張雪亮

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

溫熱病“衛(wèi)氣同治”法探析*

張雪亮

(中國中醫(yī)科學院中國醫(yī)史文獻研究所，北京 100700)

葉天士確定的溫熱病“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣”，不少人認為是指衛(wèi)分、氣分界限分明，馬虎不得。但無論是細究葉天士《溫熱論》原文，還是參考后世眾多溫病臨床醫(yī)家的意見，均可以得出結(jié)論:二者界限并不是特別嚴格，“衛(wèi)氣同治”應該是中醫(yī)臨床常用且重要的治療方法之一。

溫熱病;衛(wèi)分;氣分;衛(wèi)氣同治

眾所周知，《溫熱論》提出衛(wèi)氣營血辨證，每個階段也提出了各階段大的治療原則，即“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。一般以為，衛(wèi)氣營血每個字代表的是邪氣侵犯人體由淺入深的具體部位，所以治療起來絕對馬虎不得，在什么部位用什么治法。病重藥輕難免貽誤病情，而病輕藥重又有可能引邪深入，所以歷來就有不少醫(yī)家反復強調(diào)衛(wèi)氣營血的不同階段，須把握時機，治療得當。但若細究葉天士原文，并廣搜臨床醫(yī)家經(jīng)驗，衛(wèi)氣同時治療理論應該成立，且臨床上也并不乏見?？梢韵胍?，其中必有其道理、法則和技巧所在。

1 衛(wèi)分與氣分本屬一類，無明確界限

《溫病學》教材明確說衛(wèi)分證“是溫邪初襲人體，引起以衛(wèi)外功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類證候”，“屬于外感病表證范疇”［1］52。而氣分證“是溫邪在里，引起人體臟腑或組織氣機活動失常的一類證候”，“屬于外感病里證的范疇，同時還包括了半表半里證在內(nèi)”。

不少人認為衛(wèi)分證就是表證，認為既然葉天士說過“在衛(wèi)汗之可也”，那所謂衛(wèi)分證就是表證。其實這里的汗并不是發(fā)汗之法，按照趙紹琴所說，“非屬方法，而是目的”［2］18，用開郁、宣陽、清熱的藥物以后，熱清了，衛(wèi)分郁閉開了，身上自然可以潮潤，而不是說的直接發(fā)汗。何況，吳鞠通明確說過“太陰溫病，不可發(fā)汗”。

如果認真研讀《溫熱論》就不難發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)分與氣分同屬肺熱，只不過程度不同?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)”，為什么會把衛(wèi)分叫做表證?因為“肺主氣，其合皮毛，故云在表”。“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，溫熱之邪與風寒不同，其通過口鼻等呼吸系統(tǒng)直接犯肺導致肺熱，因為肺外合皮毛，所以難免出現(xiàn)類似于表證的表現(xiàn)，但實質(zhì)上并不是真正的表證，還是屬于肺熱證。在論述的時候，葉天士強調(diào)為什么與真正表證不同:“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里;溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺?！币粋€“首先犯肺”，一個“未傳心包，邪尚在肺”，兩句話都說明衛(wèi)分證與真正的外感表證是截然不同的。

既然溫熱病的衛(wèi)分證與表證不是一碼事，所以在治法上，強調(diào)清熱為主而不是解表為主，更不是以汗法為主，“在表初用辛涼輕劑，挾風則加薄荷、牛蒡之屬;挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。根據(jù)挾風挾濕的不同，在清肺的基礎上予以加味，但中心還是清肺熱，“或透風于熱外”，“或滲濕于熱下”，但都應該在清熱的基礎上實施。

而葉天士也常常衛(wèi)氣混雜表述。如有時治療衛(wèi)分的方藥稱為“氣藥”，“前言辛涼透風，甘淡滲濕，若病仍不解，是漸入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥”。這里的“辛涼透風，甘淡滲濕”，應該就是“在表初用辛涼輕劑，挾風則加薄荷、牛蒡之屬;挾濕加蘆根、滑石之流”，可一會兒說在表，一會兒又說“氣藥”。反過來也一樣，有時候葉天士把治療氣分說成“泄衛(wèi)”，“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也。泄衛(wèi)透營，兩和可也”。明明是營分證的同時氣分之邪未盡，可是治療上“泄衛(wèi)透營”，說明葉天士就是把衛(wèi)分氣分歸為一類，沒有本質(zhì)上的區(qū)別。

邪熱到了氣分葉天士不著重強調(diào)清熱，而是反復強調(diào)邪從汗解，這與“在衛(wèi)汗之可也”有著異曲同工之妙。盡管在氣分偏于肺熱，“其邪始終在氣分流連”，但畢竟“肺主氣屬衛(wèi)”當然需要清熱，但一旦“邪與汗并，熱達腠開”，自然會“邪從汗解”。其機理葉天士自己總結(jié)為“因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶”。

盡管葉天士有“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的表述，似乎給人感覺4個階段有條不紊，溫熱之邪應該是逐步深入，但若仔細對比前后條文，自然容易發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)分常規(guī)發(fā)展就可以直接到達營分，衛(wèi)分與氣分同屬一類肺的問題不言自明。比如他在說到邪陷營分的時候說“前言辛涼散風，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也”。那么入營是從哪里入的?“前言”很顯然是說“肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑，挾風則加薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下”。所謂“前言辛涼散風，甘淡驅(qū)濕”，明明白白說的是肺衛(wèi)之證，而肺衛(wèi)之證發(fā)展可以直接到營分，要按照衛(wèi)氣營血4個階段，他應該是想說氣分才對?？梢?，葉天士這里是以衛(wèi)代氣，說明衛(wèi)氣本屬一類。

以上說明葉天士從未把衛(wèi)分和氣分截然分開，衛(wèi)分和氣分同屬肺熱，頂多只是程度略有差異而已。“肺主氣屬衛(wèi)”，如果真要區(qū)分的話，恐怕是溫熱之邪犯肺以后出現(xiàn)肺熱，肺主皮毛的功能受到影響比較明顯，而出現(xiàn)類似表證的可以稱為衛(wèi)分證，肺主皮毛功能受影響不明顯，而偏于肺熱者可以稱為氣分證，衛(wèi)、氣同根，根于哪里?根于上焦肺也。

衛(wèi)氣營血這4個階段，有時候可以概括為氣和血，陳光淞也曾在《溫熱論箋正》中明確說過:“約而言之，則衛(wèi)為氣，營為血?！?/p>

2 部分后世醫(yī)家認為衛(wèi)氣不可截然分開

對于“衛(wèi)氣營血”的認識大多認為就是邪氣所在的病位，孔伯華通過對葉天士《溫熱病》和王孟英《溫熱經(jīng)緯》認真研讀，并結(jié)合自己臨床實踐經(jīng)驗，認為“衛(wèi)氣營血”沒有明顯的界限劃分，并非是簡單針對疾病病位的概括?！靶l(wèi)氣營血”應是邪氣侵犯人體由淺到深、由表及里的過程，同時也是對疾病嚴重程度的判斷和說明。北京四大名醫(yī)之一孔伯華先生在“論溫熱病之傳變”一文中寫道:“葉氏所指營衛(wèi)氣血，乃是說明外感溫病輕重時期之不同，病勢淺深之不同，其意并非病邪真入營、入衛(wèi)、入氣、入血也，要在示人以辨明表、里、淺、深及治療緩、急、先、后之門徑耳［2］70”。

已故北京中醫(yī)藥大學溫病大家趙紹琴說過，臨床上衛(wèi)分證和氣分證并非像跨過門檻那樣涇渭分明。既然衛(wèi)分與氣分沒有截然的界限，治療時心中也不能有“汗之”和“清氣”截然不同的想法，只是有所偏重而已。衛(wèi)分的治法不能單獨解表，辛涼清化、辛涼清解重點在清，“雖然是在衛(wèi)分證，但它畢竟是熱”［3］32。

氣分的治法也不能單獨清熱，何況從衛(wèi)分到氣分，不像手表蹦字，一下就過去了。所以趙紹琴又把“到氣”分為“初至”、“中至”與“至氣”，但無論是有幾分到了氣分，也不能完全忽視衛(wèi)分，治療“初至當以疏衛(wèi)之外略佐以清氣，中至仍不可過清，若實為至氣，亦不可一味寒涼”，清氣之法甚多，“在治療時均以宣氣機為主”［3］23，這不是典型的衛(wèi)氣同治又是什么?

3 衛(wèi)氣為何常常同治

衛(wèi)氣之所以常常同治，主要是因為兩點:其一，衛(wèi)氣常常同病。如濕熱病，《溫病學》教材說:“單純的濕熱衛(wèi)分證少見，因為在出現(xiàn)衛(wèi)分證的同時，往往已濕熱內(nèi)困脾胃，郁阻中焦氣機等氣分的病機變化，所以多表現(xiàn)為邪遏衛(wèi)氣、衛(wèi)氣同病?！笨撞A之子孔少華在“論溫病與雜病”時說到:“故風溫為病，初起在衛(wèi)分時間甚短，多很快轉(zhuǎn)化為衛(wèi)氣同病，故治療風溫往往辛涼輕劑、平劑、重劑一起用，即桑菊飲、銀翹散、白虎湯一起用，辛涼解表與清里同施，常能收到藥進熱退之功”［4］107。

其二，溫熱之病，傳變迅速，有時擔心疾病變化迅速，提前預防之用。如嚴蒼山明確說明:“擅治溫病者，必須防微杜漸”，“在衛(wèi)兼清氣，在氣須顧涼血，以杜傳變?yōu)樯瞎?。?］”

柳寶怡在《溫熱逢源》中談到溫病時也說:“初起治法，即以清泄里熱，導邪外出為主。［6］60”

廣州中醫(yī)藥大學藍青強指出，臨床所見的外感高熱很少見到溫病的衛(wèi)分證，常發(fā)病急驟、病情嚴重，衛(wèi)氣營血傳變過程迅速，多表現(xiàn)為表邪入里化熱，氣分的熱勢已盛而表證仍未消除的“衛(wèi)氣同病”，治療當然也常常衛(wèi)氣同治［7］。

沈達榮也明確指出，溫病重癥雖是初起，但起病重驟，來勢兇猛，在投以辛涼解表藥物之時，還得大隊寒涼清熱之劑合用［8］。

以上論述，從葉天士《溫熱論》原文的前后對比發(fā)揮，以及后世醫(yī)家的見解和臨床經(jīng)驗總結(jié)，可以大膽得出結(jié)論，中醫(yī)溫熱病的治療是存在衛(wèi)氣同治情況的，而且恐怕還不屬于個別情況。觀點當否，請同道不吝指正。

［1］楊進．溫病學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009．

［2］孔伯華．孔伯華醫(yī)集［M］．北京:北京出版社，1988．

［3］趙紹琴．趙紹琴溫病講座［M］．北京:學苑出版社，2013．

［4］孔令謙，肖強．孔伯華中醫(yī)三代傳承錄［M］．北京:學苑出版社，2013．

［5］史余輝．當代名醫(yī)精華溫病專輯［M］．北京:中醫(yī)古籍出版社，1988．

［6］柳寶詒．溫熱逢源［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1984．

［7］王馨苑，黃夏冰，鄧鑫．藍青強主任醫(yī)師治療外感發(fā)熱經(jīng)驗［J］．廣西中醫(yī)藥，2012，35(3):45-46．

［8］沈達榮．溫病初起宜表里雙解之管見［J］．江蘇中醫(yī)藥，1993，7:035．

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2015-03-21

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務費專項資金(ZZ0708115)-從孔伯華辛涼三方合用探討熱病“衛(wèi)氣同治”

張雪亮(1963-)，男，研究員，博士研究生導師，從事中醫(yī)養(yǎng)生理論的研究，Tel:13910039328，E-mail:746665496 @qq．com。