血壓140/95 mmHg，心率81次/min，聽診心音低鈍，雙肺底可聞及少量濕啰音；叩診心界向左下擴(kuò)大。心電圖：竇性心律，偶發(fā)房性早搏，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。祝師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)理化檢查中醫(yī)診斷為喘證，心腎陽虛，瘀血內(nèi)阻、水凌心肺證。處方：黃芪30 g，黨參20 g，仙茅15 g，桂枝15 g，葶藶子15 g，紫蘇子15 g，澤瀉12 g，車前子12 g，茯苓12 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，丹參10 g。10劑，水煎，每日1劑早晚分服。二診：患者偶有胸悶、氣短，咳嗽減輕，咯少量白痰，尿量增多，下肢水腫明顯消退，睡眠差，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉。在首診方基礎(chǔ)上去車前子，加合歡花10 g，炒棗仁10 g，繼續(xù)服用10劑。三診：患者上述癥狀明顯減輕，下肢水腫消退，睡眠稍有改善，二便可，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉。在上方基礎(chǔ)上去葶藶子、澤瀉，加石斛10 g，繼續(xù)服用10劑，隨診半年未見復(fù)發(fā)。

按：本病病機(jī)屬心腎陽虛、瘀血內(nèi)阻、水凌心肺，氣陽本屬一性，心氣不足，無以推動血液運(yùn)行，心腎陽虛則水液氣化不利，加之血瘀使津液運(yùn)行受阻，更加重水飲內(nèi)停，癥見咳嗽、咯痰、下肢水腫等。故治療上應(yīng)以益氣溫陽，化瘀利水為治療大法，兼治他證。方中黃芪、黨參補(bǔ)心肺之氣；桂枝、仙茅溫陽利水；茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水；葶藶子、蘇子瀉肺利水平喘；川芎、當(dāng)歸、丹參活血化瘀。全方標(biāo)本兼治，諸臟同調(diào)，共奏益氣溫陽、化瘀利水之功。二診時，為防利水過甚遂去車前子，患者睡眠差加合歡花、炒棗仁以寧心安神。三診時，患者諸癥好轉(zhuǎn)，臨床出現(xiàn)陰虛之證，同時祝師考慮到長期利尿可能會加重陰虛，故加石斛以養(yǎng)陰。方藥對證，諸癥皆除。

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浙江省中醫(yī)藥管理局項目（2013ZB091）

R249.8

A

1004-745X（2016）11-2061-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.013

（2016-04-05）