王 文 范治璐 王志俊 高華坤

（1 大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116041；2 大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院泌尿外科，遼寧 大連 116027）

輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的診治體會

王 文1范治璐2王志俊1高華坤1

（1 大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116041；2 大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院泌尿外科，遼寧 大連 116027）

目的 輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的診治體會。方法 回顧性分析2011年1月至2016年7月5例患者輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的臨床資料。結(jié)果 5例患者均在6～36 h后逐漸停用升壓藥物，3 d后體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常。待血及尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后出院。結(jié)論 術(shù)前充分準(zhǔn)備和有效抗感染及術(shù)中提高碎石技巧和低壓灌注等是減少尿源性膿毒血癥發(fā)生的有效途徑。

輸尿管鏡；鈥激光；尿源性膿毒血癥；碎石術(shù)

總結(jié)我院泌尿外科2011年1月至2016年7月采用輸尿光硬鏡鈥激光碎石術(shù)的資料，其中術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥5例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組5例，男性為1例，女性為4例；年齡40～68歲，平均48歲；輸尿管中上段結(jié)石3例，輸尿管下段結(jié)石2例；均伴有不同程度的積水，無腎功能不全，結(jié)石大小1.5～2.5 cm；伴糖尿病病史2例；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞4-滿視野/HP，術(shù)前均留取中段尿進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，其中3例為大腸埃希菌，1例為奇異變形桿菌，1例無細(xì)菌生長；術(shù)前使用敏感抗生素1～5 d，待尿常規(guī)及尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后行手術(shù)治療；曾行體外沖擊波碎石術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法：均采用全麻。2例患者取健側(cè)側(cè)斜位，患側(cè)朝上，頭高臀低為10°～15°，3例患者取截石位。采用F6.5～7.0輸尿管硬鏡行鈥激光碎石術(shù)。利用注射器注水保持手術(shù)視野清晰。手術(shù)時間30～55 min。術(shù)后患側(cè)留置F5雙J管。術(shù)中操作順利，有1例結(jié)石下方見炎性息肉，用鈥激光在輸尿管中心氣化突起的息肉后碎石。

2 結(jié) 果

本組5例患者術(shù)后0.5～8 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫達到39 ℃以上，血壓低于90/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈壓＜4 kPa，心率＞120次/分，呼吸急促，面色蒼白。皮膚濕冷，唇指發(fā)紺，尿量減少，煩躁不安，意識障礙等。4例白細(xì)胞計數(shù)經(jīng)歷先降后升過程[（3.0～20）×109/L]。2例出現(xiàn)胸腔積液及肺部感染，1例出現(xiàn)肺水腫并ARDS。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)血紅蛋白及血小板進行性下降，5～10 d后恢復(fù)正常。本組患者均在6～36 h后逐漸停用升壓藥物，3 d后體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常。待血及尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后出院，術(shù)后至痊愈出院時間為7～17 d，均無明顯后遺癥。

3 討 論

膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥性休克是一個連續(xù)的臨床過程。影響尿膿毒血癥預(yù)后的一個關(guān)鍵在于患者能否得到早期的診斷和治療。治療上應(yīng)注意以下幾點：①如果懷疑為膿毒血癥，必須在早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1 h內(nèi)）進行復(fù)蘇、支持治療。補足血容量是首要措施，目的是改善血流動力學(xué)的狀態(tài)、改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害。休克早期液體復(fù)蘇應(yīng)達到中心靜脈壓8～12 mm Hg，平均動脈壓≥65 mm Hg，尿量≥0.5 mL/（kg?h），中心靜脈血氧飽和度≥70%。根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測情況補充晶體及膠體液，酌情輸注血漿或白蛋白來提高膠體滲透壓。監(jiān)測血氧飽和度，必要時盡早上呼吸機輔助呼吸（本組1例上呼吸機）。②積極迅速控制感染，應(yīng)用抗生素原則是針對性、足量、早期、合理，如致病菌一時無法確定，應(yīng)選強有力廣譜抗生素，本組推薦亞安培南-泰能等碳青霉烯類，隨后根據(jù)病原學(xué)及臨床效果降階梯調(diào)整抗生素。③血管活性藥物首選去甲腎上腺素，應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上。糖皮質(zhì)激素及堿性藥物的應(yīng)用極為重要的，我們認(rèn)為激素宜選用起效快的，短時間沖擊使用，產(chǎn)生效果即可停藥，如氫化可的松[1]。

預(yù)防尿源性膿毒血癥應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前常規(guī)做中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，保持通暢引流，積極控制尿路感染，必要時可行膀胱鏡下輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺置管引流[2]。②術(shù)中降低灌注壓力，避免腎盂內(nèi)壓力顯著增高，并減少高壓持續(xù)時間；手術(shù)時間不宜過長；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿液渾濁有感染跡象，建議果斷停止手術(shù)，置雙J管引流二期手術(shù)[3]。③AUA結(jié)石病診療指南推薦，對于上尿路結(jié)石患者，術(shù)前少于24 h的預(yù)防性用藥以預(yù)防術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生[4]。本組術(shù)前使用敏感抗生素1～5 d，待尿常規(guī)及尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后行手術(shù)治療[5-8]。

總之，尿源性膿毒血癥是上尿路結(jié)石治療過程中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，充分認(rèn)識上尿路結(jié)石治療過程中尿膿毒血癥發(fā)生的環(huán)節(jié)、危險因素及術(shù)中應(yīng)該注意的事項對膿毒血癥的預(yù)防和治療具有重要的意義。

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1671-8194（2016）35-0027-01