姜 璇，袁紅霞，司國民△

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟南 250355;2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073)

合方應(yīng)用中的中醫(yī)哲學(xué)思維闡釋

姜 璇1，袁紅霞2，司國民1△

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟南 250355;2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073)

通過對合方應(yīng)用之理法進行分析，并聯(lián)系中醫(yī)思維認為合方的辨證方式是方劑辨證，這一辨證體現(xiàn)出中醫(yī)的直覺思維;合方而用可緊扣病機、全面兼顧病情、提高效率，這些優(yōu)勢充分體現(xiàn)出中醫(yī)的整體思維、中和思維、變易思維與功用思維。合方正是在這些中醫(yī)哲學(xué)思維的指導(dǎo)下應(yīng)運而生，同時也是這些中醫(yī)哲學(xué)思維在臨床應(yīng)用中的極好體現(xiàn)。

合方;中醫(yī)哲學(xué)思維;方劑辨證

合方即根據(jù)臨床治療的需要，將2首或以上方劑相合為用?！秱s病論》開合方之先河，使其在后世臨床中得以廣泛運用。但對于合方應(yīng)用理法所體現(xiàn)出的中醫(yī)哲學(xué)思維，幾乎無人述及。

張其成在《中醫(yī)哲學(xué)基礎(chǔ)》［1］一書中將中醫(yī)學(xué)思維方法概括為“直覺思維”“整體思維”“中和思維”“變易思維”“功用思維”等8類。合方正是在這些中醫(yī)思維的指導(dǎo)下應(yīng)運而生，同時也是這些中醫(yī)思維在臨床應(yīng)用中的極好體現(xiàn)。

賈春華在《合方散論》［2］一文中說:“合方構(gòu)成的特點不是重新篩選藥物組方，而是將已有方劑相合……原有方劑的組成、功效、主治、方證、病機業(yè)已被界定。”即合方的應(yīng)用是基于一種特殊的辨證方法即方劑辨證。

方劑辨證是“方證對應(yīng)”思想指導(dǎo)下的辨證思維方法。筆者較認同朱邦賢對于方劑辨證的定義:以方劑的主治病癥范疇及該方組方之“理法”為基礎(chǔ)，通過對病人表現(xiàn)出來的主要病癥(或病機)與“方證”相符與否的分析，選擇合乎理法的方劑主治疾病的一種辨證施治方法［3］。關(guān)于方證對應(yīng)，既有方劑主治證候與患者癥狀表現(xiàn)之間的直接對應(yīng)，同時又包含方劑內(nèi)蘊的理法與疾病的內(nèi)在病機之間的間接對應(yīng)。

1 直覺思維

直覺思維［1］指在思維過程中，摒棄一切分別妄想和外界干擾，集中所有的思維能力，在一切已知的思維材料和認知經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對事物的本質(zhì)及其規(guī)律做出迅速識別、敏銳洞察、直接領(lǐng)悟的一種思維方法。

方劑辨證與其他辨證方法如八綱辨證、臟腑辨證等最大區(qū)別在于其他辨證都是先辨證后立法處方;方劑辨證則是先有一定數(shù)量的方劑，再根據(jù)某方的主治病癥或組方理法來辨別患者的病癥或病機是否與之相符而決定是否用某方，故較之于一般辨證來說，方劑辨證明顯具有“逆向辨證”的思維特點。這種省略自己組方的辨治思維，無疑是一種跳躍性直覺思維的體現(xiàn)。雖看似坐享前人成果，但若非有豐富的方劑儲備量、對方義的深刻理解及長期的臨床積累，絕不能為之。劉渡舟在闡釋“古今接軌論”時曾舉一病案［4］:“余在臨床治療濕熱傷肺之咳嗽，咳嗽頻繁，痰多胸滿，舌苔白膩，脈來濡緩，每用甘露消毒丹湯劑奏效。一日治一婦人，觀舌切脈，屬濕熱之邪，然除咳嗽外，又有氣喘咳逆倚息不得臥之證，三日來頭不接枕，痰聲嚕嚕，周身疲怠難支，脈浮濡，苔白厚而潤，因思此證屬濕咳，然肺失宣降，又見喘不得臥，則又獨非甘露消毒丹所能治。據(jù)仲景方義，治喘當用麻黃，有寒配以干姜、桂枝;有熱則配以生石膏辛寒之品。今為濕邪所傷，欲用麻黃治喘，配以何藥為宜?思之，忽憶《金匱》之麻黃杏仁薏苡甘草湯散寒除濕、宣肺平喘，既切中濕咳病機，又無助濕生熱之弊，于是在甘露消毒丹中加入麻黃3 g、杏仁10 g、薏仁12 g、炙草3 g，甫服一劑，當夜則喘定能臥，熟睡一宵，繼以是方治療，喘癥大愈?！币姟翱人灶l繁、痰多胸滿、舌苔白膩、脈來濡緩”的濕咳癥狀而徑用甘露消毒丹，是方與證的直接對應(yīng)，類似于專方與專病的關(guān)系，似乎跳躍了“理法方藥”的辨證過程，而帶有觸發(fā)性直覺思維的特征，顯然是劉渡舟對該方方義的深刻理解和長期應(yīng)用經(jīng)驗升華的結(jié)晶;而擇用麻杏薏甘湯，是該方散寒除濕、宣肺平喘之理法與濕痰咳喘病機之間的對應(yīng)，屬方與證的間接對應(yīng)，“思之，忽憶”明顯帶有“直覺思維”的特征，非學(xué)識豐富之人實難為之。

2 整體思維

整體思維［1］指在觀察分析和研究處理問題時，注重事物本身固有的完整性和聯(lián)系性，以普遍聯(lián)系、相互制約的觀點看待宇宙及萬事萬物的思維方式。

人體是一個有機整體，各臟腑器官、氣血津液都是協(xié)調(diào)合作的，任何功能活動都建立在與其他功能活動相聯(lián)系的基礎(chǔ)上，故任何一方面的突變都會影響到大局的變化。當多臟腑相兼為病時，合方而用可兼顧諸臟、氣血同調(diào)。如柴胡桂枝湯中，桂枝湯有理脾和胃之功，又有通陽活血之妙;小柴胡湯可疏利肝膽以助脾胃升降，又能理氣解郁，故此方可謂肝脾兼顧、氣血同治，體現(xiàn)了肝脾之間、氣血之間的緊密關(guān)聯(lián);再如吳鞠通之承氣類方宣白承氣湯(麻杏石甘湯與承氣湯合方)為“臟腑合治法”，導(dǎo)赤承氣湯(導(dǎo)赤散與承氣湯合方)為“二腸同治法”，牛黃承氣湯(安宮牛黃丸與承氣湯合方)為“兩少陰合治法”，增液承氣湯為“一府中氣血合治法”，皆反映出臟腑、氣血之間的整體聯(lián)系性。李斯熾曾以四神丸、交泰丸、四君子湯合方治療五更瀉［5］:“李某，45歲，長期以來，天亮前即感腹部不適，須起床大便方覺舒，解出均系稀溏糞便兼不消化食物，且神疲乏力，氣短懶言，腰腿酸軟，心煩失眠，陽痿滑精;脈虛數(shù)而至數(shù)不齊，舌淡少苔，舌尖微紅。其陽痿滑精、腰酸腿軟、舌淡脈虛顯系腎陽不足，腎火難溫脾土則脾陽不振，故飲食不化、下注于腸而成五更瀉;脾不輸精、精不化氣，故氣短懶言、神疲乏力;且腎陽衰憊則不能啟腎中真水上交于心，心陰失養(yǎng)則心火獨亢，故心煩失眠、脈數(shù)不齊、舌尖微紅。如此脾腎陽虛、心火獨亢之重證，溫腎補火、暖脾益氣之余亦當交通心腎并兼折心火，單方而用顯然勢單力薄，故擬四神、交泰、四君子合方以治之。服5劑2周后病員來告，近十日天明前腹中已無不適，每日大便僅1次基本成形，陽痿滑精亦消失，睡眠改善，諸癥若失，隨訪數(shù)月，情況穩(wěn)定?！北景敢婊鹧a土、瀉南補北，心脾腎三臟同調(diào)，提示臨床諸多慢性久病、疑難雜病往往多臟腑相互影響，此時合方可彰顯其優(yōu)勢，分層扭轉(zhuǎn)，協(xié)同增效。

疾病是正邪之間此消彼長的過程，有時既有正虛的一面，又有邪實之處，合方而用可兩者兼顧。如竹葉石膏湯，既含白虎之意以清余熱，又以麥門冬湯益氣生津，恰合中醫(yī)祛邪扶正的整體辨治觀。若將合方之義推而廣之，則又不僅局限于2首以上的方劑合用。任何一種對疾病有益的手段皆可相合為用，既包括中西醫(yī)結(jié)合，也包括方藥與針灸、膏摩、熨敷等相合，還包括情志方面的引導(dǎo)、愈后調(diào)理方法的告知、養(yǎng)生預(yù)防的宣傳等諸方面，這無疑是中醫(yī)顧全大局、整體思維的體現(xiàn)。

3 中和思維

中和思維［1］指在觀察分析和研究問題時，注重事物發(fā)展過程中各種矛盾關(guān)系的和諧、平衡狀態(tài)，不偏執(zhí)、不過激的思維方法?！蹲髠鳌分休d有晏嬰對于“和”的論述:“清濁、小大、短長、疾徐、哀樂、剛?cè)帷⑦t速、高下、出入、周疏，以相濟也”，揭示了“和”是事物內(nèi)部對立要素相反相濟、對立統(tǒng)一的平衡狀態(tài)。

中醫(yī)秉承中國古典哲學(xué)，可謂一門“執(zhí)中致和”的醫(yī)學(xué)。中和思維集中體現(xiàn)在中醫(yī)的“和法”上。和法的綱領(lǐng)即《內(nèi)經(jīng)》所言:“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！薄瓣庩枴笨衫斫鉃楹疅?、虛實、燥濕、表里等一系列相互對立的要素。正如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中言:“竊思凡用和解之法者，必其邪氣之極雜者也。寒者、熱者、燥者、濕者，結(jié)于一處而不得通，則宜開其結(jié)而解之;升者、降者、斂者、散者，積于一偏而不相洽，則宜平其積而和之。故方中往往寒熱并用，燥濕并用，升降斂散并用，非雜亂而無法也，正法之至妙也?！贝颂幩改溯^為廣義之和法，實際上包括多種治法的組合使用，這種組合使治法的針對證由單一病機拓展到多種對立相反病機所致的病證。隨后周學(xué)海明確提出和解劑多是合方:“和解之方，多是偶方、復(fù)方，即或間有奇方，亦方之大者也。何者?以其有相反而相用者也;相反者，寒與熱也，燥與濕也，升與降也，斂與散也?！奔春戏降膽?yīng)用，常是針對這種融對立屬性為一體的錯綜復(fù)雜的病機，或寒熱混雜，或虛實并見，或氣血同病，或升降乖亂，故多方齊用集數(shù)法于一身，或寒熱并用，或攻補兼施，或氣血同治，或升降同調(diào)，務(wù)必使人體內(nèi)部的對立要素達到相反相濟的平衡狀態(tài)，故最能反映出調(diào)和陰陽、平治于權(quán)衡的思想?！稄V瘟疫論》中亦有類似論述:“凡屬表里雙解，溫涼并用，苦辛分消，補瀉兼施，平其復(fù)遺，調(diào)其氣血等方，皆謂之和解法。和法者，雙方并治，分解其兼癥夾癥之復(fù)方及調(diào)理復(fù)癥之小方，緩方也?！眰蠹矣衢L榮臨證中常數(shù)方合用，如以真武湯、生脈散、甘麥大棗湯合方治心悸一案［6］:“曾某，女，44歲，心悸怔忡、胸悶、眩暈十余日，動則心悸加重，畏風(fēng)，干咳，疲乏，腰酸，下肢顫抖，大便常秘，患者平素心悸時作，用鎮(zhèn)靜西藥可緩解，此次再用無效，舌偏紅，脈緩濡細或虛弦相間，偶見結(jié)脈。擬是陽虛于下、陰虧于上、營血不足，并真武湯、生脈散、甘麥大棗湯三方為一方，服兩劑諸癥顯減，繼以真武合甘麥大棗佐潛鎮(zhèn)之品善后，5個月后隨訪未見再發(fā)?！北景敢哉嫖錅珳叵略}散、甘麥大棗湯滋上焦，可謂上下兼顧、燥濕相宜、剛?cè)峁矟?、陰陽同調(diào)以為和也?？梢?，合方常集通補、寒熱、升降、潤燥為一體，有對立統(tǒng)一、相反相成之妙趣，體現(xiàn)了中醫(yī)“中和醫(yī)學(xué)”的精髓。

4 變易思維

變易思維［1］指在觀察分析和研究處理問題時，注重事物運動變化規(guī)律的思維方法。

中醫(yī)學(xué)將生命、健康和疾病看做是永恒運動變化的過程，不僅重視疾病的傳變轉(zhuǎn)化，且重視治療的應(yīng)變而動。證變則方亦變，通過合方的形式，可將方劑調(diào)整成與此時病機高度契合的最佳匹配方，麻桂合劑便是范例。太陽病遷延日久，外邪已微，此時不宜麻黃湯峻汗傷正;而邪郁不得宣泄，又非桂枝湯解肌所能勝任，故二方合用小制其服，名麻黃桂枝各半湯，可謂此時病機的最佳匹配方;又有發(fā)汗后，表郁與余邪程度較麻桂各半湯證為輕者，此時進一步減方中藥物劑量，桂枝湯2倍于麻黃湯，對于大汗后微邪不解的病機最為適宜;若邪郁日久，已有化熱之勢，則給予桂枝二越婢一湯，解表開郁兼清陽郁之熱;若表寒與里熱均較甚，表里俱實之證，又當以麻黃湯與越婢湯相合，組成發(fā)汗清里之峻劑大青龍湯。隨著病機的動態(tài)演變，張仲景將二方合用各取其效，互用互制，務(wù)必使方與證高度契合。因此，合方而用可調(diào)整方劑功能，以滿足疾病的動態(tài)演變，同時又可兼顧復(fù)雜病情、緊扣病機，反映了方劑運用時隨“機”應(yīng)變的靈活性，這就是中醫(yī)變易思維的體現(xiàn)。

5 功用思維

功用思維［1］指在觀察、分析和研究處理問題時，注重事物的功效、屬性、效用，而不是形態(tài)、結(jié)構(gòu)、組成;注重解決實際問題，而不側(cè)重分析、驗證物質(zhì)機理的思維方法。

合方而用，即將已有的成方按病情的需要相合而用。能流傳至今的方劑，往往歷經(jīng)臨床考驗，是療效最為顯著的，其理法之嚴謹、配伍之精當難以逾越，是方劑中之典范。方劑辨證可避免自組方的種種弊端，如見泄瀉具有瀉前腹痛、瀉后痛減、發(fā)作與情緒相關(guān)的特點，則可徑用痛瀉要方，藥僅4味，但對上證屢用屢效，若自行組方常難達到預(yù)期效果。直接利用古人的成果，相當于站在巨人的肩膀上，無疑是一種快捷、高效的方法。

中醫(yī)的目的在于減輕病患的痛苦，故其落腳點必是臨床。合方即是以方劑辨證為方法，注重于成方的功效，再依據(jù)病情的需要，靈活地將成方相合，使其發(fā)揮更大的臨床功效，這無疑是中醫(yī)功用思維的體現(xiàn)。

6 結(jié)語

合方是中醫(yī)哲學(xué)思維的產(chǎn)物，同時也是中醫(yī)哲學(xué)思維的體現(xiàn)。事實上，中醫(yī)哲學(xué)思維滲透在中醫(yī)理論與臨床的點點滴滴中。正如張其成［1］所言:“中華民族豐富的哲學(xué)思想中獨特的思維方法，不僅為中醫(yī)理論奠定了思想基礎(chǔ)，而且成功地為中醫(yī)臨床實踐提供了方法學(xué)指導(dǎo)，同時決定了中醫(yī)未來發(fā)展的基調(diào)?！?/p>

篇幅所囿，對于以上提及的5個中醫(yī)哲學(xué)思維僅限于定義，未能完全展示其中精髓。謹以此文作引玉之磚，望以中醫(yī)哲學(xué)思維解讀更多的中醫(yī)問題，或許會獲得更寬廣的視野和更加明了的答案;反之，透過某些中醫(yī)現(xiàn)象審視中醫(yī)哲學(xué)思維，則更易掌握中醫(yī)學(xué)自身的規(guī)律和特色。

［1］張其成．中醫(yī)哲學(xué)基礎(chǔ)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004．

［2］賈春華．合方散論［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2003，8:627-628．

［3］朱邦賢．方劑辨證與方證規(guī)范化之我見［J］．上海中醫(yī)藥雜志，1997，11:2-5．

［4］劉渡舟，劉條華．古今接軌論［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1995，3:8-10．

［5］李斯熾．李斯熾醫(yī)案(第二集)［M］．成都:四川科技出版社，1983:8-19．

［6］俞長榮．《傷寒論》方臨證應(yīng)用［J］．新中醫(yī)，1985，5:8-11．

Application of Chinese Formula Combos and Philosophical Thinking of TCM

JIANG Xuan1，YUAN Hong-xia2，SI Guo-min1△
(1．Basic Medicine College，Shandong University of TCM，Jinan 250355，China; 2．Tianjin University of TCM，Tianjin 300073，China)

Application of Chinese formula combos follows the principle of parallelism between prescription and syndrome，which embodies the TCM philosophic thinking of image-numerology and intuition．The close correspondence between Chinese formula and syndrome determines the necessity of formula combos since one patients may develop several syndromes．Better therapeutic effect of Chinese formula combos manifests the TCM philosophic thinking of holism，harmonization，variation and practicability．The theory of Chinese formula combos is a product as well as the embodiment of of TCM philosophic thinking．

Chinese formula combos;Philosophical Thinking of TCM;Parallelism between prescription and syndrome

R222．15

A

1006-3250(2016)01-0082-03

2015-03-17

姜 璇(1988-)，女，山東德州人，在讀博士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者:司國民，Tel:13075311802，E-mail:j1317747989 @163．com。