王　亮　指導(dǎo)王　珂（北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101121）

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王珂老中醫(yī)平肝活血法治療偏頭痛的思想*

王亮指導(dǎo)王珂
（北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101121）

【關(guān)鍵詞】王珂平肝活血法偏頭痛經(jīng)驗(yàn)

王珂，男，漢族，北京人，1937年8月生于醫(yī)學(xué)世家，北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院首任院長，從事中醫(yī)臨床工作53年。王珂老中醫(yī)是北京市第4批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥“薪火傳承3+3工程”首批基層老中醫(yī)專家［1］。2015年9月，王師入選全國基層名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家。王老勤求古訓(xùn)，博采眾長，用藥精當(dāng)，擅長治療內(nèi)、婦、兒、皮膚科等多種疑難雜?。?］，在頭痛、失眠、眩暈、咳嗽、月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征等疾病的治療中有獨(dú)特專長，臨床上注重傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技相結(jié)合。2009年，筆者有幸成為王珂老中醫(yī)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟師學(xué)習(xí)6年余來，見證了王師精湛的醫(yī)術(shù)和卓越的療效，現(xiàn)將王師運(yùn)用平肝活血法治療偏頭痛的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

偏頭痛發(fā)病形式多樣，病程較久，反復(fù)、頑固，較嚴(yán)重地影響患者的生活和工作。頭痛偏于一側(cè)，或左或右，或連及目齒，其痛暴發(fā)劇烈，痛止如常人，是一種良性反復(fù)發(fā)作性的一側(cè)搏動(dòng)性頭痛或神經(jīng)功能障礙［3］，本病有家族遺傳傾向，伴有惡心，嚴(yán)重者嘔吐、畏聲、畏光等，部分患者有視覺先兆，常于安靜、黑暗環(huán)境休息或充足睡眠后頭痛得以緩解，本病的病機(jī)十分復(fù)雜，至今尚未完全明確。

1　病機(jī)以氣血失和、風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)、瘀血阻滯、清竅不利為核心

“頭痛”作為病名最早見于長沙馬王堆漢墓帛書中的《陰陽十一脈灸經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》中認(rèn)為，六經(jīng)病變皆可導(dǎo)致頭痛，并指出外感與內(nèi)傷是導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要病因?！秱摗氛摷疤枴㈥柮?、少陽、厥陰病均有頭痛的見證?！稏|垣十書》補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛，并將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛。《丹溪心法》中補(bǔ)充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并有引經(jīng)藥的使用?！夺t(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)充瘀血頭痛［4］。

王師認(rèn)為，偏頭痛歸屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“偏頭痛”“半邊頭痛”“風(fēng)頭痛”范疇。晉代針灸學(xué)家皇甫謐在其著作《甲乙經(jīng)》中首先提出“偏頭痛”的病名，并指出其針灸取穴的治法。明代醫(yī)家董宿原在其著作《奇效良方》中對頭痛和頭風(fēng)進(jìn)行了區(qū)分，認(rèn)為“凡邪令人頭痛者，其邪一也，但有新久去留之分耳，淺而近者名頭痛，其痛卒然而至，易于解散速安也。深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)，其痛作止不常，愈后遇觸復(fù)發(fā)也”。而這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對偏頭痛的定義在一定程度上相符合。

關(guān)于偏頭痛的病因病機(jī)，我國歷代醫(yī)家論述頗多，一般認(rèn)為風(fēng)、火、痰、寒、虛、瘀是偏頭痛發(fā)病之病理基礎(chǔ)。王師指出，偏頭痛的病因有外感與內(nèi)傷之分。外感六淫邪氣中，風(fēng)邪為諸邪之長，因風(fēng)邪夾雜不同的邪氣致病，故外感頭痛又有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之分；內(nèi)傷頭痛則以痰瘀阻絡(luò)、氣血虧虛、肝腎不足為主。王師認(rèn)為，偏頭痛的病因雖有種種不同，然其發(fā)病機(jī)理卻有著共同之處，即所謂“不通則痛”“不榮則痛”?！秲?nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”。研究表明，多數(shù)偏頭痛患者具有陽性家族史和明顯的遺傳性，提示偏頭痛患者機(jī)體可能存在對偏頭痛的某種易感性體質(zhì)。具有這種遺傳性“先天不足”體質(zhì)的人當(dāng)受誘因刺激時(shí)，容易引發(fā)偏頭痛［5］。

王師強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)的偏頭痛由內(nèi)傷而致，因腦為髓海，有賴于肝腎精血、脾胃化生的水谷精微滋養(yǎng)，故本病與肝脾腎三臟相關(guān)。因于肝者，其一因肝腎虧虛，或腎水素虧，致肝陽失斂而上亢，發(fā)為頭風(fēng)；其二因郁怒傷肝，肝失疏泄，郁而化火，火性炎上，清竅受擾，脈絡(luò)失養(yǎng)，導(dǎo)致頭風(fēng)。因于脾者，或因飲食不節(jié)，勞逸失度，脾運(yùn)失健，痰濕內(nèi)生，致清陽不升，濁陰不降，痰瘀互結(jié)，腦脈失養(yǎng)，發(fā)為頭風(fēng)；或因產(chǎn)后、病后、失血之后，氣血虧虛，以致腦髓失養(yǎng)，脈絡(luò)失榮，發(fā)為頭風(fēng)。因于腎者，或因先天稟賦之不足，腎精虧虛，或因勞欲所傷，腎精耗傷，終致腦髓失養(yǎng)、腦脈失榮，發(fā)為頭風(fēng)。久病入絡(luò)，偏頭痛多反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，多有瘀血阻絡(luò)，現(xiàn)代對偏頭痛的臨床研究也發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者中瘀血阻滯型或有血瘀兼證者在偏頭痛中占較高比例［6］。本病涉及肝脾腎三臟，而與肝之關(guān)系最為密切。因肝藏血，體陰而用陽，其性喜條達(dá)，肝主疏泄，保持全身氣機(jī)之疏通暢達(dá)，令通而不滯，散而不郁。若人肝氣不疏，氣郁化火，火性炎上，腦脈失養(yǎng)，清竅受擾，則致頭風(fēng)。肝與膽相表里，故偏頭痛部位多為肝膽經(jīng)循行部位?！白闵訇柲懡?jīng)起于目外眥，向上至頭角，再向下至耳后，再折向上行至額部達(dá)眉上，然后向后折至耳后風(fēng)池穴”；“足厥陰肝經(jīng)起于足大趾爪甲叢毛處，……上行連于目系，出于額，直達(dá)頭頂，與督脈交會(huì)于巔頂百會(huì)穴”。由此可見，膽經(jīng)、肝經(jīng)與偏頭痛密切相關(guān)。

2　治療以調(diào)和氣血、平肝息風(fēng)潛陽、活血通竅止痛為總則

王師治療偏頭痛強(qiáng)調(diào)發(fā)作期和緩解期的分期治療。因本病發(fā)作期多以實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)為主，多因風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濁、瘀血、肝陽上亢所致；緩解期多以本虛為主，多見陰陽氣血虧虛。治療方面，發(fā)作期多以祛邪為主，重在祛風(fēng)、清熱、化痰、活血、平肝；緩解期多以補(bǔ)虛為主，重在益氣養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)腎，標(biāo)本虛實(shí)夾雜者，可相兼為治?；谄^痛的發(fā)病以氣血失和、風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)、瘀血阻滯、清竅不利為核心病機(jī)，王師指出本病治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，以調(diào)和氣血、平肝息風(fēng)潛陽、活血通竅止痛為總則。因本病與肝之關(guān)系最為密切，故王師尤為注重從肝論治。

3　平肝活血湯

王師指出，肝乃剛臟，主升主動(dòng)，性喜條達(dá)，若人憂郁暴怒，肝郁化火，日久則肝陰暗耗，風(fēng)陽動(dòng)越，上擾清竅；乙癸同源，若人腎水虧虛，無以涵養(yǎng)肝陰，久則肝腎陰虛，肝陽上亢，清竅失養(yǎng)。上述原因均可導(dǎo)致頭風(fēng)。王珂老中醫(yī)注重從肝論治，自創(chuàng)平肝活血湯，臨證靈活運(yùn)用平肝活血法治療偏頭痛，療效顯著。平肝活血湯方藥組成：炒蔓荊子15 g，炒蒺藜15 g，夜交藤20 g，煅牡蠣30 g（先煎），白芷20 g，延胡索20 g，白芍20 g。水煎服，每劑煎煮2次，每次加水400 mL，煎取汁200 mL，分2次服用，服藥期間忌酒、咖啡、辛辣肥甘之品。方中，炒蔓荊子苦辛微寒，可清肝明目、疏風(fēng)止痛；炒蒺藜苦辛微溫，平降肝陽、祛風(fēng)止痛。蔓荊子、蒺藜二藥均入肝經(jīng)，辛辛相合，同氣相求，相使為用，祛風(fēng)止痛之功增強(qiáng)；兩藥相伍，辛苦相合，平肝息風(fēng)之功增強(qiáng)。夜交藤、煅牡蠣育陰息風(fēng)、平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神。白芷、延胡索活血行氣、通竅止痛。東垣言白芷“其氣芳香，能通九竅”，白芷辛散溫通，其氣芳香，可透過血腦屏障，進(jìn)而開通腦竅，通竅行表，能治陽明一切頭面諸疾；延胡索功?；钛袣庵雇?，《本草綱目》指出“延胡索，能行血中氣滯、氣中血滯，故能專治一身上、下諸痛，用之中的，妙不可言。蓋延胡索活血行氣第一品藥也”。白芍養(yǎng)血平肝、柔肝緩急止痛。本方藥簡力專，配伍巧妙，諸藥合用，共奏平肝息風(fēng)潛陽、活血通竅止痛之功，方證相合，效若桴鼓。

王老經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“遣方用藥，猶如調(diào)兵布陣，中醫(yī)師一定要精于配伍之道。好醫(yī)師臨證時(shí)當(dāng)如統(tǒng)帥，須熟知藥性，就像元帥一定要熟悉將兵之特點(diǎn)，這樣方能指揮自若，運(yùn)籌帷幄，決勝千里”［7］。王師指出，因“頭風(fēng)”歸屬“內(nèi)風(fēng)”范疇，或責(zé)之于肝火上炎，或責(zé)之于木郁生風(fēng)，或責(zé)之于水虧木旺、水不涵木，或責(zé)之于氣血虧虛、血不養(yǎng)肝，故臨床上應(yīng)用本方還需根據(jù)不同患者的具體情況而進(jìn)行化裁，據(jù)證加減。對于肝熱證，伍用清肝法，酌加龍膽草、炒梔子、夏枯草、鉤藤、白茅根等品；對于肝郁氣滯證，伍用疏肝解郁法，酌加醋柴胡、廣郁金、醋青皮、香附等品；對于肝陽上亢證，伍用鎮(zhèn)肝法，酌加生龍齒、生龍骨、生石決明、生石膏等重鎮(zhèn)之品；對于肝陰虧虛證，伍用養(yǎng)陰益肝法，酌加酒女貞子、墨旱蓮、五味子、炒酸棗仁、枸杞子等品；對于肝血不足證，伍用養(yǎng)血和肝法，酌加當(dāng)歸、生熟地黃、生黃芪、制何首烏、太子參等品。此外，臨證還應(yīng)結(jié)合頭痛部位和經(jīng)絡(luò)循行路線，加用不同的引經(jīng)藥物，更有助于提高臨床療效。王師常用引經(jīng)藥物：太陽頭痛用炙麻黃、藁本、羌活；陽明頭痛用葛根、升麻、生石膏；少陽頭痛用柴胡、川芎；太陰頭痛用蒼術(shù)、清半夏；少陰頭痛用細(xì)辛；厥陰頭痛用吳茱萸。

4　病案舉隅

劉某，男性，24歲。2014年1月14日初診。主訴：頭痛反復(fù)發(fā)作3年。病史：患者性急易怒，近3年頭痛反復(fù)發(fā)作，以右側(cè)顳頂部搏動(dòng)性疼痛為主，曾查頭顱CT未見異常，服頭痛寧膠囊、正天丸等藥物治療，效欠佳?；颊哳^痛暴發(fā)劇烈，痛止如常人，嚴(yán)重影響日常生活及工作，遂求治于王師?？贪Y：右側(cè)顳頂部搏動(dòng)性疼痛，急躁易怒，納食正常，二便調(diào)，失眠，多夢。既往史：體健。無偏頭痛家族史。否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查：血壓130/80 mmHg，舌暗紅，苔白，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭風(fēng)。證候診斷：陰虛陽亢，風(fēng)火上擾，瘀血阻絡(luò)。治以育陰潛陽、平肝息風(fēng)瀉火、活血通竅止痛。處方：白芍20 g，生地黃20 g，夜交藤20 g，煅牡蠣30 g，龍膽草6 g，炒蔓荊子15 g，炒蒺藜15 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g。10劑，免煎顆粒劑，開水沖服，每日1劑。囑患者服藥期間忌酒、辛辣、肥甘厚膩之品，調(diào)暢情志。2014年1月24日二診，患者按時(shí)服藥，頭痛緩解，精神好，偶感腰酸乏力，納食、二便正常，眠安。檢查：血壓110/80 mmHg，舌暗，苔白，脈細(xì)弦。處方：葛根20 g，白芍20 g，酒山茱萸肉10 g，夜交藤20 g，炒蔓荊子20 g，炒蒺藜20 g，龍膽草6 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g。7劑，免煎顆粒劑，開水沖服，每天1劑，以鞏固療效，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，提示若人體清陽不升，濁陰不降，陰陽逆亂，則疾病叢生?！端貑枴っ}要精微論》曰“頭者，精明之府也”，指出其內(nèi)含腦髓，主神明以統(tǒng)全身，五臟六腑之氣血均上會(huì)于頭部。頭為諸陽之會(huì)，與厥陰之脈會(huì)于巔，諸陰寒邪不能上逆。若清陽不升，濁邪得以上據(jù)，厥陰風(fēng)火乃能上逆作痛。本案患者素體肝旺，性情暴躁，肝郁化火，日久肝陰暗耗，陰虛陽亢，肝經(jīng)風(fēng)火上擾，致脈絡(luò)瘀阻，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為頭風(fēng)。王師以生地黃、白芍共用滋陰補(bǔ)腎、益陰柔肝；夜交藤、煅牡蠣育陰潛陽、平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)靜安神；《醫(yī)方集解》云“大凡頭目之疾，皆由清陽不升、濁陰逆上所致”，炒蔓荊子以清利頭目見長，為王師臨證常用升舉清陽之要藥，炒蔓荊子、炒蒺藜兩藥相配，辛辛相合，同氣相求，相使為用，則祛風(fēng)止痛之功增強(qiáng)，兩藥相伍，辛苦相合，升降相因，散風(fēng)降火效果顯著；龍膽草清肝瀉火；白芷性溫氣厚，功擅通竅達(dá)表止痛，合延胡索行血中氣滯、氣中血滯，活血行氣止痛。牡丹皮涼血散瘀，澤瀉清熱利濕。諸藥合用，共奏育陰潛陽、平肝息風(fēng)瀉火、活血通竅止痛之功，標(biāo)本兼顧，切合病機(jī)，療效顯著。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0259-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.023

*基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王珂基層老中醫(yī)傳承工作室滾動(dòng)建設(shè)項(xiàng)目（2009-JC-28）；全國基層名老中醫(yī)藥專家王珂?zhèn)鞒泄ぷ魇医ㄔO(shè)項(xiàng)目

收稿日期（2015-11-27）