唐 瑛，趙 慶，閆 穎 王科闖

(四川醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川瀘州 646000)

痹與歷節(jié)病名考辨

唐 瑛，趙 慶，閆 穎 王科闖△

(四川醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川瀘州 646000)

探討痹與歷節(jié)的字義、病因病機(jī)、傳變分析兩者之間的異同。認(rèn)為痹的發(fā)病重視濕邪，可兼夾風(fēng)寒等邪氣，侵襲肢體，臨床以肢體重著、活動受限為主癥，常伴有疼痛、不仁、麻等癥狀，傳變是久則損其相合之臟腑。歷節(jié)發(fā)病強(qiáng)調(diào)肝腎不足、易生內(nèi)風(fēng)、筋骨失養(yǎng)，致使外邪易犯筋骨關(guān)節(jié)，久則關(guān)節(jié)瘀血、痰濕、風(fēng)寒濕等膠結(jié)，關(guān)節(jié)變形，臨床以手足關(guān)節(jié)疼痛為主癥。因為兩者發(fā)病、傳變不同故防治不同，因此分病論治有臨床指導(dǎo)價值。

痹;歷節(jié);疾病傳變

中醫(yī)對于痹的研究可謂源遠(yuǎn)流長，但痹這一病名在歷代醫(yī)家論述中命名繁多，如痹、痹病、痹癥、痹證等;分類界定不清如歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、痛風(fēng)等時歸于痹證類、時單獨為病等情況。目前，歷節(jié)歸于痹的范疇，但也有學(xué)者認(rèn)為，歷節(jié)和痹是有區(qū)別的［1］。筆者認(rèn)為痹和歷節(jié)雖病位均在肢體，病機(jī)均有關(guān)節(jié)氣血閉阻，但考其主癥、病因病機(jī)、疾病傳變和防治都存在差異，當(dāng)作為兩病論治。

1 字義

1.1 痹字義考辨

“痹”從造字看，“疒”本義是人有疾病，靠、依以支撐身體的狀態(tài)?！氨浴弊鳛椴∶?，最早出現(xiàn)在長沙馬王堆出土的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)《足臂十一脈灸經(jīng)》中，載有“疾畀(痹)”、“足小指痹”等，但僅寥寥數(shù)字記載?！吨嗅t(yī)百病名源考》認(rèn)為，“痹之為言，丿乀也。丿乀者，撇烈也，本謂肢體之左右曲戾，而為之步艱身擺者。蓋此肢體丿乀、體態(tài)撇烈等狀貌，于人病關(guān)節(jié)之時多見之，故先秦人初以丿乀、撇烈而狀其貌，后又合音為痹以稱之矣。［2］”提出古之痹以癥狀命名，指肢體關(guān)節(jié)活動障礙為表現(xiàn)的疾病。

從秦漢時期非醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的相關(guān)記載看，《說文解字·玉篇》:“痹，濕病也?！薄盾髯印そ獗巍?“傷于濕，而擊鼓痹?！薄痘茨献印椥斡?xùn)》:“谷氣多痹，邱氣多狂”，谷氣指山谷之氣。《說文解字》釋為:“泉出通川為谷”，可謂為潮濕之地。因此，此時對于“痹”的認(rèn)識，為病名，病因強(qiáng)調(diào)濕邪致病。而后，唐初語言文字學(xué)家顏師古注《漢書·藝文志》:“五藏大府，痹十二，病方三十卷”，依然是“痹，風(fēng)濕之病?！倍鴿裥爸刂字轮w沉重。

王明等從“痹”的同源字(“箅”、“蔽”、“閟”、“閉”、“覕”、“密”等音義相通)考察其本義，認(rèn)為均體現(xiàn)阻滯閉塞之義［3］。

綜上，痹的本義為疾病，是以濕邪為主侵襲機(jī)體、導(dǎo)致氣血閉阻，引起肢體活動障礙為主癥的疾病。

后世字義的內(nèi)涵逐步擴(kuò)展，含義增多。目前“痹”的含義主要有三種:一指病名。廣義痹泛指邪氣閉阻肢體、經(jīng)絡(luò)、臟腑所引起的疾病。狹義痹則指風(fēng)寒濕侵襲肢體經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致肢節(jié)疼痛、麻木、屈伸不利等病證［4］;二指病機(jī)。血氣閉阻，張景岳《景岳全書·風(fēng)痹》云:“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病者。”三指癥狀。一指麻痹、不仁?！吨胁亟?jīng)》說:“五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！庇帧督饏T要略心典》云:“不仁者，肌體頑痹，痛癢不覺”，即麻痹之癥。清·馬國翰所輯《玉函山房輯佚書》引秦·李斯《倉頡篇》也云:“痹，手足不仁也?！倍柑弁础Ｇ濉こ虈怼夺t(yī)學(xué)心悟·喉痹》曰:“痹者，痛也。”三指郁悶，即情緒低落、沮喪。明·馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》云:“痹者，卑也。有病則有日深日降之義，又有不得自如之義，故名曰痹?！焙胁∏榧又睾笄榫w低落的意思。

痹字義演變最突出的變化是病因變化，最初強(qiáng)調(diào)濕邪為主外襲機(jī)體而發(fā)病，現(xiàn)泛指邪氣閉阻氣血而發(fā)病。狹義痹強(qiáng)調(diào)病變部位在肢體。

1.2 歷節(jié)字義考辨

從造字看“歷”從“止”，“止”古同“趾”即腳，因此“歷”的本義表示與腳、行走有關(guān)。而《說文解字》則言“歷，過也”。“過”的本義為走過、經(jīng)過，也與行走有關(guān)，即與足的關(guān)節(jié)活動有關(guān)。又有逐一、逐個的意思，如南朝梁·蕭統(tǒng)《文選·序》:“歷觀文囿，泛覽辭林”，還有盡、遍的意思，如《尚書·商書·盤庚下》有:“今予其敷心腹腎腸，歷吉爾百姓于朕志。”這兩個解釋都強(qiáng)調(diào)有范圍廣泛的意思。

學(xué)術(shù)界較公認(rèn)解釋“歷”通“櫪”?！墩f文解字》“櫪，椑指也。”關(guān)于“椑”，《說文》解釋:“圜榼也?！敝腹糯鷪A形盛酒或貯水的器具。“椑指”意為套于手指上的圓形器具，也就是古代的一種酷刑，以繩子穿5根小木棍套入手指，再用力緊收，令人劇痛難忍?！肚f子·天地》:“罪人交臂歷指”即言這種刑罰。節(jié)，本義竹節(jié)，《說文解字》“節(jié)，竹約也?！庇弥窆?jié)引申人體關(guān)節(jié)部位。因此，后世醫(yī)家多認(rèn)為“歷節(jié)”實為“櫪節(jié)”，指周身關(guān)節(jié)疼痛，猶如古代酷刑“櫪指”一樣。因此，歷節(jié)的本義是以手足關(guān)節(jié)疼痛為主癥的疾病。

痹和歷節(jié)從字義上均為疾病，但歷節(jié)更突出手足關(guān)節(jié)疼痛，痹的主癥突出肢體重著和活動障礙。

2 病因病機(jī)

2.1 痹的病因病機(jī)

痹之病因，《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇帧八^痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也”，重視風(fēng)寒濕三氣雜合致病。

痹之病機(jī)，《素問·宣明五氣》“邪入于陰則痹。”又《靈樞·壽夭剛?cè)帷贰安≡陉幷呙槐?。”與上結(jié)合，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論痹的病機(jī)為風(fēng)寒濕邪侵襲陰分、正邪搏擊所致。又因邪氣偏盛不同、侵襲部位不同，使痹的證候不同。如《素問·痹論》曰:“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕”，可見癥狀特點多樣。又“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔;心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐;肝痹者，夜臥則驚，多飲數(shù)小便，上為引如懷;腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭;脾痹者，四支解墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞;腸痹者，數(shù)飲而出不得，中氣喘爭，時發(fā)飧泄;胞痹者，少腹膀胱，按之內(nèi)痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。”以及“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。以上論述說明，從皮、肉、筋、脈、骨五體到心、肝、脾、肺、腎及腸、膀胱等五臟六腑均可患痹，臨床表現(xiàn)多樣，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于痹的分類較多。

但《黃帝內(nèi)經(jīng)》也重視濕邪為致痹的關(guān)鍵?！鹅`樞·賊風(fēng)》有云:“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去;若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時，腠理閉而不通。其開而遇風(fēng)寒，則血氣凝結(jié)，與故邪相襲，則為寒痹?！笨梢?，濕邪作為基礎(chǔ)病邪，復(fù)感風(fēng)寒導(dǎo)致血氣凝結(jié)則發(fā)為寒痹。因此，痹的關(guān)鍵病機(jī)為濕邪為主導(dǎo)致血氣閉塞不通。另外，痛證也可見氣血閉阻的病機(jī)。如《素問·舉痛論》云:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”指出寒邪導(dǎo)致血氣不通則痛。兩者都有寒邪的致病因素，病機(jī)都是血氣不通，但為何有痹和痛的分別命名?筆者認(rèn)為，痹的關(guān)鍵為濕邪，濕邪重濁而黏滯。張仲景有云:“濕傷于下”、“濕流關(guān)節(jié)”，點明濕邪對于肢體關(guān)節(jié)的特異性。命名為痹在于突出肢體關(guān)節(jié)重著、活動受限的癥狀，隨著血氣閉塞程度和兼夾邪氣的不同，常伴有疼痛、不仁等癥狀。

2.2 歷節(jié)病因病機(jī)

張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》首論歷節(jié)病，后世醫(yī)家多認(rèn)為其屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論痹之范疇。從張仲景對歷節(jié)定義的核心條文來看，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第四條:“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！睔v代醫(yī)家對這條條文認(rèn)識基本相同。歷節(jié)的主因是肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，寒濕流注關(guān)節(jié)，氣血閉阻，遍歷關(guān)節(jié)疼痛而發(fā)歷節(jié)。但張仲景在論述歷節(jié)病機(jī)時，還反復(fù)強(qiáng)調(diào)風(fēng)、瘀血、痰濕、濕熱為致病之標(biāo)。正如第五條:“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。”闡述了濕熱歷節(jié)的病因病機(jī)。第六條:“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”闡述了心腎不足，陰血虧虛，風(fēng)血相搏之瘀血歷節(jié)的病因病機(jī)。第七條:“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”本條說明形盛氣衰、風(fēng)濕相搏之歷節(jié)的病因病機(jī)。

致病之標(biāo)，雖然張仲景論述中蘊(yùn)含風(fēng)、濕、痰、瘀血、濕熱，但反復(fù)提到的是風(fēng)邪，如“風(fēng)血相搏”，“飲酒當(dāng)風(fēng)”。筆者認(rèn)為，內(nèi)風(fēng)產(chǎn)生之本在于肝，外風(fēng)與肝也是同氣相求，反復(fù)提到風(fēng)邪且與中風(fēng)同篇而論，在于提示歷節(jié)病之本病先在肝。

綜上所述，歷節(jié)病其發(fā)病本在肝腎不足，肝為先，最終導(dǎo)致五臟體系紊亂，產(chǎn)生風(fēng)、痰濕、寒濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，內(nèi)風(fēng)為主導(dǎo)，再加外邪誘發(fā)而反復(fù)發(fā)病，久則致關(guān)節(jié)變形。

3 疾病傳變

痹之傳變，《素問·痹論》有“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎;筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝;脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心;肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾;皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！敝w痹久，邪盛正虛，復(fù)感于邪，則邪傳入臟腑，傳變由外及內(nèi)、由形體向臟腑傳變。歷節(jié)之傳變，先有肝腎不足、筋骨失養(yǎng)，再由外邪誘發(fā)而發(fā)病，久則關(guān)節(jié)變形，體現(xiàn)臟腑向形體傳變。

綜上，痹在發(fā)病上強(qiáng)調(diào)濕邪可兼夾風(fēng)寒等邪氣，侵襲肢體(皮、肉、脈、筋、骨)，臨床以肢體重著、活動受限為主癥，常伴有疼痛、不仁、麻等癥狀，纏綿難愈，久則損其相合之臟腑。歷節(jié)在發(fā)病上強(qiáng)調(diào)肝腎不足為主因，由于肝腎不足，易生內(nèi)風(fēng)，筋骨失養(yǎng)，致使外邪易犯筋骨關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)瘀血、痰濕、風(fēng)寒濕等膠結(jié)，臨床以手足關(guān)節(jié)疼痛為主癥，伴有肝腎不足的表現(xiàn)。

后世醫(yī)家重視痹肢體發(fā)病后病因病機(jī)的研究，內(nèi)虛發(fā)病也逐漸重視，包含有肝腎不足、脾胃陽虛、氣血不足等病因病機(jī)，使痹的內(nèi)涵豐富化，涵蓋了氣血閉阻為病機(jī)的所有病證，但疾病傳變?nèi)趸?。狹義痹即為痹癥，泛指由由風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀［5］。歷節(jié)因臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，歸于痹癥范疇，這樣就導(dǎo)致兩者中醫(yī)發(fā)病、傳變無法體現(xiàn)，防治先后原則無從實施。痹在邪氣未內(nèi)傳臟腑時即祛風(fēng)散寒除濕，其預(yù)后好。歷節(jié)由于先發(fā)于肝腎不足，雖然早期關(guān)節(jié)癥狀經(jīng)祛邪之法能治愈，但不治愈肝腎不足，關(guān)節(jié)癥狀仍可反復(fù)發(fā)作，預(yù)后纏綿難愈。因此，強(qiáng)調(diào)兩者發(fā)病、傳變的不同，是具有臨床指導(dǎo)意義的。

［1］雷作熹，羅仁．歷節(jié)與痹源流考辨［J］．中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22 (2):259-260．

［2］張綱．中醫(yī)百病名源考［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997: 252-253．

［3］王明，黃海波．《黃帝內(nèi)經(jīng)》“痹”字音義闡微［J］．中醫(yī)藥文化，2011(3):52-54．

［4］李經(jīng)緯．中醫(yī)大辭典［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 1855．

［5］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003: 481．

R255．6

A

1006-3250(2016)01-0010-02

2015-04-11

唐 瑛(1978-)，女，四川馬爾康人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事《金匱要略》理論的臨床與研究。

△通訊作者:王科闖(1980-)，男，福建安溪人，講師，醫(yī)學(xué)博士，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，從事《溫病學(xué)》理論研究及針灸的臨床與研究，Tel:13882777925，E-mail: lztangying@qq．com。