王琳琳　王秀霞　吳效科（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040）

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五味消毒飲加減在盆腹腔巨大腫物伴發(fā)熱治療中的應(yīng)用

王琳琳王秀霞吳效科△
（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040）

【關(guān)鍵詞】五味消毒飲盆腔腫物腹腔腫物發(fā)熱

1　病例資料

患者屈某，女性，43歲，2014年9月14日初診，患者因“持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱3 d”就診，自述無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱3 d，遂就診于某西醫(yī)院，B超檢查提示：腹腔囊腫大小4.0 cm×4.0 cm，右下腹包塊大小4.0 cm×5.0 cm，左卵巢腫物5.0 cm×4.0 cm；血常規(guī)提示白細胞輕度升高；CA125、CA199檢查均在正常范圍；尿妊娠（-）；建議患者入院治療，因家庭經(jīng)濟困難轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療?？淘\：患者自述持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱3日，腰酸痛，大便難，小便短黃，無惡心嘔吐，無腹瀉，無尿頻尿急，飲食如常，查體：體溫37.6℃，體胖，腹軟，無肌緊張，下腹壓痛陽性；舌黯，苔黃厚膩，脈弦滑；末次月經(jīng)（LMP）：2014.9.13，量可，色鮮紅，無痛經(jīng)，停經(jīng)6個月病史；既往結(jié)核病史，否認乙肝病史。西醫(yī)診斷：腹痛待查，盆腹腔腫物。中醫(yī)診斷：婦人腹痛，證屬濕熱瘀結(jié)。治宜清熱祛濕、理氣止痛。根據(jù)急則治其標的治療準則，急性期首當清熱止痛，方選五味消毒飲加減：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，延胡索15 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，黃芩15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，柴胡15 g，枳殼10 g，大黃5 g（后下），甘草10 g。7劑，水煎內(nèi)服，每日1劑，每劑復(fù)煎1次，早、晚2次溫服。2014年9月21日二診，患者自述服用1劑后發(fā)熱退，腹痛減輕，服藥當日夜間排黏便1次，陰道下血6 d，量色同既往月經(jīng)?，F(xiàn)證：無陰道下血，腰腹痛明顯緩解，大便干，2～3 d日一行，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。治則治法切中病機，方藥選擇正確，遵上述治法，藥用：原方去大黃，加沒藥10 g，7劑，水煎服。2014年9 月28日三診：自述偶有腹隱痛，大便2日一行，質(zhì)黏不暢，心煩少寐，胃納可，小便黃，舌暗，苔膩稍黃，脈弦?，F(xiàn)病屬緩解期，治療當衰其半而止，緩則治其本，故治以清熱祛濕為主，藥用：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，延胡索15 g，蒼術(shù)20 g，土茯苓15 g，牡丹皮15 g，桔梗20 g，杜仲10 g，薏苡仁15 g，烏藥10 g，沒藥10 g，蓮子肉10 g，甘草10 g。7劑，水煎服。2014 年10月5日四診：復(fù)查B超顯示子宮三徑為47 mm× 36 mm×33 mm，內(nèi)膜8 mm，雙側(cè)附件區(qū)可見48 mm× 48 mm，23 mm×23 mm囊性區(qū)。自述無腹痛，無明顯不適，大便難，眠納尚可，舌紅，苔膩微黃，脈弦。藥用：效不更方，并加大黃5 g（后下）以解大便之難。7劑，水煎服。2014年10月19日五診：因就診不便，于當?shù)蒯t(yī)院續(xù)服上方7日方來復(fù)診，自述無明顯不適，要求帶藥繼服。患者服藥日久，有攻伐太過，損傷氣血之虞，且脾胃為后天之本，需時時顧護脾胃。治以祛邪兼以扶正，藥用：紫花地丁20 g，蒲公英20 g，金銀花15 g，延胡索15 g，土茯苓15 g，夏枯草20 g，杜仲10 g，沒藥10 g，白芍15 g，川楝子15 g，枳殼20 g，神曲15 g，甘草10 g，大黃5 g（后下）。14劑，水煎服。囑服藥后復(fù)查B超，不適隨診。2014年12月中旬，因患者未復(fù)診，遂電話隨訪，復(fù)查B超提示未見明顯異常，腹痛、發(fā)熱等癥未復(fù)發(fā)，至今狀態(tài)良好。

2　體　會

2.1診斷筆者在臨床診療過程中既強調(diào)辨證論治，又講究辨證與辨病相結(jié)合。辨病是對疾病的辨析，對疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后形成整體認識，更有助于提高辨證的準確性。辨證正確，才能立法無訛，據(jù)法出方自然顯效。因此王秀霞教授在診治本病時強調(diào)疾病鑒別。本病例具有以下特點：第一，發(fā)病無明顯誘因；第二，腹痛伴發(fā)熱；第三，既往月經(jīng)不調(diào)（閉經(jīng)6個月），后自發(fā)陰道下血；第四，結(jié)核病史。鑒別診斷考慮：痛經(jīng)伴外感，盆腹腔結(jié)核，盆腔炎性包塊急性期，盆腹腔腫物性質(zhì)待查。

該患停經(jīng)6月后于2014年9月13日自發(fā)陰道下血，量可，色鮮紅，無腥臭味，少許血塊，腰骶部酸痛，若為正常月經(jīng)，則痛經(jīng)可能性大。但患者伴發(fā)熱3 d，反復(fù)詢問病史，否認痛經(jīng)病史，否認感寒受熱、飲食生冷，故四診合參，痛經(jīng)伴外感發(fā)熱可能性較小。

盆腔結(jié)核多以腹脹腹痛、腹部包塊、不孕、月經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)，但筆者發(fā)現(xiàn)臨床癥狀常不典型，呈復(fù)雜、多樣、非特異性。如活動期結(jié)核患者可有結(jié)核病的一般表現(xiàn)，如低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等；當累及盆腔腹膜時，癥狀非常不典型，多以腹痛、腹脹、盆腔包塊和（或）腹水為主要臨床癥狀；當累及子宮內(nèi)膜時，逐漸表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)；累及輸卵管時主要表現(xiàn)為不孕或異位妊娠；當累及宮頸時主要表現(xiàn)為接觸性出血和陰道分泌物增多［1］。輔助檢查B超等聲像圖與非特異性炎性包塊、畸胎瘤、卵巢腫瘤、卵巢癌等表現(xiàn)無特異性。該患者腹痛，月經(jīng)紊亂（閉經(jīng)病史），發(fā)熱且熱勢不高，B超提示腹腔包塊，且既往結(jié)核病史，因此不排除繼發(fā)盆、腹腔結(jié)核的可能性。目前臨床對盆腹腔結(jié)核的誤診和漏診率較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。盆腔炎性包塊，卵巢良、惡性腫瘤等臨床較多見，在此不贅述。

2.2治療五味消毒飲首見于《醫(yī)宗金鑒》，其處方為金銀花三錢、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天癸各一錢二分，具有清熱解毒，消散疔瘡等功效?，F(xiàn)代臨床藥理提示該方具有廣譜抗菌消炎作用，其中金銀花、紫花地丁、天癸子具有抑制結(jié)核桿菌作用，對瘰疬及結(jié)核病亦有良好的治療作用［2］。因紫背天葵量小價貴，臨床醫(yī)家常在原方基礎(chǔ)上加減應(yīng)用。

《內(nèi)經(jīng)·標本病傳論》篇提出“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，尤其在臨床急癥方面，成為治標與治本總的指導(dǎo)原則。該患者以“持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱3 d”就診，起病急、病程短；患者神清語明，眠納尚可，一般狀態(tài)良好，提示病情尚淺，正氣充盛；辨病當處疾病急性起病期。該患者小便短黃，大便黏膩難排，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦滑，辨證屬一派濕熱瘀結(jié)之像，因此首先治以清熱祛濕活血止痛。方中蒲公英、紫花地丁均具清熱解毒之功，為癰瘡疔毒之要藥；蒲公英利水通淋，瀉下焦?jié)駸?，與紫花地丁相配，善清血分熱結(jié)；金銀花、黃芩入肺胃，解中、上焦之熱結(jié)；夏枯草苦寒，入肝經(jīng)，清肝散結(jié)，三藥配伍清氣分熱結(jié)，配伍柴胡、枳殼疏散退熱、行氣止痛，配伍辛溫清半夏，既能燥濕化痰、辛開散結(jié)，又是全方唯一溫性藥物，寒熱配伍以除一派寒涼之象。延胡索活血行氣止痛；牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀止痛；大黃瀉下攻積，又能導(dǎo)熱下行；諸藥合用共奏清熱祛濕、活血止痛之功，切中病機，顯效神速。二診稟承效不更方的原則，在首方基礎(chǔ)上去大黃，恐其攻下太過損傷正氣，加以沒藥與延胡索配伍，行其活血、行氣、止痛之功效。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，沒藥樹脂有明顯抗炎和鎮(zhèn)痛作用，而且對胃腸有興奮作用［3］，組方用藥力求經(jīng)濟實效。

患者三診、四診時辨病屬緩解期，治療當衰其半而止。緩則治其本，故治應(yīng)加強清熱祛濕之力，藥用仍以紫花地丁、蒲公英、金銀花為君，配伍蒼術(shù)、土茯苓、薏苡仁增強除濕解毒之力；牡丹皮、延胡索、烏藥、沒藥合用行氣活血止痛；桔梗宣開肺氣，而通大便；杜仲既能補肝腎、調(diào)沖任，又可強筋骨、止腰痛，對癥治療同時又可兼顧調(diào)理月經(jīng)；蓮子肉養(yǎng)心益腎，解心煩、利睡眠。患者五診服藥日久，有攻伐太過，損傷氣血之虞，且脾胃為后天之本，需時時顧護脾胃，治以祛邪兼以扶正。于方中棄赤芍而改用白芍，養(yǎng)肝陰、調(diào)肝氣，加強養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效，另加神曲一味，和中健胃。

3　總　結(jié)

本病例診斷具有一定難度，對于年輕門診醫(yī)生，尤其應(yīng)當注意鑒別診斷，以避免漏診誤診。辨證論治的同時辨病與辨證相結(jié)合，處方用藥方能切中病機，小方而效速。五味消毒飲制方嚴謹，配伍巧妙，在婦科急癥方面確是一劑行之有效的抗炎良方，例如急性乳腺炎、盆腔炎性疾病、藥流不全伴感染等，只要辨證明確，均能做到異病同治，得心應(yīng)手。

參考文獻

［1］王彬.女性盆腔結(jié)核的診斷與治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012，14（8）：140.

［2］黃水仙，田道法.五味消毒飲臨床應(yīng)用研究進展［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報，2002，8（9）：523-525+529.

［3］趙金鳳，周春蘭，韓陸，等.沒藥研究進展［J］.中國藥房，2011，22（7）：661-665.

·綜述·

·文獻分析·

中圖分類號：R711.33

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）02-0271-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.027

通信作者△（電子郵箱：xiaokewu2002@vip.sina.com）

收稿日期（2015-03-20）