王紅艷　徐　驍　平　凡　張宇成　指導(dǎo)汪　悅（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046）

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汪悅教授關(guān)于痛風(fēng)的治療思路探析*

王紅艷徐驍平凡張宇成指導(dǎo)汪悅△
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046）

【摘要】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)多由一種嘌呤代謝紊亂引起，其主要特點是體內(nèi)產(chǎn)生尿酸過多或腎臟排泄減少，引起血中尿酸排泄減少，痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)畸形及代謝綜合征等。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“痛風(fēng)”“歷節(jié)病”的范疇。汪師認(rèn)為痛風(fēng)患者多濕、多熱、多瘀、多毒，多為本虛標(biāo)實，治療根本大法在驅(qū)邪扶正，平素注重健脾平肝，益腎泄?jié)幔毙园l(fā)作則治在清熱化濕，活血解毒。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)高尿酸血癥從肝脾腎論治

汪悅教授出身中醫(yī)世家，幼承家學(xué)，躬耕杏林30余載，在治療風(fēng)濕病疾病方面有豐富經(jīng)驗，在治療痛風(fēng)方面亦有獨到見解。現(xiàn)將汪悅教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗介紹如下。

1　病因病機

1.1致病因素

1.1.1濕熱中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸于“痹證”范疇。汪悅教授認(rèn)為本病發(fā)生與濕邪，特別是與濕熱之邪關(guān)系甚密，濕邪有內(nèi)外之分，外濕由外感而來，內(nèi)濕多由脾胃虛弱，不能運化水谷精微所致，飲食不節(jié)、勞倦過度、情志不遂、飲酒過量等都可導(dǎo)致脾胃功能虛弱，而導(dǎo)致濕從內(nèi)生。濕邪阻滯人脾胃之后，由于人體五臟功能的差異及體質(zhì)的不同，可出現(xiàn)寒化及熱化兩種不同的傾向，痛風(fēng)多表現(xiàn)為熱化，呈現(xiàn)濕熱內(nèi)蘊之象。臨床多表現(xiàn)為口干苦，胸脘滿悶，大便黏膩，舌苔黃膩等。濕熱內(nèi)蘊日久，致陰液耗傷，出現(xiàn)舌紅、口干、便燥等癥。濕邪為病，多在氣分，損及脾陽，產(chǎn)生濕和毒等病理產(chǎn)物。濕易夾熱，如兼外受毒熱侵襲，或濕邪郁久化熱，熱邪為病多在血分，易傷陰血，導(dǎo)致血瘀和濁毒，現(xiàn)代生物學(xué)表現(xiàn)為高尿酸血癥，代謝綜合征等［1-2］。

1.1.2瘀毒痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，一派邪熱瘀毒之象。邪熱煎熬致瘀，毒邪具有火熱之性，煎熬燒灼陰血，使陰血濃稠，嚴(yán)重者成為瘀血，如唐榮川《血證論》“血受熱則煎熬成塊”。陰虧血稠為瘀，毒邪日久耗損津液，血液外溢加重陰液虧損。陰血同源，互相累損，則使血液濃縮黏稠，運行失暢，停積為瘀。濕熱內(nèi)瘀與血相搏，阻滯氣機，不通則痛。朱丹溪《格致余論》云“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外摶，熱血汗?jié)崮凉?，所以夜則痛甚，行于陰也”。故汪悅教授認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作因濕熱之邪內(nèi)外交感，濕濁毒邪滯留血中，不得泄利，每因飲食勞倦，情志內(nèi)傷，或酗酒食傷，或關(guān)節(jié)外傷，致氣血運行受阻，遂使津液煎熬成痰，瘀滯脈道，致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痰濁瘀毒附骨，形成痛風(fēng)石。流注臟腑，脾腎功能失調(diào)，濁毒內(nèi)蘊發(fā)為石淋、關(guān)格等，痰濁瘀腐則見潰脂流濁，瘀毒膠固可見僵腫畸形。

1.2從臟腑辨證

汪師認(rèn)為痛風(fēng)之病因為先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)，加之外感六淫，飲食不當(dāng)，勞欲過度，七情內(nèi)傷所致，病位則為肝脾腎三臟。

1.2.1從肝辨證清代吳澄認(rèn)為“積瘀凝滯，不問何經(jīng)，總屬于肝，蓋肝主血也。故凡敗血積聚，從其所屬，必歸于肝”。清代《周慎齋遺書》云“痞塊，肝積也，肝經(jīng)濕熱之氣聚而成也”。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，毒邪留滯，氣血痰瘀互結(jié)，積而成塊，而成痛風(fēng)石。朱維平等［3］亦認(rèn)為肝經(jīng)濁毒流注與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)系密切。肝脾同居中焦，生理上土得木則達(dá)，木得土而暢，病理上肝升發(fā)太過，橫逆乘脾，影響脾之運化，脾失健運，濕濁內(nèi)生，影響肝之疏泄，濕濁蘊蒸，泛溢經(jīng)絡(luò)，則生痛風(fēng)。

1.2.2從脾腎辨證先天之氣在腎，是父母之所賦；后天之氣在脾，是水谷之所化。若夫起居不慎則傷腎，腎傷則先天氣虛矣。飲食不節(jié)則傷脾［4］。脾虛失于健運，濕濁健運，嗜食肥甘厚味、辛辣烈酒，濕熱纏綿不去，經(jīng)絡(luò)脈道阻塞不利，血滯成瘀，深入骨骼關(guān)節(jié)而見痹證。汪悅教授認(rèn)為邪氣由淺入深，由經(jīng)絡(luò)入臟腑，邪傷腎陰，陰虛內(nèi)熱灼傷津液，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石，則為石淋，濕熱瘀血阻滯氣機，則為腰痛，熱傷腎絡(luò)，血溢脈外，則為血尿。痛風(fēng)患者原本腎氣虛弱，分清泄?jié)崾?quán)，加之脾失健運，濕濁內(nèi)生，痰瘀痹阻，發(fā)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、高尿酸血癥、代謝綜合征等疾病。

1.3從經(jīng)絡(luò)辨證

《靈樞·經(jīng)脈》原文記載“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽”。綜觀痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病部位，多為肝經(jīng)循行之所過，足厥陰肝經(jīng)，流注時辰為清晨1∶00~ 3∶00點，即丑時。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多于夜半發(fā)作，此時正是肝經(jīng)流注之時?！杜R證指南醫(yī)案》云“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”。久病則邪氣深入臟絡(luò)、腑絡(luò)，病位較深，病理損害較重，勢必形成瘀血阻滯?！秲?nèi)經(jīng)》云“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”。汪師認(rèn)為痛風(fēng)患者，脾腎兩虛，肝經(jīng)濕濁，病久絡(luò)虛，最易導(dǎo)致絡(luò)中出現(xiàn)血瘀和痰凝，濕（痰）瘀互結(jié)是該病的主要病理產(chǎn)物，脈絡(luò)瘀阻是高尿酸血癥及相關(guān)疾病的重要病機。

2　治則治法

2.1急則治標(biāo)，重在清熱化濕解毒

汪師認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期多表現(xiàn)為濕熱蘊結(jié)，瘀毒阻滯脈絡(luò)，重在清熱除濕，通絡(luò)止痛，使經(jīng)氣宣通，濕邪得除。究痛風(fēng)發(fā)病部位，多自下而上，足跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)最先受累，而后向上蔓延，遂汪師提出，痛風(fēng)病在中下二焦，治當(dāng)清化濕熱，宣痹通絡(luò)，方宗宣痹湯合上中下通用痛風(fēng)方。藥用滑石、薏苡仁、晚蠶沙、蒼術(shù)、黃柏、桃仁、紅花等。濕在中焦，宜辛溫開郁，多用蒼術(shù)、薏苡仁、郁金；濕在下焦宜淡滲利濕，多用萆薢、車前子、澤瀉、制大黃、土茯苓、川牛膝等，清熱利濕，活血通絡(luò)，解毒化瘀，引血下行，通利關(guān)節(jié)，多藥配伍，謹(jǐn)守病機，使?jié)駸岫拘白远愣觯坝谐雎?，氣血調(diào)和，痛風(fēng)得止。

2.2緩則治本，緊扣益腎健脾平肝

臨床上，痛風(fēng)緩解期及間歇期多呈現(xiàn)肝脾腎虛的虛羸之狀，往往虛實夾雜，汪師認(rèn)為此時當(dāng)以益腎健脾平肝為要，辨證尤以脾腎兩虛為多，表現(xiàn)為腰膝酸軟，體倦乏力，尿少，脈弦、弦滑或弦細(xì)。治當(dāng)健脾益腎、利水泄?jié)幔阶跐I氣丸合六君子湯加減。藥用川牛膝、車前子、生地黃、熟地黃、山茱萸肉、菟絲子、枸杞子、黃芪、白術(shù)、茯苓等加減。若形成腎結(jié)石，多加用六月雪、白茅根、石韋等利水滲濕解毒。全方脾腎同治，陰陽雙補，步步為營，靈活攻補，緩圖進(jìn)步。若表現(xiàn)為煩躁易怒，或情緒抑郁，善太息，口干口苦，大便干結(jié)、小便黃赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)等肝郁熱滯證表現(xiàn)，治當(dāng)疏肝解郁，清熱解毒。方宗丹梔逍遙散合小柴胡湯加減。常用藥：牡丹皮、梔子、柴胡、黃芩、赤芍、蛇舌草、郁金、法半夏、玄胡、甘草。取丹梔逍遙疏肝氣、養(yǎng)肝血、健脾運、清郁熱，合黃芩、法半夏則有小柴胡湯之意，清肝火，解郁結(jié)，和樞機。蛇舌草清熱解毒，利濕化瘀。諸藥相合，肝血得養(yǎng)，柔潤不燥，氣得暢達(dá)而疏調(diào)不郁，濕得清利而熱得化解，土得健運而不受木侮。

2.3衷中參西，辨證與辨病相結(jié)合

汪師認(rèn)為高尿酸血癥期看似無兆可循，其實病在血絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》云“久病在絡(luò)，氣血皆窒”。多項流行病學(xué)和臨床研究［5-7］證實，血尿酸水平升高與高血壓、冠心病、心房顫動等心血管疾病的發(fā)生和死亡率密切相關(guān)，而這些現(xiàn)代疾病中醫(yī)病機則為氣滯血瘀絡(luò)滯?，F(xiàn)代藥理研究［8］，發(fā)現(xiàn)平咸性歸肝經(jīng)的藥物具有降血糖、降血脂、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、抗心律失常、抗氧化、提高人體免疫力的作用。汪悅教授治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多用肝經(jīng)藥物利濕泄?jié)?，兼顧活血解毒，認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病位在肝，多能取得良效。

2.4注重飲食調(diào)攝

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作多與飲食密切相關(guān)，汪師臨證時囑患者嚴(yán)格控制飲食，辛辣刺激、生冷油膩、高嘌呤飲食、酒精飲料均需忌口，并建議患者練習(xí)八段錦調(diào)節(jié)身體臟腑功能及氣血運行［9-10］。汪師認(rèn)為八段錦是一種行之有效的健康功法，通過身、心、息并調(diào)，精、氣、神并練，達(dá)到強健臟腑、通經(jīng)活絡(luò)、疏筋展骨、調(diào)暢情志、祛病防病、延年益壽的目的，目前正在進(jìn)行相關(guān)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其在減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作次數(shù)、降低血尿酸、減緩病情發(fā)展方面的確實發(fā)揮了作用。

3　驗案舉隅

患某，男性，44歲，工人?；颊?010年進(jìn)食肉湯后某日凌晨出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，自服抗炎止痛藥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，后至某醫(yī)院就診，查尿酸偏高（>500 μmol/L），予痛風(fēng)定、中藥外敷治療好轉(zhuǎn)。后單關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，約每年1次，近1個月來，患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)、左踝關(guān)節(jié)先后腫痛，予秋水仙堿、塞來昔布等治療，未見好轉(zhuǎn)，遂于2015年6月23日至我科門診就診，刻下：左踝疼痛，腫脹，局部膚溫高，活動受限，平素進(jìn)食葷膩食物易腹瀉，納寐可，夜尿3~4次，大便可，舌紅，苔黃膩，脈弦滑?；颊咦栽V既往嗜食海鮮、啤酒、油膩之品，本次發(fā)作前晚餐過食濃湯后，凌晨1點發(fā)作。?？茩z查：左足疼痛，腫脹，壓痛明顯，局部皮膚偏暗，膚溫高，活動受限。輔助檢查：尿酸545.1 μmol/L，血沉70 mm/H。肝腎功能示三酰甘油：2.66 mmol/L，余未見明顯異常。中醫(yī)診斷：熱痹（濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)）。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。治擬清熱利濕，通絡(luò)止痛。擬方如下：萆薢20 g，車前子15 g（包），決明子15 g（包煎），玉米須15 g，秦艽15 g，生薏苡仁30 g，蒼術(shù)、白術(shù)各10 g，六一散10 g（包煎），百合15 g，川牛膝10 g，土茯苓20 g。7劑，水煎250 mL，早晚2次分服。囑患者禁食海鮮、啤酒、濃湯、肥膩等高嘌呤飲食，清淡飲食，多飲水。2015年7月1日二診，患者服上藥后，關(guān)節(jié)疼痛減輕，仍有輕度腫脹，已能行走，大便偏干，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。調(diào)方如下：原方去六一散，加制大黃10 g，桃仁6 g。繼服14劑。2015年7月15日三診，患者關(guān)節(jié)腫痛不顯，稍感酸痛，舌紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。血沉18 mm/H，肝腎功能示三酰甘油：2.01 mmol/L。余未見明顯異常。囑患者原方加生地黃15 g，淫羊藿15 g，共奏補益脾腎、清肝泄?jié)嶂?，服?個月，鞏固療效，囑患者低嘌呤飲食，多飲水，練習(xí)八段錦強健體魄，隨訪患者，一直堅持服用中藥，未有特殊不適，自覺精神狀態(tài)明顯改善，痛風(fēng)至今未發(fā)。

4　結(jié)　語

汪師認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要病機為濕熱、痰瘀、毒濁互結(jié)，流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血壅滯不暢。高尿酸血癥則因脾腎兩虛而產(chǎn)生上述病理產(chǎn)物，脾失健運，水谷不化，升降無權(quán)，濁毒叢生，滯留體內(nèi)。急性期治在清肝熱化濕，活血解毒，平素應(yīng)注重健脾平肝，益腎泄?jié)?，加強飲食調(diào)攝。

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中圖分類號：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0256-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.022

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)痹病學(xué)重點學(xué)科開放基金（BBXK2013101）

通信作者△（電子郵箱：wangyuephd@163.com）

收稿日期（2015-11-16）