常雯茜　徐占興（.天津中醫(yī)藥大學，天津　300073；.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津　300000）

?

從“肺與大腸相表里”論瀉下法在重癥肺炎中的應用

常雯茜1徐占興2
（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300073；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300000）

【摘要】加強患者腸道管理是臨床治療重癥肺炎過程中不可或缺的一部分，對改善重癥肺炎患者的病死率有重要的意義。而中醫(yī)藥在腸道管理方面有著得天獨厚的優(yōu)勢和理論根源，并有著一定的臨床應用基礎。故本文從“肺與大腸相表里”的基本理論出發(fā)，通過對其歷代的發(fā)展應用及現(xiàn)代醫(yī)學實驗等對肺腸的關系進行了多方位的剖析，明確了“肺與大腸相表里”的基本治法，確立了瀉下法在重癥肺炎中應用的基本依據(jù)。進而從瀉下法治療肺疾的歷史淵源、應用目的和治療手段等方面系統(tǒng)闡釋了瀉下法在重癥肺炎治療中的具體應用，并重點提出了中藥灌腸是該應用中的典型代表，是“從腸論治”重癥肺炎中最主要的手段。為瀉下法在重癥肺炎中的廣泛應用提供堅實的理論基礎，以更好指導醫(yī)療臨床實踐。

【關鍵詞】重癥肺炎肺與大腸相表里瀉下法灌腸

重癥肺炎是臨床常見的急危重癥之一，是病原體入侵引起肺組織水腫、炎性滲出、肺泡壁增厚、支氣管黏膜水腫等一系列病理變化的肺部實性炎癥。臨床以不同程度的毒血癥、呼吸功能缺陷、低氧血癥等為特點，往往起病突然，病情發(fā)展迅速，常合并呼吸衰竭，且常累及其他臟器功能，甚則引起多臟器衰竭。且因患者多年老體弱，基礎疾病、并發(fā)癥多而臨床病死率高［1］。同時侵襲性操作、免疫功能紊亂等高危因素的增加和多重耐藥菌的出現(xiàn)也成為其纏綿難愈的重大原因［2］。

目前對重癥肺炎的治療主要包括抗感染、呼吸支持、祛痰、擴張支氣管、營養(yǎng)支持治療及免疫調(diào)節(jié)、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等綜合措施，雖然能有效地控制肺部炎癥，支持重要臟器功能，卻未能顯著降低重癥肺炎的發(fā)病率和病死率，對改善患者預后無明顯意義。故而如何尋找新的思路與方法解決這些難題，提高重癥肺炎患者的治愈率，降低病死率成為現(xiàn)階段研究的主要目的?，F(xiàn)階段對影響重癥肺炎患者預后因素分析的研究多集中在基礎疾病和相關病理因素方面，而少有對自身臟腑相關性的研究。然而在重癥肺炎患者治療過程中，胃腸功能障礙者比比皆是，并與其預后密切相關，加強腸道調(diào)理逐漸成為治療重癥肺炎過程中的重要環(huán)節(jié)。西醫(yī)在對腸道的管理方面雖有調(diào)節(jié)腸道菌群，促進胃腸動力，輔助排便等對癥治療，但并未能對肺腸的關系行系統(tǒng)分析。而中醫(yī)學很早就認識到肺與大腸關系密切，并強調(diào)人體臟腑功能的整體性，提出“肺與大腸相表里”，并以此確定了相關的治法治則。隨著明清時期攻下派和溫病學說的發(fā)展，瀉下之法逐漸被用于溫病的治療，遺憾的是瀉下通腑之法包括灌腸法在重癥肺炎上的應用雖時有臨床報道，但并未能提出系統(tǒng)的論治方法，未能系統(tǒng)地為此則立據(jù)，為此據(jù)立法。故筆者將基于“肺與大腸相表里”的基礎理論，結合歷代醫(yī)家觀點和現(xiàn)代臨床實驗研究系統(tǒng)地闡釋從腸治肺，論述瀉下法尤其是灌腸在重癥肺炎中的具體臨床應用。現(xiàn)論述。

1　肺與大腸相表里是“從腸論治”重癥肺炎的理論根源

1.1肺與大腸相表里理論的基本內(nèi)容“肺與大腸相表里”理論首見于《靈樞》“肺合大腸，大腸者，傳導之府”“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”“大腸手陽明之脈，……下入缺盆，絡肺下膈，屬大腸”。

1.2“肺與大腸相表里”說明了肺與大腸在生理上的關系首先，從經(jīng)絡循行方面，肺與大腸經(jīng)絡相通，互為表里，在功能上互相影響，互為因果。其次，從發(fā)病病機來看，二者相互傳變，互相影響。其臨床主要表現(xiàn)在如下兩方面。1）肺病及腸：《素問·咳論》曰“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢”。《素問要旨論·六氣本病》曰“熱氣大來，火之勝也，燥金受邪，肺病生而流于大腸也”?！睹麽t(yī)指掌·卷四》中曰“大腸為肺之腑，肺主清化，脾土受病則不能生金，而肺失清化之令，臟不受病而病其腑，故大腸受之”?？梢姛o論外感、內(nèi)傷所致致肺病均可入里傳于腸而成腸病。2）腸病及肺：《靈樞·四時氣》曰“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”?！恶T氏錦囊秘錄雜癥·大小合參》亦有“大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有邪滯不清”。孫思遂注《華佗神方》時說“肺與大腸相表里，肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力。上無感，下不應也。若大腸過疾，則肺之鼓動力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽。干不強，枝亦弱也”?？梢娔c疾亦影響肺的氣機，導致肺疾的產(chǎn)生或纏綿不愈。從臟腑功能出發(fā)，肺與大腸關系主要表現(xiàn)在氣機的調(diào)達通暢和氣精的轉(zhuǎn)化?！秲?nèi)經(jīng)·靈樞集注》曰“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭，故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”?！端仂`微蘊》中講“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”；《醫(yī)精經(jīng)義》云“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”；《醫(yī)經(jīng)精義》云“肺氣傳輸大腸，通調(diào)津液，而主制節(jié)，制節(jié)下行，則氣順而息安……大便調(diào)”?？梢姶竽c傳化功能的正常與否，有賴于肺主制節(jié)，肺氣的下達，及肺氣化津的作用。而大腸受邪，腑氣不降則上逆乘肺而加劇肺氣壅滯，發(fā)為喘爭。

1.3肺與大腸的病理關系及主要臨床表現(xiàn)《素問·五臟生成》篇曰“咳嗽上氣，厥在胸中，過在手陽明、太陰”。《證因脈治》曰“肺氣不清，下遺大腸，則腹乃脹”?！堆C論》曰“肺移熱于大腸則便結，肺氣不降則便結”。清·陳士鐸在《石室秘錄》中言“大便閉結，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”。故兩者病理關系可概括為：肺熱壅盛，則大腸易燥結；肺陰不足，則腸枯便秘；肺氣不足，大腸虛秘；肺氣上逆，大腸氣秘，大腸實熱秘結，肺氣不利則喘咳滿悶。1.4近現(xiàn)代的動物實驗及相關臨床研究揭示了肺與大腸關系密不可分鄭秀麗等［3］通過對兩組造模大鼠行對比研究，發(fā)現(xiàn)肺腸病間能夠互相影響。但本病臟腑對自身功能的直接影響更甚，且臟腑合病比單純的臟腑病對機體的影響更大。而在蛋白組學研究方面發(fā)現(xiàn)肺、大腸的病理改變，有明顯的相似之處；一些腸缺血再灌注實驗發(fā)現(xiàn)在腸道的病理改變同時，肺也出現(xiàn)病理改變；另外從胚胎發(fā)育來看肺、氣管與腸的結構來源是相同的［4］。且兩者同受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)，兩者的黏膜都是公共黏膜免疫系統(tǒng)的一部分［5］。

2　從“肺與大腸相表里”理論出發(fā)形成了從肺治腸、從腸治肺的基本治法

近年來，根據(jù)“肺與大腸相表里理論”從腸治肺、從肺治腸的臨床應用研究屢見不鮮。如利用通腑瀉下法治療慢阻肺急性發(fā)作、急性肺損傷、膿毒癥、肺性腦病、腦溢血、急性腎衰等急重癥疾?。?］及手足口病等。用疏利肺氣、補益肺氣的方法治療潰瘍性結腸炎［7］等。但對于從腸論治重癥肺炎而言，因腑以通為要，故以通腑瀉下法為主要治療方法。

3　瀉下法治療重癥肺炎是基于“肺與大腸相表里”理論的獨特而有效的治療方法

3.1瀉下法治療重癥肺炎文獻古已有之，是治療溫病的重要治則之一重癥肺炎多為外感溫熱邪毒，傳里犯肺，煉液成痰，進而痰熱壅遏肺氣，肺失肅降而起，故邪正相爭則臨床見寒戰(zhàn)、高熱；氣機上逆則成咳成喘；若熱毒熾盛，陷于心包，擾亂神明，則見神昏。故重癥肺炎可根據(jù)其某癥的偏重表現(xiàn)可歸于中醫(yī)學“風溫肺熱”“暴喘”“昏迷”等范疇，多屬于古之所謂“溫病”的范疇。早在明清時期，薛生白即有以瀉下法治療溫病的論述，如薛氏指出“肺胃大腸，一氣相通，溫熱究三焦，以此一臟二腑為最要，肺開竅于鼻，吸入之邪，先犯于肺，肺經(jīng)不解，則傳于胃，謂之順傳，不但臟病傳腑為順，而自上及中，順流而下，其順也有不待言者，故溫熱以大便不閉者易治，為邪有出路也”（《溫熱經(jīng)緯·薛生白濕熱病》）。這不僅說明了溫病中肺與大腸的傳變關系，還說明了大便不閉者因其邪有出路而預后良好。另《感證輯要·傷寒戒下溫熱喜下》中亦有類似的表達，如“溫熱為陽邪，火必克金，故先犯肺?；鹦匝咨?，難得下行。若肺氣清肅有權，移其邪由腑出，正是病之去路”。而吳又可在《溫疫論·注意逐邪勿拘結糞》中提出“溫病勿拘下不厭遲”，強調(diào)溫病瀉下須及早，及早的通腑瀉熱能夠有效地截斷病勢，防止逆?zhèn)餍陌?/p>

3.2瀉下法瀉下法在重癥肺炎的臨床應用的主要目的應是瀉下通便，通利腑氣；在治療手段上應包括針刺通絡、中藥內(nèi)服及外治灌腸3個方面。1）針刺通絡主要是肺系疾病。在針刺基本肺系經(jīng)絡穴位的基礎上，加刺其相表里陽明大腸經(jīng)的穴位曲池，可以宣通肺氣、通腑瀉熱而效果更佳。2）中藥內(nèi)服是“瀉下法”的經(jīng)典應用。重癥肺炎證屬陽明腑實證，此時患者以高熱、便閉為主，急用承氣湯類藥物瀉下通便可導邪熱外出。主方為宣白承氣湯加減：生石膏40 g，生大黃10 g，黃芩15 g，瓜蔞皮30 g，杏仁10 g，桃仁10 g，枳實15g。每日1劑，入水煎至300 mL左右，分2次口服。隨證加減：化熱明顯者，加黃芩、金蕎麥根等；氣陽虧虛者，加生黃芪、熟附片；氣陰不足者，加黨參、麥門冬、五味子等；痰壅氣滯者加紫蘇子、瓜蔞仁等具通便作用之品。寒痰阻肺時加麻黃、厚樸、當歸、玄參、甘草等。3）灌腸法。灌腸法是對瀉下法的變裁新用，即防止了內(nèi)服瀉下峻猛之藥對年老體弱者的傷害，又能有效地通邪腑氣，達到導邪外出的目的，是瀉下法在治療重癥肺炎的臨床應用中最主要的手段。清·吳師機認為“肺現(xiàn)絡大腸，又與大腸相表里，肺咳不已，往往大腸受之，煎抹中焦，而更用導法，從魄門入大腸，升氣于肺，表里可兼治”，并認為灌腸法可收湯液利而無遺害。急重癥患者尤其是胃腸壅滯不通，積聚內(nèi)生而陽明受累者，只有攻下以消積導滯才能邪去而正安。然而重病患者往往久病體弱，年齡偏大，內(nèi)服攻下之品恐多藥力太過而耗損正氣，故臨床多將內(nèi)服藥物改為保留灌腸瀉下，以釜底抽薪之法攻邪自魄門出。在治療方面既不傷正氣，又能直達病所［8］，是故“壅礙既奪，重積得減，則氣血流通，而身自健“（張從正）。

而現(xiàn)代研究證明，經(jīng)直腸給藥能夠通過直腸靜脈入肝臟、下腔靜脈，進入大循環(huán)，有效地避免胃腸消化酶對藥物的破壞和肝臟首過消除效應［9］。另外近現(xiàn)代對常用于灌腸的中藥大黃的相關研究也表明，大黃可改善微循環(huán)，清除胃腸道內(nèi)細菌和毒素，促使胃腸黏膜低氧狀態(tài)緩解，抑制腸道內(nèi)細菌易位，阻止腸道內(nèi)內(nèi)毒素侵入血液［10］。而應用大黃甘草湯類方能夠改善膿毒癥患者的腸功能障礙，提高其對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，從而降低病死率［11］。而通過大黃灌腸通腑瀉下而宣上能提高重癥肺炎機械通氣的通氣效率并減少機械通氣時間和無創(chuàng)通氣的副作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并提高撤機率［12］。重癥肺炎的灌腸時機和常用灌腸形式的選擇應注意以下幾點。1）患者高熱極期，此時首要是降溫，可酌情使用冰鹽水灌腸，中病即止，熱退后則停用。2）腸熱腑實證比較明顯者，中藥保留灌腸治療。中藥灌腸的基本方：大黃10~15 g（后下），芒硝10~15 g（沖），姜厚樸20~30 g，枳實20~30 g。根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。隨癥加減：陰虛明顯者，可加生地黃、玄參、麥冬以養(yǎng)陰生津；偏氣虛者者加黃芪、黨參補氣，腹脹甚者加萊菔子、檳榔以行氣；腹水者加大腹皮、澤瀉、茯苓以利水；夾瘀夾滯則加紅花、桃仁。3）一般通便清腸治療：肥皂水灌腸。4）可根據(jù)患者病情酌情予灌腸次數(shù)。一般為每日1~2次，連用1周左右。

綜上所述，重癥肺炎以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽咯痰、喘促為主要臨床表現(xiàn)，老年和體弱患者可迅速出現(xiàn)神昏、唇甲發(fā)黑等癥，可歸于中醫(yī)學溫病范疇，為外感溫熱邪毒，傳里犯肺，煉液成痰，壅遏肺氣而致。氣機上逆則成咳成喘；熱毒熾盛，陷于心包，擾亂神明，則見神昏。其病位在肺，累及心、腎、脾胃、腸等多個臟腑功能。病機復雜，多上虛下實，虛實夾雜，病初多邪熱壅肺，痰瘀互結，日久往往氣虛陰虧，甚則逆?zhèn)餍陌?。故臨床應根據(jù)其具體的臨床征候辨證施治，及早截斷病勢，切不可拘泥于一法一方。如邪實初期可與疏風清熱，宣肺止咳之法；日久痰瘀互結可清肺化痰兼活血化瘀之法；后期陰陽俱損，可予滋陰補氣為主、化痰降氣為輔；熱陷心包，神昏者則予清熱解毒、化痰開竅之法等。然而究其發(fā)展的基本病機則在于氣機紊亂，失于暢達，故臨床辨證施治之余，調(diào)氣大法須貫穿治療始終。根據(jù)“肺與大腸相表里”的臨床試驗論證和案例報道，結合臨床癥候表現(xiàn)和疾病傳變規(guī)律來看，瀉下法疏利氣機、祛邪外出的作用在重癥肺炎的治療方面是無可取代的。其通腑調(diào)氣的作用一是從局部調(diào)節(jié)腸道，通利腑氣，二是從整體上調(diào)節(jié)了全身氣機的升降，恢復肺的宣肅功能，促進肺疾的痊愈。而灌腸法作為瀉下法的變裁新用，既取內(nèi)服藥物瀉下之長，又避其峻猛之短，不僅使藥物吸收直達病所，更避免了虛弱患者正氣的損耗，對患者臨床痊愈和預后的改善意義重大，在現(xiàn)代醫(yī)療中更具有普遍適用性和可行性。因此在“肺與大腸相表里”理論的指導下，瀉下法尤其是中藥灌腸的使用，在重癥肺炎發(fā)展的各個階段都應有應用的機會。

參考文獻

［1］陳炊穎，陳愉生，洪如鈞，等.老年重癥肺炎危險因素及預后分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（4）：499-501.

［2］黃鵬，黃寨，秦文波，等.老年重癥肺炎患者的病原學分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（15）：3411-3413.

［3］鄭秀麗，楊宇，王寶家，等.從病理狀態(tài)下肺功能與胃腸功能的變化探討“肺與大腸相表里”［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（1）：120-123.

［4］季幸姝，周福生，侯麗穎.應用蛋白質(zhì)組學探討中醫(yī)“肺與大腸相表里”理論［J］.中醫(yī)雜志，2008，58（12）：1065-1067.

［5］劉萍，程靜，陳剛，等.應用代謝組學研究“肺與大腸相表里”理論的思路和方法［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，60（3）：428-430.

［6］邱鳳娣.通腑法在急重癥中的應用［J］.新中醫(yī)，1995，27 （6）：38-39.

［7］王新月，孫慧怡.基于肺與大腸相表里理論探討從肺論治潰瘍性結腸炎［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2011，34（3）：153-155.

［8］陳峰.保留灌腸通下法在急重癥中的應用［J］.湖北中醫(yī)雜志，2002，24（1）：24.

［9］劉文兵，張艷，周三軍，等.瀉熱解毒通腑湯為主治療痰熱壅肺型重癥肺炎60例臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2015，60（4）：261.

［10］張元兵，洪廣祥.“肺與大腸相表里”理論在慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期的應用［J］.江西中醫(yī)藥，2000，50（3）：15-17.

［11］楊憶熙，齊文升.大黃甘草湯類方辨證灌腸治療膿毒癥腸功能障礙的療效觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30（8）：563-566.

［12］孫淑榮，馬春林.大黃口服與灌腸配合西藥治療重癥肺炎呼吸衰竭30例［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（8）：944-945.

·證治探討·

中圖分類號：R563.7

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0647-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.026

收稿日期（2015-08-09）