賈海驊，張宇鵬，張治國，韓學杰，李志更△

(1．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 2．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700)

沈紹功“家傳種嗣五法”辨治不孕的臨證經(jīng)驗*

賈海驊1，張宇鵬1，張治國1，韓學杰2，李志更1△

(1．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700; 2．中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所，北京 100700)

沈氏女科;家傳種嗣五法;不孕;沈紹功

沈氏女科全稱“上海大場枸橘籬沈氏女科”，是在女科領(lǐng)域流傳悠久的重要醫(yī)學流派。沈氏女科始于明洪武年間，傳承至今已逾600余年，有20代之久，為全國第一批中醫(yī)學術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項目。沈紹功教授作為第19世傳人，在繼承中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論的同時，在學術(shù)上提出了頗多創(chuàng)新觀點。沈紹功凝練沈氏家傳心得，吸收、傳承中醫(yī)藥有關(guān)“孕育”研究成果，結(jié)合自身臨床體悟，形成了鮮明的辨治不孕學術(shù)特色。對不孕的臨證診治，從調(diào)經(jīng)、止帶、控制良性腫瘤三方面入手，并以沈氏女科診治不孕的調(diào)腎、和營、開郁、止帶、化痰“家傳種嗣五法”為框架調(diào)治，其中調(diào)腎法則為核心，并始終貫徹其間。

本文以深入分析沈紹功治療不孕臨證醫(yī)案為基礎(chǔ)，依據(jù)沈氏女科辨治疾病“重于證而略于病”的原則，系統(tǒng)整理沈紹功針對不孕辨治法則的運用思路與經(jīng)驗方劑、用藥，闡明其獨特的經(jīng)驗特色。

1 求子之法，莫先調(diào)經(jīng)

1．1 經(jīng)前調(diào)氣，開郁法則

婦人經(jīng)前多見如脹、煩、腫、痛等經(jīng)前期諸癥，這與女性多郁善怒的情志特性有關(guān)。氣結(jié)則血亦結(jié)，故沈紹功強調(diào)“調(diào)經(jīng)而不理氣，非其治也”。婦人以肝為本，治重疏肝理氣，調(diào)氣主要是調(diào)肝。其主藥是香附、烏藥，并酌配雞血藤活血通絡(luò)以助氣機暢達。臨證常見肝郁與肝寒兩類證型。

肝郁的主要表現(xiàn)為乳脹肋滿、少腹引痛、煩躁不安、舌苔薄黃、脈弦細，治宜疏肝，以逍遙散或柴胡疏肝散為主方;肝寒則為腹涼下墜、隱痛筋掣、形寒乏力、苔薄白、舌質(zhì)淡、脈沉細遲，治宜暖肝，以溫經(jīng)湯為主方。若臨證無明顯自覺癥狀亦需配香附、雞血藤調(diào)氣活血。

在經(jīng)前期開郁法則應用的同時還不可忽略調(diào)腎法則，誠如《傅青主女科》指出:“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經(jīng)來而諸經(jīng)之血盡來附益?！彼阅I精充盈與腎之陰陽協(xié)調(diào)在月經(jīng)的產(chǎn)生及維持其按周期來潮中起決定性作用。其作用核心為腎藏精、精化血、精血同源、相互滋生是經(jīng)血的物質(zhì)來源;腎氣的盛衰還決定著天癸的發(fā)生與衰竭，從而決定了月經(jīng)的來潮與停止。調(diào)節(jié)腎之陰陽協(xié)調(diào)平衡的關(guān)鍵是藥物的選擇，調(diào)腎陰的藥物選加枸杞子、龜板、鱉甲、川斷、女貞子;調(diào)腎陽的藥物選加蛇床子、菟絲子、仙靈脾、河車粉、鹿角霜、補骨脂。并注意加如菖蒲、郁金、澤蘭、益母草調(diào)整內(nèi)分泌的平衡，共同達成調(diào)腎的目標。

1．2 經(jīng)期調(diào)血，和營法則

經(jīng)期調(diào)血以“見紅”為標志進入經(jīng)期，強調(diào)3個治則，即問量定向，量多者補攝，量少者通;問涼定性，寒者溫之，熱者寒之;必須調(diào)肝，女子以肝為本。如《萬病回春》指出:“婦人之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)。每見婦人無子者，其經(jīng)必或前或后、或多或少、或?qū)⑿凶魍础⒒蛐泻笞魍?、或紫或黑、或淡或凝而不調(diào)。不調(diào)則血氣乖爭不能成矣”，并認為婦人無子多因“血氣俱虛，不能攝養(yǎng)精神故也”。對經(jīng)期諸多癥狀的闡述可謂詳盡，然沈紹功認為繁雜的癥狀容易引發(fā)辨證的混亂，所以要抓住疾病的關(guān)鍵問題，即經(jīng)量多與少，小腹部涼與熱，兼顧調(diào)肝。

薛立齋在《校注婦人良方》中言:“婦人不孕，亦有因六淫七情之邪損傷沖任，或宿邪淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏火，或有脾胃虛弱不能榮養(yǎng)沖任。”指出經(jīng)期諸癥成因，不外血熱、血虛、血瘀、血滯、氣虛、氣滯等，治法多以四物湯隨癥加味。沈紹功圍繞調(diào)經(jīng)的關(guān)鍵問題和主癥形成了五類辨治，其簡便易行，緊扣核心病機。①月經(jīng)量多、小腹部涼者，方用膠艾四物湯化裁，藥用熟地四物湯加阿膠、艾炭、肉桂炭、赤石脂、生龍牡、荊芥炭、生芪、黨參、橘核等;②月經(jīng)量多、小腹部腹熱者，方用梔芩四物湯化裁，藥用生地四物湯加生梔子、黃芩炭、薄荷炭、茜草、地榆、烏賊骨、藕節(jié)炭、香附、丹皮等;③月經(jīng)量少、小腹部涼者，方用八珍湯化裁，加生芪、桂枝、白芍、牛膝、柴胡、炮姜、雞血藤等;④月經(jīng)量少、小腹不涼者，方用桃紅四物湯化裁，藥用生地四物湯加丹參、桃仁、紅花、澤蘭、香附、茺蔚子、三七粉等;⑤高齡欲受孕、無明顯不適者，方用桂枝龍骨牡蠣湯化裁，藥用桂枝龍骨牡蠣湯加巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、九香蟲、香附、紅花等。

1．3 平時調(diào)腎，調(diào)腎法則

平時調(diào)腎主要是指月經(jīng)干凈后到下次月經(jīng)來潮前，涵概西醫(yī)的卵泡期、排卵期、黃體期，在此期間沈紹功以調(diào)腎法則為總體治療原則，利用腎的陰陽互根達到調(diào)腎的目的。

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣。腎有腎精和腎氣兩個方面。一般而言，腎氣是腎精的功能體現(xiàn)，腎精是腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精足則腎氣旺盛，精能生血，血能化精，精血同源而能相互資生，成為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一;腎為天癸之源，腎氣的盛衰主宰著天癸的至與竭，而天癸的盛衰主宰著月經(jīng)的來潮與斷絕。腎精所化生的精氣包含腎陰和腎陽兩個方面，當腎之陰陽達到相對平衡時則天癸成熟泌至，導致任通沖盛，月事以時下，故有“沖任之本在腎”之說，因此腎在月經(jīng)的產(chǎn)生及生理活動中起主導作用。

腎主藏精，為生命之本，元氣之根，主宰人體的生長發(fā)育和生殖，而胞絡(luò)系于腎，故腎的功能失調(diào)可直接影響精血，導致天癸、沖任功能失調(diào)，而發(fā)生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾。腎陰包括腎精血與腎水。腎精血不足者可導致月經(jīng)后期、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等;腎水不足者則虛火妄動，引發(fā)月經(jīng)先期、崩漏等;若腎陽不足則命門火衰，氣化失常，不能溫蘊脾陽與胞宮，可出現(xiàn)帶下病、宮寒不孕。由此可知，腎的陰陽失調(diào)是婦人不孕的根本所在，調(diào)理腎中陰陽是治療不孕的重要治則。

經(jīng)由調(diào)腎使陽得陰生、陰得陽化，陰陽平衡，以維系女性之生理功能。基于上述中醫(yī)理論，沈紹功選擇了3首調(diào)腎方劑，即清·董西園《醫(yī)級》杞菊地黃丸化裁、清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》知柏地黃丸化裁、沈氏女科家傳二仙湯化裁。杞菊地黃丸化裁，藥組為野菊、枸杞子、生地、山萸肉、黃精、生杜仲、桑寄生;知柏地黃丸化裁，藥組為知母、黃柏、生地、山萸肉、黃精、生杜仲、桑寄生。以上兩方用于五心煩熱、腰膝酸軟、舌凈質(zhì)紅、脈細數(shù)為主癥的腎陰虛者，知柏地黃丸化裁藥組則多用于40歲以上患者，體現(xiàn)“壯水之主，以制陽光”的思想?！岸蓽笔巧蚴吓萍覀鹘?jīng)驗方，藥組為蛇床子、仙靈脾、巴戟天、當歸、益母草、黃柏、知母，具有滋腎陰而瀉虛火、溫腎陽調(diào)沖任的功效。主要用于內(nèi)分泌功能紊亂者，如頭痛且暈、五心煩熱、腰膝酸軟、尿頻失眠、月經(jīng)不調(diào)、苔黃質(zhì)紅、脈沉細數(shù)，屬腎陰虧損、陰陽失調(diào)、虛火上炎證類。臨證時可加行氣透竅、調(diào)整大腦皮質(zhì)功能的菖蒲、郁金，調(diào)腎陰陽的生杜仲、桑寄生、川斷，調(diào)理沖任的澤蘭、雞血藤，寧心安神的炒棗仁、夜交藤，補而不滯的茯苓、澤瀉、陳皮。

2 帶下病證，分色辨虛實

針對帶下病，《太平圣惠方》有這樣的評述:“夫婦人帶下五色者，由勞傷血氣，損動沖脈任脈。致令其血與穢液，兼帶而下也。沖任之脈為經(jīng)脈之海，經(jīng)血之行，內(nèi)榮五臟。五臟俱虛損者，故其色隨穢液而下，為帶下五色也?！鄙蚪B功遵古而不泥古，執(zhí)繁入簡，提出有鮮明特色的辨治帶下法則。

2．1 止帶先辨虛實

實者多見濕熱下注，濕熱的形成，一則在脾，脾失健運，濕濁內(nèi)困;二則在膀胱，邪不得滲利，濕邪內(nèi)留。其治療之法為清利濕濁，實證燥濕，方選《成方便讀》的四妙丸或《傅青主女科》易黃湯，可加苦參、車前草、萆薢、桑白皮、白鮮皮、荊芥炭;虛證多見脾虛下陷、沖任不固而帶下者，其治法健脾舉陷，方選《傅青主女科》完帶湯，可加升麻炭、荊芥炭、蟬衣、生芪等。

2．2 抓住風、寒、濕三邪

帶下病常因六淫所傳，沈紹功特別關(guān)注風、寒、濕三邪為患。如《圣濟總錄·帶下論》言:“帶下有三十六種，名雖不同，所致則一，蓋婦人沖任，為經(jīng)脈之海，上為乳汁，下為月事，血氣和平，則生育之道得矣，茍乖保養(yǎng)，風寒乘虛襲于胞絡(luò)，沖任不能循流，血氣蘊積，冷熱相搏，故成帶下也，冷則色白，熱則色赤，冷與熱并，則赤白雜下，間有五色者，各隨五臟虛損而應焉”，認為風寒之邪是帶下的主要因素。

沈紹功以風、寒、濕三邪特性為辨治依據(jù)，因風邪為百病之長，人體下部又多濕象，帶色多現(xiàn)白色，寒癥明顯。故認為風寒濕為帶下主因，散風者用蒼耳子，祛寒者用蛇床子，化濕者用地膚子，止帶必投三子。另因帶下日久，必損傷脾胃，氣虛易滑脫，故久帶宜澀，選用烏賊骨、煅龍牡、補骨脂、芡實、金櫻子等以獲良效。

2．3 分色論治提高療效

分色論治較易獲得辨證的準確性，提高臨床療效。沈紹功將其分別歸納為白帶屬脾虛濕盛，治重化濕，以山藥、薏苡仁、扁豆為主;黃帶屬濕熱偏火，治重瀉火，以黃柏、梔子、大黃為主;赤帶屬熱入血分，治重涼血;以丹皮、茜草、水牛角粉為主;黑帶屬陰虛內(nèi)熱，治重滋腎，以生地、女貞子、知母為主。

3 控制良性腫瘤，化痰法則，痰瘀同治

沈紹功所指的良性腫瘤在婦科主要是乳腺增生、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合癥等，屬于中醫(yī)學婦人癥瘕范疇?！稘幘V目·論婦人癥痞》云:“婦人癥痞，由飲食失節(jié)，脾胃虧損，邪正相搏，積于腹中，牢固不動，有可征驗，故名曰癥，氣道壅塞，故名曰痞。得冷則發(fā)，冷入子臟則不孕，入胞絡(luò)則月水不通”，將婦人的癥瘕直接列為導致月經(jīng)不調(diào)甚至不孕的重要病機。

3．1 強調(diào)實證祛痰、痰瘀同治，采用化痰法則

痰濁既是病因又是病理產(chǎn)物，其形成與肺脾腎三焦水液代謝有關(guān)。近年因飲食結(jié)構(gòu)的改變，蛋白質(zhì)的攝入量增加，使痰濁致病的發(fā)生率明顯上升。在婦科疾病中，痰瘀并見的臨床表現(xiàn)和特征，符合西醫(yī)學病理變化的特性:組織增生和變性，如乳腺增生、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合癥，都是由于局部組織的病理性增生和變性所致。對于這類病證使用祛痰化瘀、軟堅散結(jié)的藥物，有利于病理的增生和變性得以消散和吸收;局部組織的充血、水腫、瘢痕，如子宮內(nèi)膜異位癥局部都有充血、水腫、瘢痕等慢性炎癥的改變，使用祛痰藥可能有軟化黏連、修復因組織纖維化而引起的疤痕作用，尤其對于子宮內(nèi)膜異位癥有抑制異位內(nèi)膜增生、吸收消散異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)的作用?！秼D人大全良方》中有著類似的記載:“夫婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)否澀不通，或產(chǎn)后余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所乘，血得冷則成瘀血也。血瘀在內(nèi)則時時體熱面黃，瘀久不消則變成積聚癥瘕也?！?/p>

沈紹功在控制良性腫瘤時采用化痰法則，痰瘀同治，并強調(diào)應用調(diào)腎法則的必要性。婦人良性腫瘤的發(fā)生總與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，如《普濟方》中言道:“夫婦人陰陽不調(diào)，勞傷血氣，風冷傷于沖任之脈……既為風冷所乘，則血積在內(nèi)，因其飲食不化，結(jié)聚相搏，成其癥塊也”，對癥塊形成有陰陽不調(diào)的論述，就是腎之陰陽失調(diào)的本意，故將調(diào)腎法則始終貫徹其間，有良好的臨證效果。

3．2 經(jīng)驗方藥的介紹

沈紹功臨證對乳腺增生的治療，以橘葉、公英、山慈姑、丹參、生牡蠣為主藥，選加枸杞子、女貞子、川斷、蛇床子、補骨脂等重在補腎通絡(luò);對子宮肌瘤的治療，以桂枝、茯苓、王不留行、生薏苡仁、昆布、三七為主藥，選加仙靈脾、巴戟天、當歸、知母、黃柏、澤蘭、等重在調(diào)補陰陽;對多囊卵巢綜合癥的治療，以伸筋草、雞血藤、皂角刺為主藥，選加柴胡、枳殼、白芍、地龍、水蛭、夏枯草重在疏肝透絡(luò);對子宮內(nèi)膜異位癥的治療，以花蕊石、紅花、浙貝、皂角刺為主藥，寒瘀選加蘇木、艾葉、烏藥、吳茱萸，熱瘀選加丹皮、赤芍、丹參重在化瘀止痛。對臨證時的兼癥提出五加味的原則:腹痛可選用元胡、郁金、五靈脂、地龍、坤草，便溏可選用生龍骨、生牡蠣、山藥、炒白術(shù)、煨葛根、禹余糧、補骨脂，金櫻子、五倍子，浮腫可選用防風、防己、桑白皮、生芪、澤瀉、冬瓜皮、茯苓、車前草，腰酸可選用雞血藤、老鶴草、狗脊、桑寄生、川斷，促孕可選用蛇床子、菟絲子、金櫻子、肉從蓉、黃柏、川楝子、龜板、澤蘭等。沈紹功認為，不孕病變雖然復雜多變，病證虛實寒熱錯雜，但只要辨證準確，掌握家傳種嗣五法，運用調(diào)治得當必能取得最佳療效。

不孕是臨床的常見病，對患者及家庭造成困擾與隱患。不孕的臨證經(jīng)驗是沈紹功凝練沈氏家傳女科結(jié)合臨床體悟所得，通過梳理其學術(shù)源流的傳承脈絡(luò)及整理研究其學術(shù)思想內(nèi)涵，可為中醫(yī)學診療不孕的研究發(fā)展提供相應的借鑒。

［1］沈紹功．沈紹功中醫(yī)方略論［M］．北京:科學出版社，2004．

R271．14

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1006-3250(2016) 01-0093-03

2015-05-27

北京市中醫(yī)藥科技項目(JJ2014-70)-沈紹功教授診療不孕學術(shù)經(jīng)驗傳承研究

△通訊作者:李志更，副研究員，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。