張玲玲　尹　勇

昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，云南　昆明　650021

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外展神經(jīng)麻痹病因及治療的研究進(jìn)展

張玲玲尹勇

昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，云南昆明650021

【摘要】造成外展神經(jīng)麻痹的原因復(fù)雜多樣，如顱腦外傷、腫瘤、炎癥、腦血管病及糖尿病等。目前臨床常見治療方法有眼肌手術(shù)、注射肉毒桿菌毒素A等。近年來，國內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用針刺治療外展神經(jīng)麻痹也取得較好療效，但其機(jī)制仍不清楚。本文旨在對外展神經(jīng)麻痹的病因、治療進(jìn)行綜述，以期為臨床治療該病提供參考。

【關(guān)鍵詞】外展神經(jīng)麻痹；病因；臨床治療；研究進(jìn)展

外展神經(jīng)損傷引起的麻痹性斜視在臨床上常見，發(fā)病率為11.3/10萬[1]，患者常以復(fù)視、斜視為主訴至眼科或神經(jīng)內(nèi)科就診。外展神經(jīng)麻痹分為核性、束性、周圍性損害[2]，是由于外傷、腫瘤、炎癥等原因?qū)е碌牡诹鶎︼B神經(jīng)一側(cè)或雙側(cè)同時受累，從而造成所支配的眼肌功能障礙。臨床表現(xiàn)有復(fù)試、斜視、代償性頭位、頭暈、頭痛等，有些患者甚至需要蒙上一只眼睛才能正常走路，嚴(yán)重的影響生活。如何促進(jìn)外展神經(jīng)、外直肌功能恢復(fù)，找到最佳治療方法，一直是近年來學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。

1發(fā)病原因

1.1顱腦外傷外展神經(jīng)非常細(xì)弱，在顱底走行較長，在顱底接近顳骨巖部尖端，經(jīng)海綿竇從眶上裂進(jìn)入眼眶，在外直肌下方前行并止于該肌，故顱底、顳骨巖突、眶尖骨折時極容易侵犯外展神經(jīng)，造成外展神經(jīng)損傷。另外顱腦外傷時易并發(fā)顱內(nèi)壓增高，增高的顱內(nèi)壓將導(dǎo)致腦干下移，外展神經(jīng)受到牽拉、壓迫，出現(xiàn)復(fù)視、斜視等癥狀，癥狀出現(xiàn)的早期若積極降顱壓，解除神經(jīng)壓迫、牽拉，復(fù)視等癥狀可以得到改善。

1.2腫瘤鼻咽部的解剖位置隱蔽，結(jié)構(gòu)上又與顱底、眼眶相毗鄰。發(fā)生于咽隱窩的鼻咽癌，可破壞顱底骨質(zhì)或通過破裂孔和頸內(nèi)動脈侵犯巖骨尖引起外展神經(jīng)損害。在臨床工作中，對于外展神經(jīng)麻痹的患者，須常規(guī)行鼻咽部檢查或活檢，排除鼻咽部病變的可能，以免誤診而耽誤病情[3]。外展神經(jīng)起自腦橋的展神經(jīng)核，自腦橋延溝出腦，貼腦橋的腹側(cè)面，斜向前外上方走行，橫過腦脊液腔到達(dá)斜坡，在后床突下方穿硬腦膜進(jìn)入Dorello小管，出Dorello小管后進(jìn)入海綿竇。腦橋腫瘤是外展神經(jīng)核性麻痹的主要原因[4]。外展神經(jīng)在顱內(nèi)所經(jīng)過部位的病變，都可能侵犯外展神經(jīng)。另外，在海綿竇后方外展神經(jīng)纖維與交感神經(jīng)纖維只相隔5mm，腫瘤的轉(zhuǎn)移灶或動脈瘤等海綿竇內(nèi)病變，若侵犯到上述兩神經(jīng)纖維，可出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹癥狀，同時合并同側(cè)瞳孔縮小、眼球下陷、眼裂縮小及同側(cè)面部無汗的Horner綜合征。當(dāng)外展神經(jīng)麻痹合并Horner綜合征時要重點(diǎn)考慮位于海綿竇的病變[5]。

1.3炎癥中耳炎或合并慢性乳突炎向顱內(nèi)發(fā)展破壞巖骨尖時，引起患者第五、六對顱神經(jīng)功能障礙，稱為巖骨尖綜合征。神經(jīng)本身炎癥、顱底腦膜炎、腦炎等同樣可侵犯外展神經(jīng)。顱底的炎癥侵犯外展神經(jīng)的同時常合并其他顱神經(jīng)的損害，合并其他顱神經(jīng)損害的表現(xiàn)。除了細(xì)菌感染，病毒感染對外展神經(jīng)也能造成損害。登革病毒感染引起的外展神經(jīng)麻痹極為罕見，Shivanthan曾報(bào)道1例登革熱患者并發(fā)外展神經(jīng)麻痹，其發(fā)病機(jī)制可能是炎癥及免疫介導(dǎo)的脫髓鞘病變。在熱帶國家登革熱發(fā)病率較高，在以復(fù)視、斜視為主要癥狀的患者中，登革病毒感染后的外展神經(jīng)麻痹可作為一個重要的鑒別診斷，供醫(yī)生鑒別[6]。帶狀皰疹病毒引起的外展神經(jīng)麻痹也有文獻(xiàn)報(bào)道，Shin 報(bào)道1例眼部帶狀皰疹的患者合并患側(cè)眼球外展受限、水平復(fù)視，該患者腦脊液分析提示水痘帶狀皰疹病毒IgM抗體陽性，排除其他原因，診斷為帶狀皰疹病毒引起的外展神經(jīng)麻痹，經(jīng)抗病毒治療后帶狀皰疹痊愈，在未給予其他治療措施的情況下，外展神經(jīng)麻痹也在6至7周得到明顯改善[7]。

1.4腦血管病及糖尿病隨著糖尿病在疾病譜中逐年增加并傾向年輕化，微血管病變及代謝障礙對神經(jīng)營養(yǎng)的損害，糖尿病周圍神經(jīng)病作為其并發(fā)癥之一也呈上升的趨勢。查閱文獻(xiàn)，糖尿病引起單側(cè)顱神經(jīng)損害中，最常見的是動眼神經(jīng)，其次是外展神經(jīng)[8]。外展神經(jīng)麻痹患者，無論有沒有糖尿病史，應(yīng)常規(guī)測血糖，進(jìn)行糖尿病篩查。臨床上這類患者經(jīng)過調(diào)節(jié)血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，通?？色@得較好的預(yù)后[9]。

有文獻(xiàn)指出[10]，高血壓腦出血、腦梗塞等腦血管意外可造成外展神經(jīng)麻痹，此外頸動脈延長擴(kuò)張綜合征、動脈瘤等腦血管疾病也會成為該病的致病原因，臨床工作中需要充分了解此類患者的血壓、顱內(nèi)情況及顱內(nèi)血管的情況。

1.5其他因素先天性病變?nèi)鏜obius綜合征(先天性外展神經(jīng)面神經(jīng)麻痹綜合征)和duane回縮綜合征Ⅰ型，均可表現(xiàn)為眼球外展受限、復(fù)視、斜視、代償性頭位等。近年來國外有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，腰椎穿刺或硬膜外麻醉可導(dǎo)致腦脊液漏、顱內(nèi)壓突然降低，繼而腦干向下移位，這造成了對外展神經(jīng)的牽拉和神經(jīng)脫髓鞘，多表現(xiàn)為低顱壓頭痛，伴有眼部癥狀如復(fù)視、斜視等，癥狀可在腰椎穿刺后的1天至3周出現(xiàn)。使用細(xì)針穿刺，在顱內(nèi)壓較高的時候應(yīng)不放或少放腦脊液，或在穿刺前予積極脫水降顱內(nèi)壓，可避免這類不良后果。腰穿或硬膜外麻醉后，當(dāng)出現(xiàn)眼部癥狀時，除了去枕平臥休息、大量補(bǔ)液等一般治療，主張?jiān)缙谟栌材ね庋煼?，就是用自體血15～20ml緩慢注入硬膜外間隙，壓迫硬膜囊和阻塞腦脊液漏出口，可以降低外展神經(jīng)麻痹發(fā)病率及防治眼部癥狀的進(jìn)展。

2臨床診斷

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，從發(fā)病年齡分析，年老者多見于糖尿病、高血壓、動脈硬化,兒童則多為先天性疾病、腫瘤，多見小腦膠質(zhì)瘤、后顱窩的星形細(xì)胞瘤[12]，而年輕患者以顱腦外傷為主[2]。對斜視病人診斷，首先確定斜視類型，是麻痹性斜視還是共同性內(nèi)斜視,需積極尋找發(fā)病病因。外展麻痹的病因很復(fù)雜，故應(yīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)認(rèn)真行眼部、鼻咽部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如紅玻璃試驗(yàn)、HESS屏檢查方法等。同時應(yīng)監(jiān)測血糖，通過頭顱CT或頭顱MRI充分了解顱內(nèi)情況，必要時行相關(guān)檢查了解腦血管情況。請相關(guān)科室醫(yī)生會診，積極尋找病因，以便正確診斷及進(jìn)行針對性治療。但盡管如此，仍有一些患者發(fā)病原因不明。

3治療方法

一般治療包括基礎(chǔ)藥物治療，如營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、擴(kuò)血管、調(diào)節(jié)血糖、控制血壓等。但在外展神經(jīng)麻痹的病因治療、效果以及預(yù)后等方面尚沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，以下是幾種常見的治療方案。

3.1手術(shù)治療外展神經(jīng)麻痹的患者通過病因治療、針灸、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，癥狀沒有改善且病情穩(wěn)定6個月以上的，可以考慮行手術(shù)治療[13]。目前常用的手術(shù)方式有：①單純直肌后徙聯(lián)合直肌截除術(shù)；②直肌聯(lián)結(jié)術(shù)，即Jensen術(shù)；③各種改良的Hummelsheim＇s術(shù)式聯(lián)合拮抗肌后徙或拮抗肌肉毒桿菌的局部注射。至于哪種手術(shù)的效果更好，目前國內(nèi)外的學(xué)者主張不一。Jensen 直肌聯(lián)結(jié)術(shù)操作簡單被應(yīng)用較廣，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[14]，國內(nèi)學(xué)者采用Jensen 直肌聯(lián)結(jié)術(shù)加拮抗肌減弱術(shù)治療斜視，取得較好療效[15]。上下直肌移位術(shù)加內(nèi)直肌后徙術(shù)也被應(yīng)用于臨床,許靜等[16]認(rèn)為先行上下直肌移位術(shù)，3個月后再行內(nèi)直肌后徙術(shù)，能根據(jù)眼位及時調(diào)整手術(shù)量，保證手術(shù)質(zhì)量，提高手術(shù)成功率。手術(shù)治療雖可以得到較好的療效，但存在一定的復(fù)發(fā)率，并且創(chuàng)傷相對較大。

3.2肉毒桿菌毒素A1981年Scoot提出在臨床應(yīng)用肉毒桿菌毒素A治療本病以來[17]，對麻痹性內(nèi)斜視的治療有了較大的進(jìn)展。通過在患側(cè)眼內(nèi)直肌注射肉毒桿菌毒素A削弱內(nèi)直肌的肌力，從而達(dá)到矯正眼位、糾正眼球內(nèi)斜視之目的，同時能避免拮抗肌攣縮。國外有文獻(xiàn)指出，在癥狀出現(xiàn)的早期使用效果更好，尤其在糖尿病引起的外展神經(jīng)麻痹。國內(nèi)有學(xué)者使用肉毒桿菌毒素A注射聯(lián)合肌肉聯(lián)結(jié)術(shù)或肌肉轉(zhuǎn)位術(shù)，治療病程大于6個月的外展麻痹患者[18]，有效防止內(nèi)直肌攣縮、促進(jìn)外直肌肌力恢復(fù)，為手術(shù)治療外展麻痹性斜視奠定良好的基礎(chǔ)。

3.3針刺治療隨著物理治療的迅速發(fā)展，近年來，臨床上有應(yīng)用針刺治療外展神經(jīng)麻痹的案例報(bào)道，肯定了針刺治療幫助外展神經(jīng)麻痹的患者恢復(fù)眼肌功能的作用[19-20]。尹勇[21]對40例各種原因引起的單純性外展神經(jīng)麻痹患者行針刺治療，選取2組主穴①腎俞、瞳子髎、翳明、外關(guān)、太溪；②膈腧、絲竹空、翳明、后溪、太沖。2組主穴交替使用，外傷配血海，感染配曲池、合谷，動脈硬化配百會、足三里，代謝障礙配脾俞，病因不足配足三里、光明。結(jié)果，痊愈32例，有效7例，總有效率97.5%，無效1例為顱內(nèi)腫瘤，其中外傷型的效果最佳。針刺治療對神經(jīng)的修復(fù)有促進(jìn)作用早有文獻(xiàn)報(bào)道，但其促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的機(jī)制仍不清楚。針刺治療有創(chuàng)傷小，療效好等優(yōu)點(diǎn)，對神經(jīng)康復(fù)顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性，被越來越多的患者所接受。

總之，外展神經(jīng)麻痹是常見疾病，由于病因復(fù)雜，必須仔細(xì)全面檢查，要考慮顱內(nèi)病變及腦血管疾病，也不可忽視全身因素，要多思考、多分析，仔細(xì)全面的詢問了解病史，獲得更多鑒別診斷的信息。治療方法較多、各有利弊。但針對各種病因的治療方案及預(yù)后沒有統(tǒng)一定論，尚需積累臨床資料，進(jìn)一步研究探索各種病因引起的外展神經(jīng)麻痹的最佳治療方案。

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(收稿日期：2016.01.21)

【中圖分類號】R771.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)06-0049-02