黃淼鑫　李雅婧　李鑫輝　楊夢　許福麗（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南　長沙　410208）

?

葉天士《臨證指南醫(yī)案》診治中風(fēng)特色淺析

黃淼鑫李雅婧李鑫輝△楊夢許福麗
（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

【摘要】《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》共載醫(yī)案32則，記錄和體現(xiàn)了葉天士診治中風(fēng)病的學(xué)術(shù)思想。葉氏認(rèn)為肝腎虧虛、陽化內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)病的根本病機(jī)，創(chuàng)立了“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，以涵養(yǎng)肝腎，補(bǔ)虛養(yǎng)陰為治療大法，為后人治療中風(fēng)病留下了諸多精辟的理論法則及方藥。本文通過對中風(fēng)篇所載醫(yī)案進(jìn)行分析，從中探求葉天士診治中風(fēng)的思路、處方用藥規(guī)律和治療特色。

【關(guān)鍵詞】中風(fēng)葉天士臨證指南醫(yī)案中風(fēng)診療特色中風(fēng)用藥規(guī)律

中風(fēng)病為中醫(yī)內(nèi)科四大病風(fēng)、癆、臌、膈之一，此病發(fā)病急劇，證見多端，變化迅速［1］。病情較輕者口眼歪斜、言語不利、視力障礙、半身不遂；病情重者卒然昏仆、不省人事、大小便失禁，甚至危及生命［2］。該病急性期過后又多留有后遺癥，給患者身心和家庭造成嚴(yán)重傷害［3］。葉天士是清代名醫(yī)，其醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)理淵博，不僅在溫病理論上有卓著的貢獻(xiàn)，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證，而且在中風(fēng)的治療方面也有獨(dú)到的見解［4］。其門人輯錄之《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》反映了葉氏在診治中風(fēng)病方面不僅繼承古人“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼”之旨，還提出了“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動(dòng)，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起［5］”的觀點(diǎn)，治療以“補(bǔ)虛息風(fēng)，清上實(shí)下”［6］為總原則，啟人深思。研究和挖掘關(guān)于葉天士論治中風(fēng)方面的學(xué)術(shù)思想及其用藥組方規(guī)律，對指導(dǎo)中醫(yī)防治中風(fēng)病有重要意義。

1　葉天士對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識

唐宋以前，醫(yī)家對中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識主要以“外風(fēng)”學(xué)說為主，認(rèn)為中風(fēng)病病因是外風(fēng)，是體虛招風(fēng)所致，治療多以祛風(fēng)扶正為宜。如：《金匱要略》［7］云“夫中風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，認(rèn)為中風(fēng)的根本原因是“脈絡(luò)空虛”，外中風(fēng)邪所致。治療方面以侯氏黑散、大小續(xù)命湯等方劑為主。唐宋以后，尤其是金元時(shí)代，逐漸認(rèn)識到“內(nèi)風(fēng)”是中風(fēng)的主要原因，才開始以“內(nèi)風(fēng)”立論。而葉天士則是在先賢“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說的基礎(chǔ)上，又結(jié)合自己豐富的臨床實(shí)踐，才創(chuàng)立了“陽化內(nèi)風(fēng)”理論。比如其核心思想“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣變動(dòng)”的提出是繼承了《素問·生氣通天論》［8］“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止”。然而葉氏的創(chuàng)新在于他認(rèn)為肝厥陰風(fēng)木之臟，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升，肝陽容易上亢，而肝陽的潛藏全賴腎水的涵養(yǎng)，一旦腎虛失榮，肝失所養(yǎng)，則肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。這一思想在《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中多處體現(xiàn)，如“肝為風(fēng)臟，風(fēng)亦屬陽，卦變?yōu)橘悖瑑申栂嗪?，其勢方張，?nèi)風(fēng)夾陽動(dòng)旋”（錢案）“肝血腎液內(nèi)枯，陽擾風(fēng)旋乘竅”（陳案）“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲，多有痱中之累”（張案）等等。再比如治療五志過極，風(fēng)從內(nèi)生的老嫗案中“兼因平昔怒勞憂思，五志氣火交并于上”。是繼承了劉河間“心火暴甚”的觀點(diǎn)；治療痰火阻絡(luò)，痰熱生風(fēng)的葉姓案“初春肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，眩暈跌仆，左肢偏痿，舌絡(luò)不和，呼吸不爽。痰火上蒙，根本下衰。先宜清上痰火”則是繼承了朱丹溪“痰生熱，熱生風(fēng)，治痰為先”；治療陽明氣虛，肝胃不和的治某案“陽明虛，內(nèi)風(fēng)動(dòng)，右肢麻痹，痰多眩暈”是繼承了李東垣“正氣自虛”和張景岳“本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”，機(jī)理為“陰陽相失”“中風(fēng)非風(fēng)”的思想；還有沈案中“脈細(xì)而數(shù)，細(xì)為臟陰之虧，數(shù)為營液之耗，肝木風(fēng)動(dòng)，遂令右肢偏痿，舌本絡(luò)強(qiáng)，言蹇，都因根蒂有虧之癥。”則是繼承了繆希雍的“此即內(nèi)虛暗風(fēng)，確系陰陽兩虛，而陰虛者為多，與外來風(fēng)邪迥別。法當(dāng)清熱”。

雖然醫(yī)案中涉及前賢提到的病因：風(fēng)、痰、火、虛、七情等，但是葉天士強(qiáng)調(diào)中風(fēng)的根本原因是水不涵木，腎陰不能滋養(yǎng)肝陽，陽氣失于御制便陽亢而生風(fēng)，病機(jī)是“腎陰弱，收納無權(quán)，肝陽熾，虛火上冒，乃上實(shí)下虛之象”（曾案）。而此觀點(diǎn)恰恰是葉氏對前人學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)展，為后世防治中風(fēng)，有著極其重要的指導(dǎo)意義。

2　葉天士治療中風(fēng)病的治則和方藥分析

葉天士以水不涵木，肝陽化風(fēng)為中風(fēng)病的基本病機(jī)，故在臨床治療以滋補(bǔ)肝腎、柔肝息風(fēng)為主要法則，且兼顧標(biāo)本［9］。從《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》中可以看出，葉氏雖強(qiáng)調(diào)中風(fēng)多屬肝腎陰虛、水不涵木，但亦不忽視土衰木橫、風(fēng)火夾痰、營衛(wèi)虧損、肺失治節(jié)等病機(jī)，現(xiàn)將《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》［10］所載的52首方中所有使用過的藥物按使用頻率在6次以上的藥物總結(jié)如下：茯苓21次，人參18次，石斛14次，枸杞子13次，天麻11次，當(dāng)歸、麥冬、法半夏9次，牛膝、熟地黃、生地黃、橘紅8次，菊花、天冬、羚羊角、菖蒲、蒺藜、黃芪7次，五味子、玄參、北沙參、白芍、陳皮、竹瀝6次。從上述藥物的使用頻次明顯看出，這些藥物的功效主要有5類，即滋陰、益氣、養(yǎng)血、化痰、平肝息風(fēng)，其中補(bǔ)虛藥用得最多。將這些藥物按功效進(jìn)行分類，得出結(jié)論如下：滋陰柔潤藥包括石斛、枸杞子、麥冬、生地黃、熟地黃、天冬、五味子、玄參、北沙參、白芍；益氣培土藥包括茯苓、人參、黃芪；養(yǎng)血活血藥包括當(dāng)歸、懷牛膝；清肝平木藥包括天麻、菊花、羚羊角、蒺藜；化痰開竅藥包括半夏、橘紅、陳皮、菖蒲、竹瀝。由上可見，葉天士治療中風(fēng)主要針對虛、火、痰、風(fēng)、氣血逆亂等病因，以滋陰養(yǎng)血柔肝為主，兼以平肝化痰息風(fēng)，并且根據(jù)患者的實(shí)際情況，標(biāo)本兼治。所用的治法有如下幾類：1）補(bǔ)益肝腎，柔潤息風(fēng)法［11］：該法用于治療因肝腎虛餒，精血衰耗，肝血腎液內(nèi)枯，水不涵木，血虛不能榮，陽化內(nèi)風(fēng)所導(dǎo)致的中風(fēng)。癥見腰膝酸軟、頭昏耳鳴，舌淡脈虛等。葉氏該法常用藥有：制何首烏、熟地黃、生地黃、枸杞子、肉蓯蓉、當(dāng)歸、山茱萸肉、牛膝等養(yǎng)血填精；石解、菊花、天麻等涼肝之品以“清上”。如錢姓案“偏枯在左，血虛不榮筋骨，內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)，左脈緩大（肝腎虛、內(nèi)風(fēng)動(dòng)）制何首烏、枸杞子、歸身、懷牛膝、明天麻、三角胡麻、黃甘菊、川石解、小黑豆皮”。本案肝腎虧虛為本，故用制何首烏、枸杞子、山藥、當(dāng)歸滋補(bǔ)肝腎；又見肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故加天麻、菊花等平肝息風(fēng)。2）滋陰清肝法：該法用于治療腎水虧虛，陰損液傷，水不涵木引起的肝陽上亢，肝火上炎為主而導(dǎo)致的入夜不寐，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)一類證候。葉氏該法常用藥有：生地黃、山茱萸肉、枸杞子、天冬、麥冬、阿膠等滋肝腎陰液，輔以菊花、鉤藤、桑葉、夏枯草、羚羊角等涼肝清上之品。如徐姓案“水虧風(fēng)動(dòng)，舌強(qiáng)肢麻，中絡(luò)之象，當(dāng)通補(bǔ)下焦，復(fù)以清上。熟地黃、淡蓯蓉、枸杞子、牛膝、五味、遠(yuǎn)志、羚羊角、茯苓、麥冬、菖蒲”。本案陰液虧虛明顯，故用枸杞、五味子、麥冬等滋補(bǔ)陰液；水虧則火旺，故加羚羊角清肝息風(fēng)。3）培中制木，降補(bǔ)陽明法［12］：該法用于治療中土陽明虛衰，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)諸癥。陽明脾胃主肌肉四肢，中土虛衰，肝陽失其制而亢動(dòng)，癥見肢體麻木或痿廢、緩縱不收，或兼見汗泄不寐、不饑不納、乏力氣短、飲食變痰等。此皆因中土虛衰而致氣血陰陽失調(diào)，衛(wèi)氣乏源而衛(wèi)表不固，或由木橫乘土，胃受沖侮所致。葉氏該法常用藥有：石斛、麥冬、當(dāng)歸、人參、黃芪、白術(shù)、茯苓等養(yǎng)胃益氣，健脾培中，又常用陳皮、法半夏等降陽明胃土。如唐（六六）案“男子右屬氣虛。麻木一年。入春口眼歪邪。乃虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。老年力衰。當(dāng)時(shí)令之發(fā)泄。忌投風(fēng)藥。宜以固衛(wèi)益氣。人參、黃白術(shù)、炙草、廣皮、歸身、天麻、煨姜、南棗”。本案中土虧虛明顯，投人參、白術(shù)、甘草、大棗健脾培中，益氣固衛(wèi)；同時(shí)用陳皮、生姜等降陽明胃土，達(dá)到補(bǔ)中而制木的效果。4）鎮(zhèn)肝潛陽法：該法用于治療肝腎陰虛為本，但陽氣升騰太過而導(dǎo)致的頭痛頭暈、目脹耳鳴、夜不得寐、舌紅脈弦等一類證候。雖然肝腎虧虛為本，但此時(shí)內(nèi)風(fēng)升動(dòng)太過，故使得陽氣得以封藏而不妄動(dòng)為當(dāng)務(wù)之急。葉氏該法常用藥有：熟地黃、阿膠、制何首烏等味厚填下；山茱萸肉、五味子、白芍等味酸性斂以收藏；龜甲、鱉甲、牡蠣、磁石等介石重鎮(zhèn)潛陽。如金姓案“初起神呆遺溺，人厥中顯然。數(shù)月來夜不得寐。是陽氣不交于陰。勿謂痰火。專以攻消。乃下虛不納，議與潛陽。龜腹甲心、熟地炭、干蓯蓉、天冬、生虎脛骨、懷牛膝、炒杞子、黃柏”。本案肝腎虧虛，陰不攝陽，失眠數(shù)月之久。藥用熟地黃、肉蓯蓉、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)龜甲潛陽，使得陽交于陰而得平復(fù)。5）滌痰清火熄風(fēng)法：該法用于治療風(fēng)陽夾痰火，穢濁橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，氣機(jī)堵塞而導(dǎo)致的頭昏耳鳴、膽怯易驚、舌歪言蹇、肢體麻木、舌苔黃膩、脈滑數(shù)等癥。葉氏該法常用藥有：羚羊角、竹瀝、膽星、石菖蒲、鉤藤、郁金、貝母等清肝化痰、通絡(luò)息風(fēng)。如陳姓案“脈左數(shù)右弦緩，有年，形盛氣衰，冬春之交，真氣不相維續(xù)，內(nèi)風(fēng)日熾，左肢麻木不仁，舌歪言蹇，此屬中絡(luò)，調(diào)理百日，戒酒肉，可望向愈。羚羊角、膽南星、牡丹皮、橘紅、連翹心、石菖蒲、鉤藤、川斛”。本案痰火阻絡(luò)，肢麻失語。用膽南星、橘紅、石菖蒲等滌痰開竅；連翹、羚羊角、鉤藤等清火息風(fēng)。

3　結(jié)語

綜上所述，葉天士通過對前賢論治中風(fēng)理論的繼承與創(chuàng)新，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐以及自己臨證經(jīng)驗(yàn)，為后人論治中風(fēng)留下很多寶貴經(jīng)驗(yàn)。葉氏認(rèn)為中風(fēng)的主要病機(jī)是肝腎虧虛，陽化內(nèi)風(fēng)，治療總以滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)虛熄風(fēng)為大法，同時(shí)又標(biāo)本兼顧。如今人們生活環(huán)境污染嚴(yán)重，工作壓力增大，飲食過于滋膩，使中風(fēng)的發(fā)生率日益增高，因而學(xué)習(xí)和研究葉氏防治中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想具有重大意義。

參考文獻(xiàn)

［1］王伯章，夏緒剛.中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性中風(fēng)臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2000，46（2）：14-15.

［2］第2次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要［J］.中華神經(jīng)精神雜志，1988，21（1）：60.

［3］中華全國中醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)會中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國中醫(yī)學(xué)報(bào)，1986，1（1）：56.

［4］林培政，劉亞敏.葉天士《臨證指南醫(yī)案》中風(fēng)論治特色［J］.2001，33（11）：6-8.

［5］清·葉天士著，華岫云編.臨證指南醫(yī)案［M］.北京：華夏出版社，1995：8-21.

［6］余毅，萬曉剛.葉天士“清上實(shí)下”治療中風(fēng)淺析［J］.湖北中醫(yī)雜志，2005，27（6）：16-17.

［7］范永升.金匱要略［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：64.

［8］王洪圖.內(nèi)經(jīng)選讀［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：45-46.

［9］朱超，王鍵.新安醫(yī)家對中風(fēng)病的認(rèn)識［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（10）：991-920.

［10］牛風(fēng)景，常金峰.《臨證指南醫(yī)案》治療中風(fēng)病52首用藥淺析［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，1997，11（4）：39-40.

［11］王端義，賈懷玉.對葉天士中風(fēng)治療法則的探討［J］.北京針灸骨傷學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，2（1）：47-50.

［12］郭君哲.葉天士辨治中風(fēng)學(xué)術(shù)思想探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（3）：444-445.

·臨床觀察·

·醫(yī)籍研析·

中圖分類號：R249

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0663-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.032

通信作者△（電子郵箱：772503699@qq.com）

收稿日期（2015-08-10）