馬佳維　葉　明　李榮群（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

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小柴胡湯及禁忌癥的思考*

馬佳維葉明李榮群△
（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

【摘要】前人多述小柴胡湯是和解少陽的代表方劑，臨床用途極廣，如《傷寒論章句》所言“此方之功用普矣”，但需因證而施，不可濫用，否則得不償失。本文筆者從和解少陽、小柴胡湯組方意義、病機(jī)等方面來闡述關(guān)于小柴胡湯的作用機(jī)理及對禁忌證的思考。

【關(guān)鍵詞】和解少陽小柴胡湯禁忌癥

小柴胡湯，作為六經(jīng)辨證少陽主方之一，其主治病癥之多、適用病種之廣，加之其巧妙的配伍、奇特的功效，被歷代醫(yī)家廣為推崇，如《傷寒論章句》所言“此方之功用普矣”，又如日本丹波元堅慨嘆“傷寒諸方惟小柴胡湯為用最多”［1］。前人多述小柴胡湯是和解少陽的代表方劑，其主治與功效中所蘊(yùn)含的豐富精義，令人深思，濫用、誤用則得不償失，而筆者認(rèn)為該方并非典型和解少陽之代表之劑。本文從和解少陽、小柴胡湯組方、病機(jī)等方面來闡述小柴胡湯的作用機(jī)理及對少陽禁忌證的思考。

1　何為和解少陽

一般認(rèn)為和解少陽是疏通表里，治療少陽病半表半里的方法。首次提出“和法”的是金元醫(yī)家成無己；又有明代戴天章《廣瘟疫論·和法》提出：寒熱并用、補(bǔ)瀉合劑、表里雙解、平其亢厲均謂和［2］。而筆者更贊同劉景源教授的理解［3］和解法就是指調(diào)和氣機(jī)，解除滯障的治療方法。少陽包括手少陽三焦經(jīng)及足少陽膽經(jīng)。三焦者“決瀆之官”，是全身水谷氣血運(yùn)行的通路，主通調(diào)升降［4］；膽為“中精之腑”。李杲曰：膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升則余臟從之，所以十一臟皆取決于膽。同時少陽經(jīng)脈循胸布脅，居于太陽（表）和陽明（里）之間，主半表半里［5］。所以筆者認(rèn)為少陽證為三焦、膽腑、及其經(jīng)絡(luò)受邪所引起一系列證候。和解少陽即調(diào)和人體氣機(jī)，表里雙解，祛除體內(nèi)的病理產(chǎn)物，恢復(fù)少陽功能的治法。

2　小柴胡湯和解少陽的理論依據(jù)

筆者通過“以方測證”之法，分析小柴胡湯精簡巧妙的配伍，推理其病機(jī)有如下4點：1）邪在少陽膽經(jīng)引起的膽經(jīng)郁熱；2）邪在三焦經(jīng)引起的水飲內(nèi)停；3）兼見的中焦虛弱；4）氣機(jī)失調(diào)。筆者認(rèn)為其和解少陽之意在于條暢三焦、膽的氣機(jī)，兼恢復(fù)中焦脾胃不足，使少陽之邪得以宣散，中焦脾胃得以健運(yùn)。因該方除有少陽證外，還伴有中焦脾胃虛弱的病機(jī)，是故小柴胡湯并非典型的和解少陽代表方。

其配伍解析如下，“柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草炙、生姜（切）各三兩，大棗十二枚（擘），上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”。方中柴胡、黃芩味均苦，邪氣得發(fā)。如《內(nèi)經(jīng)》言：熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之。柴胡味苦平，氣質(zhì)輕清，祛散少陽之邪，能助膽氣生發(fā)，為君；黃芩苦寒，氣味較重，善清里熱，用之為臣，兩者配伍是和解少陽的基本結(jié)構(gòu)，使得少陽之火，郁于半表者得從外疏，郁于半里者得以內(nèi)清。用半夏、生姜調(diào)理胃氣，蠲引降逆止嘔。筆者認(rèn)為生姜在此兼有宣散水飲，兼解表之功（如金匱要略中當(dāng)歸生姜羊肉湯、黃芪桂枝五物湯等方劑中均有所體現(xiàn)）。人參、炙草、大棗益氣和中、扶正祛邪，且人參兼有健脾補(bǔ)陰治水之功。此七味配伍使寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)的作用［6］。且方用去滓再煎之法，是取其氣味醇和，有和解少陽樞機(jī)之功，故稱為和劑。與仲景《傷寒論》230條“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解”之說相得益彰。

3　禁忌證分析

分析小柴胡湯的病機(jī)，邪在半表半里，故單純治療表證或里證之汗、吐、下法皆不可用。因少陽是個小陽、弱陽，用汗、吐、下法不能幫助它驅(qū)除邪氣，只能損傷它的正氣，容易使少陽病發(fā)生變證，或者惡化，所以少陽要禁汗、吐、下法，后世醫(yī)家又加了禁利小便。

3.1對三禁的闡述1）禁汗、禁溫針?！秱摗返?65條云“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸”。本證雖與太陽表證近似，但兩者病機(jī)不同，太陽表證外感風(fēng)寒，病邪在表，用發(fā)汗、開泄腠理，逐邪外出便可病愈；此乃少陽膽火郁于半表半里，表有風(fēng)寒之邪，傳入少陽，正邪相搏，郁而化熱。一旦發(fā)汗則津液外泄，體內(nèi)傷津助火，中焦本虛，胃中燥熱繼起，上擾心神發(fā)為譫語［7］。《傷寒論》267條提及發(fā)汗溫針后譫語，溫針之弊與發(fā)汗同。2）禁吐、禁下?！秱摗返?64條言“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。少陽之脈，起于目銳眥，其支從耳后入耳中，以下胸中，少陽受邪，壅熱于經(jīng)，故出現(xiàn)耳聾目赤，胸中滿而煩。按病機(jī)分析，其病位在半表半里，外邪兼有郁熱，中焦本虛，下有水飲，吐法和下法往往使用于祛除實邪的方法。吐則更傷中焦脾胃，本虛而更虛。如陽明實熱便可急下存陰，現(xiàn)為少陽郁熱，下焦水飲停聚，下則更傷陰。此條文所述胸中滿而煩僅僅屬于無形火郁氣滯之證，而并非有形實積。一旦運(yùn)用吐下之法，則耗氣傷血，心神失養(yǎng)，發(fā)生心悸驚惕等癥，更加損傷脾胃。因此“是不在表，故不可吐；復(fù)不在里，故不可下。吐則傷陽，陽虛而氣弱則悸；下則傷陰，陰虛則火動則驚”［7］。

3.2關(guān)于三禁的不同闡述后世有注家結(jié)合179條“少陽陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也”補(bǔ)充了少陽病當(dāng)禁用利小便［8］。金元時期有醫(yī)家提出：李東垣《脾胃論》中言：足少陽膽經(jīng)，行身之側(cè)，在太陽、陽明之間，病則往來寒熱，口苦胸脅痛，只宜和解；且膽者、無出無入，又主發(fā)生之氣，下則犯太陽，汗則犯陽明，利小便則使生發(fā)之氣反陷入陰中，此三禁也［9］。王好古在《此事難知》中談到小柴胡湯時指出“忌發(fā)汗，忌利小便，忌利大便，故名三禁湯，乃和解之劑”。在《醫(yī)壘元戎》中亦指出“小柴胡湯，不汗、不下、不利小便，故潔古名三禁湯也”。筆者認(rèn)為小柴胡湯是禁利小便的，其證本身就有邪在三焦經(jīng)引起的水飲內(nèi)停兼中焦脾胃不足之病機(jī)，方中半夏生姜宣散水濕重在燥化水飲，而利小便則使津液往下之趨，而津液生發(fā)之氣反陷入陰中。本應(yīng)將下焦水飲通過中焦脾胃運(yùn)化，肝膽疏泄功能上輸于肺，緩解小柴胡湯咽干、口渴等癥狀，而此時中焦樞機(jī)不利無法上輸水液，反而停貯下焦。尿液是津液排泄的主要途徑，一旦利小便就會使得津液外泄，津液屬陰，津液與陽氣抱和而存在，津液一下，陽氣隨之丟失。陽損及陰，導(dǎo)致陰液虧損。所以筆者認(rèn)為小柴胡湯有四禁。

3.3誤用禁忌證后出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)歸1）《傷寒論》267條“若已吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之”。少陽病，如果誤用了汗、吐、下、溫針之法，病情開始惡化，小柴胡湯證消失，反而發(fā)生譫語等癥狀，可證明是少陽的壞病（即變證）。因汗吐下，又加溫針，必助火兼?zhèn)?jīng)脈，審其或犯吐下而逆，或犯發(fā)汗而逆，或犯溫針而逆，知犯何逆，隨其所犯而以法救治之［10］。2）《傷寒論》101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。用小柴胡湯治療少陽病，有時我們可以觀察到汗出而愈，有時可以觀察到藥后大便暢通，個別患者可以見到藥后吐出而病愈。這是小柴胡湯和解的結(jié)果，是病情向愈、正勝邪退結(jié)果，而并非小柴胡湯具有汗、吐、下之作用。歷代醫(yī)家對此有不同見解，認(rèn)為不可單憑“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是”而誤用小柴胡湯。日本就曾出現(xiàn)因誤用小柴胡湯而致死亡的事件［11］。臨床上更應(yīng)辨證和辨病有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)辨證論治，有是證用是方，才能運(yùn)用得當(dāng)。

4　結(jié)　語

雖然小柴胡湯應(yīng)用范圍之廣，作用之大，在臨床上卻不能忽略其禁忌癥，辨證準(zhǔn)確才可用的恰當(dāng)自如。如《醫(yī)宗金鑒》所言“世俗不審邪之所在，果在半表半里之間，與所以應(yīng)否和解之宜，及陰陽疑似之辨，總以小柴胡為套劑。醫(yī)家幸其自處無過，病者喜其藥味平和，殊不知因循誤人，實為不淺”?！秱摫局肌芬嘀赋鲇弥划?dāng)則大悖仲景之道也［12］。所以，小柴胡湯的應(yīng)用關(guān)鍵在明其原理、辨證論治［13］，只有熟知小柴胡湯的作用機(jī)理，清楚它的禁忌證，才能更好地發(fā)揮其在臨床上的療效［14］。經(jīng)言“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮?！闭谴艘?。

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Thoughts on Xiaochaihu Decoction and it′s Contraindications

MA Jiawei，YE Ming，LI Rongqun.
Zhejiang Chinese Medical University，Zhejiang，Hangzhou 310053，China.

【Abstract】Many doctors think Xiaochaihu Decoction is the representative prescription of relieving Shaoyang Disorder. Its clinical use is very wide. For example，in On chapters，it says that the function of the prescription is wide，but in clinical application for certificate of need，not abuse，or it will do more harm than good. In this article ，the author elaborates the mechanism of "Xiaochaihu Decoction"and the consideration of its contraindication from the relief of Shaoyang Disorder，the meaning of Xiaochaihu Decoction，pathogenesis，and so on.

【Key words】Relieving Shaoyang disorder；Xiaochaihu decoction；Contraindications

中圖分類號：R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0265-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.025

*基金項目：浙江省自然科學(xué)基金資助項目（No.LY15H270007）

通信作者△（電子郵箱：lirongqun@163.com）

收稿日期（2015-10-30）