葉聿隸　蕭雪峰　耿　赟　方邦江（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

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針灸輔助治療呼吸機(jī)脫機(jī)的理論思考與實(shí)踐*

葉聿隸蕭雪峰耿赟方邦江△
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

【關(guān)鍵詞】氣管插管針灸治療

氣管插管輔助通氣為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過(guò)程中的重要措施，是急救工作中常用的重要搶救技術(shù)，而氣管插管拔管卻受到呼吸功能改善程度、并發(fā)癥控制情況的多因素影響。針灸治療作為中醫(yī)臨床常用治療手段卻很少見(jiàn)于急危重癥搶救，本案試圖通過(guò)針灸輔助治療減短脫機(jī)時(shí)間，緩解并發(fā)癥發(fā)展，從而順利脫機(jī)，并試圖闡述相關(guān)中醫(yī)針灸治療理論基礎(chǔ)，以期為急危重癥臨床工作提供借鑒。

1　病例資料

患某，女性，77歲，因“吞咽困難、意識(shí)不清3 d”、擬診為2型糖尿病、糖尿病高滲昏迷收住院?；颊咛悄虿〔∈?5年，平素未服用降糖藥物，血糖控制不詳。入院前3 d患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿量減少，小便困難，吞咽困難，嘔吐流涎，逐漸出現(xiàn)意識(shí)不清，在華東醫(yī)院就診，查頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常，入院后無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，呼之不應(yīng)，四肢厥冷，目合口開(kāi)，二便自遺，手撒肢軟，脈微欲絕，后指氧逐漸下降至58%，急予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，氣道吸出大量白色黏稠痰液。期間心率最慢降至40次/min，經(jīng)搶救后生命體征暫平穩(wěn)，留置胃管時(shí)發(fā)現(xiàn)有暗紅色血性液體，胃腸減壓后引流出暗紅色液體約100 mL，隱血（++++）。查體：體溫38℃，血壓90/56 mmHg，指氧95%；球結(jié)膜水腫，雙瞳孔直徑0.3 cm，光反遲鈍；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少量干濕啰音；心率140次/min，律齊，未及病理性雜音；腸鳴音4次/min；雙上肢肌力不配合、壓之抽動(dòng)，雙下肢肌力不配合，四肢肌張力正常；生理反射正常對(duì)稱，雙側(cè)Babinski（+），余病理征未引出；雙下肢壓跡（-）。氣管插管期間，呼吸機(jī)予同部間歇指令通氣（SIMV）、自主呼吸（SPONT）模式交替使用，7 d后患者偶有自主呼吸，呼叫后有睜眼動(dòng)作但四肢無(wú)自主活動(dòng)，考慮存在嚴(yán)重腦損傷，但因故放棄進(jìn)一步檢查確診。14 d后，考慮出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，建議氣管切開(kāi)，亦因故放棄，患者偶有自主呼吸，呼叫后仍僅有睜眼動(dòng)作。

遂予針灸醒神開(kāi)竅輔助治療。中醫(yī)辨證為：主癥厥脫，陽(yáng)氣暴脫證。兼癥：痿證，脾胃虧虛證。主穴取百會(huì)、膻中、涌泉三穴，共奏開(kāi)竅醒神之功?；颊呓?jīng)針灸主穴輔助治療3 d后自主呼吸頻率增加，遂予加入手陽(yáng)明經(jīng)合谷穴配百會(huì)安神醒腦，足陽(yáng)明經(jīng)足三里穴配涌泉健脾固腎、均直刺1.5寸，隨他穴共同留針。綜上配穴針灸輔助治療后7 d，患者生命體征平穩(wěn)，同時(shí)予行脫機(jī)練習(xí)，降低呼吸支持強(qiáng)度，使動(dòng)脈血?dú)饨咏颊呔徑馄谒?，達(dá)到如下等撤機(jī)指征［1］。1）一般情況好轉(zhuǎn)：患者一般狀況較穩(wěn)定（心率、血壓、體溫、循環(huán)）。2）呼吸衰竭原發(fā)病和誘因的治療有效。3）呼吸功能改善（PaO2大于等于60 mmHg等）。4）主要并發(fā)癥得到控制。結(jié)合SIMV頻率低于4次/min，考慮脫離呼吸機(jī)，終拔除氣管插管。

按：辨證論治是中醫(yī)學(xué)的靈魂，針灸治療亦不例外，明代《針灸大成》楊繼洲在“諸家得失策”中說(shuō)“探經(jīng)絡(luò)，索榮衛(wèi)，診表里；虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，熱則涼之，寒則溫之，或通其氣血，或維其真元”。糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇，消渴病因較復(fù)雜，如飲食不節(jié)、勞欲過(guò)度等均可致消渴，其病變臟腑主要在肺、脾、腎，其病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。此患者老年女性，消渴多年，未曾規(guī)律治療，平素不知調(diào)護(hù)、不節(jié)飲食，久病失治，日久陰精極度耗損，陰竭陽(yáng)亡、陽(yáng)氣失于化生之根，衛(wèi)外失固，溫化失職，陰失其制，則見(jiàn)多汗，肌膚濕冷，四肢厥冷，脈微欲絕之厥脫癥。如《臨證指南醫(yī)案·脫》云“脫之名，惟陽(yáng)氣驟越，陰陽(yáng)相離，汗出如油，六脈垂絕，一時(shí)急迫之癥，方名為脫”。亡陽(yáng)者，氣必大傷，所謂真元虧極，氣隨陽(yáng)脫，氣脫無(wú)力行血，血瘀脈阻，血不循經(jīng)，溢于脈外，此患者雖無(wú)力嘔出，卻由胃管吸引血性液體。

痿證是以肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不得隨意運(yùn)動(dòng)，日久而致肌肉萎縮或肢體癱瘓為特征的疾病?；颊吆箅m經(jīng)積極搶救治療，但仍因氣脫后無(wú)法進(jìn)食，脾胃之氣難以復(fù)原?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》云“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”。脾胃為后天之本，脾胃虧虛，土不生金，肌肉廢萎，呼吸不能；脾主運(yùn)化、升清，脾氣不復(fù)，無(wú)力運(yùn)化水谷精微上輸于肺，肺布散無(wú)源，不得布散精氣至周身；肺主氣，司呼吸，肺氣不復(fù)，則清氣不入，濁氣不出，宗氣不能生成。肺為氣之主，腎為氣之根，若日久脾胃之氣不得以復(fù)，則可隔一相克，動(dòng)搖腎元，腎元不固攝納失常則氣不歸元，陰陽(yáng)不續(xù)相接，氣機(jī)逆亂。肺脾腎三臟可互為影響，在孤陽(yáng)欲脫之時(shí)又每多影響到心，心脈上通于肺，肺氣治理調(diào)節(jié)心血運(yùn)行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò)于心，心腎相互既濟(jì)，心陽(yáng)根于命門(mén)之火，故肺腎俱虛日久可致心氣心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯加重。由此可見(jiàn)，應(yīng)先調(diào)補(bǔ)脾胃，以防病變。

本案選穴簡(jiǎn)明，正如明代《針灸大成》楊繼洲主張選穴力求掌握要領(lǐng)及腧穴性能，盡量做到取穴精少。他在“頭不多灸策”中說(shuō)“人身之氣有陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)之遠(yuǎn)有經(jīng)絡(luò)，循其經(jīng)而按之，則氣有連屬，而穴無(wú)不正，疾無(wú)不除……故不得其要，雖取穴之多，亦無(wú)以濟(jì)人；茍得其要，則雖會(huì)通之簡(jiǎn)，亦足以成功”。故此處選穴取百會(huì)、膻中、涌泉三穴，共奏開(kāi)竅醒神之功。

心藏神，腦為元神之府，神之所病，百病之始。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，陽(yáng)氣匯聚之處，百會(huì)穴位于頭頂部，可謂人體陽(yáng)氣最充盛部位。督脈并脊入腦，腦為髓海，患者陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，上犯于腦，則繼而出現(xiàn)神志不清、目合口開(kāi)、二便自遺、手撒肢軟等陽(yáng)氣外脫之癥。百會(huì)又為人體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的重要通道，宜通不宜堵，百會(huì)穴暢通則全身百脈皆通，一穴可補(bǔ)諸陽(yáng)，有開(kāi)竅醒腦之功。正因百會(huì)穴為陽(yáng)氣最盛之處，穴性屬陽(yáng)，又于陽(yáng)中寓陰，故能通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，對(duì)于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡起者重要的作用，正所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”?，F(xiàn)代研究表明，振腑法百會(huì)透涌泉能排泄積于腸中的代謝產(chǎn)物［2］，改善血液循環(huán)，從而降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)起到了促進(jìn)作用，故此處施針百會(huì)透涌泉，并以振法為主，并留針10 min。

涌泉穴為腎經(jīng)井穴，《靈樞·九針十二原》篇云“病在臟者，取之井”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎出于涌泉，涌泉者足心也”。腎經(jīng)之氣猶如源泉之水，來(lái)源于足下，涌出灌溉周身四肢各處，直刺1寸，予以留針10 min，以醒神開(kāi)竅，補(bǔ)陽(yáng)固腎。

膻中穴《千金方》記載其可治療“短氣不得”?，F(xiàn)今大量的文獻(xiàn)也證實(shí)了膻中穴對(duì)咳嗽、哮喘、氣急、呃逆等病癥的療效。膻中穴為心包之募穴［3］，又是八會(huì)穴之一，宗氣會(huì)聚之所。肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精微之氣相合而成宗氣?！鹅`樞·邪客》云“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！北狙ㄓ窒等蚊}、足太陰、足少陰、手太陰、手少陰經(jīng)之交會(huì)穴，具有補(bǔ)上焦、寬胸膈、降氣通絡(luò)之功效。《難經(jīng)》云“上焦者……其治在膻中?！惫逝R床上本穴可以調(diào)整上焦氣機(jī)。亦有文獻(xiàn)表明，粗針透刺此穴可以明顯改善呼吸機(jī)疲勞癥狀，加快呼吸衰竭患者脫離機(jī)械通氣的時(shí)間或提高呼吸衰竭患者的最大吸氣壓［4］。此患者選用0.38 mm×3寸長(zhǎng)針平刺1.5寸，輕捻轉(zhuǎn)后留針，留針時(shí)間由10 min起逐步增長(zhǎng)，并以配合百會(huì)益氣扶正。三穴合用，共奏開(kāi)竅醒神、益肺固腎之功。

《素問(wèn)·痿論》篇曰“陽(yáng)明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，《靈樞·根結(jié)》亦云“痿疾者，取之陽(yáng)明”。獨(dú)取陽(yáng)明是中醫(yī)、針灸治療痿證的基本法則［5］，取陽(yáng)明可補(bǔ)脾肺，培土生金，補(bǔ)母養(yǎng)子，充衛(wèi)氣［6］，因此，陽(yáng)明脈病變與痿證的發(fā)生密不可分。足三里穴是“足陽(yáng)明胃經(jīng)”的主要穴位之一，為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，胃的下合穴，為陽(yáng)明經(jīng)氣匯聚之所，具有生發(fā)胃氣、燥化脾濕之功，《靈樞·五邪》“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽(yáng)氣有余，陰氣不足，則熱中善饑……皆調(diào)于足三里”。其已說(shuō)明運(yùn)用足三里以便對(duì)脾胃進(jìn)行調(diào)理，根據(jù)病情變化有余則采用瀉法，有不足則采取補(bǔ)法。足三里穴因其作用特殊、應(yīng)用廣泛而備受歷代醫(yī)家青睞［7］。另《四總穴歌》有“面口合谷收”，通過(guò)近年的相關(guān)研究，盡管經(jīng)穴系統(tǒng)不等于神經(jīng)系統(tǒng)，但合谷穴對(duì)腦部刺激影響的試驗(yàn)仍值得借鑒。

2　體　會(huì)

中醫(yī)針灸，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，2010年11月16日，聯(lián)合國(guó)正式國(guó)教科文組織將中醫(yī)針灸列入“人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表作名錄”。這也時(shí)刻提醒我們雖然在危重癥患者治療中，針灸治療無(wú)法站在第一線，但本案例仍試圖通過(guò)針灸輔助治療提高患者自主呼吸功能，縮短氣管插管時(shí)間順利脫機(jī)，此處取穴簡(jiǎn)明，意圖明確，也望可予各位同仁在危重癥疾病中針灸治療的運(yùn)用留下借鑒。

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中圖分類號(hào)：R246

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）02-0368-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.066

*基金項(xiàng)目：國(guó)家中藥管理局重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（GJZYJ-JZ001）

通信作者△（電子郵箱：fangbji@163.com）

收稿日期（2015-07-31）