蘇麒麟，鄭洪新

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032)

李東垣“陰火論”之理論內(nèi)涵

蘇麒麟，鄭洪新△

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032)

在李東垣之前已有關(guān)于陰火的名詞，陰火論是李東垣對脾胃內(nèi)傷學(xué)說的延伸，故專論其陰火論理論之涵。陰火的病因與六淫外感以及飲食、起居、勞役、七情內(nèi)傷有關(guān)，病機要點在于元氣不足，氣火失調(diào)，由此而致脾胃氣虛，陰火以乘;谷氣下流，腎之陰火上沖;營氣虛少，心之陰火熾盛以及肝、肺陰火內(nèi)生。陰火之證乃內(nèi)傷熱中證，其治法以“益氣升陽，甘溫除熱”為主，兼以瀉火、散火，代表方劑為補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯和升陽散火湯。李東垣陰火論對后世有較大影響，至今仍有臨床指導(dǎo)意義。

陰火;補中益氣湯;補脾胃瀉陰火升陽湯;升陽散火湯;李東垣

陰火論是金元四大家李杲(李東垣)的主要學(xué)術(shù)思想。據(jù)統(tǒng)計［1］，《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》及《醫(yī)學(xué)發(fā)明》提及陰火的論述有43條，但其涉及臟腑不同，病證表現(xiàn)不一，其概念、產(chǎn)生、范疇、論治模糊，使得后世醫(yī)家對該學(xué)說的本質(zhì)頗有爭論。今筆者試從陰火之病因、病機、證候、治則、方藥4個方面對本學(xué)說進行闡述，以便了解陰火實質(zhì)并指導(dǎo)臨床實踐。

1 陰火之溯源

陰火學(xué)說雖由李東垣首創(chuàng)，但據(jù)有關(guān)學(xué)者考證，陰火一詞最早見于晉代，其含義為海中生物所發(fā)之光。如西晉·木玄虛《海賦》:“陽冰不冶，陰火潛然。［2］”在唐宋詩詞中也曾出現(xiàn)過陰火一詞，如唐·元稹《有酒十章》:“陰火然兮眾族沸渭，颶風(fēng)作兮晝夜猖狂。”宋·蘇軾《文登蓬萊閣下石壁千丈為海浪所戰(zhàn)時有碎裂淘》“陽侯殺廉角，陰火發(fā)光彩?！鄙鲜鲋幓鸲酁樽匀滑F(xiàn)象，與李東垣陰火之意相去甚遠。綜上，李東垣在提出陰火論之前極有可能已知文學(xué)中的陰火一詞，故借陰火之名首倡中醫(yī)內(nèi)傷理論的陰火論。

2 陰火之病因病機

李東垣脾胃內(nèi)傷學(xué)說的機理，由其弟子羅天益在《脾胃論·后序》中總結(jié)為“因飲食失節(jié)、起居不時……則痰動于體，而成痼疾”。指出“陰火”產(chǎn)生的原因與飲食不節(jié)、勞役所傷和七情內(nèi)傷有密切關(guān)系。陰火證是一種惡性循環(huán)的病理狀態(tài)，即脾胃虛損、中氣生成不足，后受勞役飲食情志所傷，脾胃更是虛弱，中氣亦更虛，最終致陰火證日益嚴重。李東垣在其著作中反復(fù)提到“心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之;相火，下焦包絡(luò)之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負?！边@段話對研究陰火學(xué)說有著重要作用，但是文中出現(xiàn)脾胃、元氣、心火、陰火、相火這些名詞概念模糊，似乎與中醫(yī)理論有相矛盾之處，令人難以理解，這也是后世醫(yī)家產(chǎn)生歧義之處。筆者認為，陰火主要是指內(nèi)傷熱中病證，病機涉及五臟，而以“脾胃受損、陰火內(nèi)盛”為核心病機。

2.1 脾胃受損，陰火內(nèi)盛

《素問·經(jīng)脈別論》:“飲入于胃……上輸于脾。脾氣散精……下輸膀胱?！逼⑽妇佑谥薪?，為升降之樞紐，脾氣以升為鍵，胃氣以降為和，升則上輸心肺，降則下歸肝腎。脾胃為后天之本，氣血生化之源，人體生命活動離不開氣的升降出入，臟腑升清降濁、吐故納新，維持人體正常的生命活動?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗?“夫飲食不節(jié)則胃病……有時而顯火上行，獨燎其面。”脾胃生理功能互幫互助，病理相互影響。脾胃與陰火的形成有著最直接的聯(lián)系，其自身病理狀態(tài)能直接化為陰火。

2.1.1 元氣不足，氣火失調(diào) 元氣、胃氣與陰火之間的關(guān)系，李東垣在其著作中已明確闡明?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗?“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣;若胃氣之本弱……而諸病之所由生也。”元氣依靠脾胃之氣的滋養(yǎng)。①元氣與火不兩立:《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》:“惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守……其中變化，皆由中氣不足?！逼⑽笧闅庋?，滋養(yǎng)化生元氣，脾胃之氣受損則生化無力，元氣亦不能充足致陰火由生，百病始得。李東垣的“火與元氣不兩立”理論是建立在《素問·陰陽應(yīng)象大論》“壯火之氣衰，少火之氣壯……少火生氣”的基礎(chǔ)上，進一步引申為《脾胃論·忽肥忽瘦論》:“經(jīng)曰:熱傷氣。又曰:壯火食氣。故脾胃虛而火勝，則必少氣。”元氣與陰火之間存在著相互制約的關(guān)系，即元氣不足時陰火亢盛;反之元氣充足，陰火則收斂。實際火與元氣不兩立理論是對陰火即內(nèi)傷發(fā)熱機理的高度概括。②氣火失調(diào):《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》:“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛?！痹獨庖揽科⑽富染⒌淖甜B(yǎng)，脾胃虛弱，運化無力，元氣必然虛損。此處“心火”即陰火、實火、壯火、下焦離位之火。元氣不足時陰火必亢盛，即因脾胃虛損，元氣與陰火之平衡被打破，若脾胃功能恢復(fù)則元氣充足，陰火自潛，反之亦然。

2.1.2 谷氣下流，濕濁蘊火 《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》:“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖?！逼⑽笟馓?，水濕不運，致濕濁之氣下流與肝腎之間，肝腎之火本為龍雷之火，得濕而焰，遇水而燔;今龍雷之火為濕濁所擾，必升騰上乘土位而陰火熾盛。［3］”

2.1.3 飲食不節(jié)，土壅木郁 《內(nèi)外傷辨惑論·重明木郁則達之之理》:“食傷太陰有形之物，窒塞于胸中，克制厥陰木氣伏潛于下，不得舒伸于上。”飲食內(nèi)傷，食積胸中，阻礙肝氣疏泄，致陰火內(nèi)生。

2.1.4 脾胃津虧，內(nèi)燥化火 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》“飲食勞役所傷……陰火乘土……乃陰血伏火?！逼⑽笇蛞河形蘸洼敳嫉淖饔茫热麸嬍巢还?jié)、勞役過度而致脾胃虛弱，津少而不制火，火伏于血分。

2.2 勞役受寒，陰火沸騰

《內(nèi)外傷辨惑論·辨勞役受病表虛不作表實治之》:“或因勞役動作，腎間陰火沸騰……或于陰涼處解脫衣裳……皮膚腠理極虛無陽，但風(fēng)來為寒涼所遏，表虛不任其風(fēng)寒?！眲谝圻^度而損傷元氣，引動“腎間陰火沸沸”，復(fù)感風(fēng)寒外邪，雖此時陰火有所收斂，但體表已為風(fēng)寒所束，此時為陰火兼風(fēng)寒外邪之證。

2.3 營氣虛少，心之陰火熾盛

2.3.1 心君不寧，化生陰火 《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》:“心火者，陰火也……相火代之?！薄镀⑽刚摗ぐ拆B(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》:“心者，君主之宮……凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣。夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也?！睆睦顤|垣的脾胃內(nèi)傷理論來說，脾胃既傷，心之元氣失后天之滋養(yǎng)，且子盜母氣，心陽必虛［4］。加之七情內(nèi)傷可直接損耗元氣，君火不寧，引動下焦相火乘于脾胃，使元氣更傷。

2.3.2 營血虧虛，陰火熾盛 《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》:“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大虧，營氣伏于地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血氣虧少;且心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰悗?！毙闹餮}，脾胃虛弱，生化乏源，營血虧虛，致血中之陰火失卻濡潤，陰血不足則陰火熾盛，陰火熾盛則陰血愈不足，最終致心煩意亂。

2.4 肝氣郁遏，陰火內(nèi)生 《脾胃論·君臣佐使法》:“如脈弦而數(shù)……風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁?！备蜗矖l達而惡抑郁，各種原因?qū)е玛枤庥舳簧?，都會化為陰火，“脈弦而數(shù)”是其典型癥狀。此外，關(guān)于肺之陰火的病機，李東垣未在著作中單獨論述，只散見于其方藥診治中，如參術(shù)調(diào)中湯治療肺熱證，朱砂涼膈丸治“上焦虛熱”以及黃連涼膈丸治“心肺間有熱”等。

3 陰火之內(nèi)傷熱中證

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》辨析“內(nèi)傷熱中證”的臨床表現(xiàn)及其機理:“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩……蓋陰火上沖……脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮……則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也?！崩顤|垣將內(nèi)傷熱中證稱為“陰證”，如《內(nèi)外傷辨惑論》開篇首辨即為辨陰證陽證，其基本病機即陰火證，由于脾胃虛弱、氣血生化不足引起。

內(nèi)傷熱中證與外感之證初期時癥狀上有相似之處，如身熱、頭痛、惡寒等，但在病因病機上是有區(qū)別的。《脾胃論·脾胃勝衰論》:“今飲食損胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱?！?/p>

4 陰火治則與代表方劑

4.1 陰火之治則

《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》:“難經(jīng)云:實實虛虛，損不足而益有余……惟當(dāng)以甘溫之劑……甘寒以瀉其火則愈。內(nèi)經(jīng)云:勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳?！崩顤|垣針對陰火之特性開創(chuàng)了“益氣升陽，甘溫除熱”之治則以治療陰火證，按《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述，陰火證初起時，以性甘溫之藥溫補脾胃，升其清陽之氣，使元氣充足，陰火自降;以甘寒之藥瀉其火而不傷胃，補瀉兼施。

4.2 治療陰火之代表方劑

4.2.1 甘溫除熱法—補中益氣湯 李東垣根據(jù)“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”之病機提出甘溫除大熱之法，其核心治法為“益氣、升陽、瀉火”，同時創(chuàng)造出針對此病機的方劑補中益氣湯。本方所治之內(nèi)傷發(fā)熱為中氣既虛、清陽下陷、郁遏不運、陰火上乘所致。方中黃芪為君，尤善補肺氣、固腠理而防自汗之傷元氣;人參、甘草為臣，補脾益肺，共用不僅能“瀉火熱而補脾胃中元氣”，還能改善陰火證短氣喘促癥狀。李東垣認為，黃芪、人參和甘草為“除濕熱煩熱之圣藥也”，佐以白術(shù)益氣健脾除胃中之濕熱，以資氣血生化之源;當(dāng)歸長于補血，切中本證:其氣已虛，營血易虧，更重要的是“血為氣之宅”，使所補之氣有所依附;陳皮理氣健脾和胃，使諸藥補而不滯。以升麻、柴胡為佐使藥，升陽舉陷，配伍黃芪、人參可提升下陷之清陽之氣，脾胃清陽之氣升發(fā)則元氣充足，陰火自潛。

4.2.2 升陽瀉火法—補脾胃瀉陰火升陽湯《脾胃論·補脾胃瀉陰火升陽湯》:“……脾胃虛則火邪乘之，而生大熱，當(dāng)先于心分補脾之源……兼于脾胃中瀉火之亢甚是先治其標(biāo)，后治其本也。”方中黃芪為君藥，性甘溫，其味輕，善補益脾肺之氣;蒼術(shù)為臣健脾滲濕，佐以柴胡、羌活、升麻、人參、黃芩、黃連、石膏之類升陽燥濕、清熱瀉火，配伍炙甘草調(diào)和諸藥。黃芪、炙甘草、人參合用有補中益氣之功效;黃芪與柴胡、羌活、升麻皆屬性味輕薄之藥，其配伍能升舉陽氣、清陽自升而濁陰自降;黃芩、黃連為清熱瀉火之品，“兼于脾胃中瀉火之亢甚”;石膏則“長夏微用，過時去之，從權(quán)”。補脾胃瀉陰火升陽湯為《脾胃論》中的第一方，可見其地位之重要。脾胃為后天之本，陰火證的根本病機為脾胃虛損、氣血生化屬陰證。溫補脾胃是李東垣治療陰火證的核心法則，在此基礎(chǔ)上使用性味輕薄之藥，使脾胃下陷之氣得以升發(fā)，從而進一步清瀉陰火。

4.2.3 升陽散火法—升陽散火湯 《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》:“升陽散火湯。治男子婦人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火燎于肌膚，捫之烙手?！北痉街髦沃薪够鹩?，是李東垣根據(jù)“火郁發(fā)之”的原理提出的?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗?“瀉陰火以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅也。”李東垣運用柴胡、升麻、葛根、羌活、獨活這類味薄氣輕的升陽祛風(fēng)藥治療內(nèi)傷火郁證，又是其創(chuàng)新之處，其核心治法為“補虛、除郁、泄熱”。柴胡為君瀉少陽之火，升麻、葛根發(fā)陽明之火，羌活、防風(fēng)散太陽之火，與獨活瀉少陰之火同為臣藥，配伍人參、甘草之類甘溫補脾瀉熱，芍藥斂陰緩解以瀉脾火。

縱觀李東垣治內(nèi)傷熱中證之法，不外乎以補氣升陽、甘溫除熱為本，以瀉火、散火為標(biāo)，陽氣升則陰火潛而熱自退。凡內(nèi)傷氣虛發(fā)熱證者，運用此法確有奇效［5］。李東垣所處的時代戰(zhàn)火紛飛，民不聊生，飲食勞役各有所傷，也正因如此內(nèi)傷發(fā)熱證在那個時代非常普遍。陰火論的提出不僅救治了當(dāng)時不計其數(shù)的“陰火”患者，而且豐富了中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)以及臨床治療，他提出的“甘溫能除大熱”之法更是前無古人后無來者。本文立足于陰火學(xué)說的病因病機以及治療準則，以期以陰火理論更好地服務(wù)于臨床。

［1］張年順．李東垣醫(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:339．

［2］黃力．“陰火考釋”［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2007，47(40):62-63．

［3］張星平，肖瑩．李杲“陰火說”探微［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(1):46-48．

［4］仇玉平．李東垣“陰火”摭拾［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27 (2):419-422．

［5］任應(yīng)秋．中醫(yī)各家學(xué)說［M］．上海:上?？萍汲霭嫔纾?980: 72．

［6］張年順．李東垣醫(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006．

Theoretical connation of LI Dong-yuan’s Yinhuo theory

SU Qi-lin，ZHENG Hong-Xin△
(Liaoning Chinese Medical University，Shenyang 110032，China)

Before LI Dong-yuan there was existing nouns about Yin fire．Theory of Yin fire is extending meaning of extending meaning of li dongheng's spleen and stomach theory of internal injuries．The cause of Yin fire are related with the six evils of the exogenous，dietary，living，labor and seven emotions of internal injuries．The main pathogenesis of Yin fire is insufficient of Yuan-qi，disorders of Qi and fire，and then cause Spleen qi deficiency，Yin fire flaming heart and Liver，Yin fire endogenous．The main treatment of Yin Fire Permit is Yiqi and removing the beat．And taking into account the Purging fire，scattered fire．the representatives prescription are Buzhong Yiqi Decoction．Theory of Yin fire has a significant impact on future generations，there are still clinical significance．

LI Dong-yuan;Yin fire;Buzhong Yiqi Decoction;bu Piwei Xie Yinhuo Decoction;Shengyang Sanhuo Decoction

R222．15

A

1006-3250(2016)01-0012-03

2015-05-12

蘇麒麟，男，江蘇人，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)病因病機理論研究。

△通訊作者:鄭洪新，女，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)病因病機理論研究，E-mail:zhenghx2002@126．com。