何智勇 蘇志堅

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院急診外科，江蘇 蘇州 215021)

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老年嵌頓性腹股溝疝患者腸缺血壞死的危險因素

何智勇 蘇志堅1

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院急診外科，江蘇 蘇州 215021)

目的 探討老年嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸缺血壞死的危險因素。方法 回顧性分析2009年8月至2011年10月68例老年嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)患者的臨床資料，采用Logistic回歸分析患者手術(shù)中因腸缺血壞死需行腸切除的危險因素。結(jié)果 手術(shù)中證實腹股溝斜疝54例，直疝4例，股疝10例，共計9例患者手術(shù)中同期行腸切除術(shù)，Logistic回歸分析提示嵌頓持續(xù)時間(≥48 h)(OR=12.345，P=0.005)和股疝類型(OR=9.684，P=0.019)是手術(shù)中腸切除的獨立危險因子，而患者年齡、既往腹股溝疝病程、腹痛癥狀以及影像學(xué)腸梗阻征象等相關(guān)因素與腸切除無明顯相關(guān)。結(jié)論 嵌頓性股疝和嵌頓時間≥48 h的腹股溝疝患者急診手術(shù)中腸切除危險顯著增加，臨床醫(yī)師應(yīng)對此類患者提高警惕，盡早手術(shù)治療。

嵌頓疝；腸缺血；嵌頓持續(xù)時間

由于腹壁強度減弱以及合并肺心病、慢性支氣管炎、前列腺疾病等腹壓增高的慢性病因素，老年人群中腹股溝疝的發(fā)生率遠高于其他人群〔1〕。嵌頓性腹股溝疝修復(fù)術(shù)是老年患者最常見的急診手術(shù)之一，其發(fā)生率在50歲以上人群中呈指數(shù)上升〔2〕。目前有關(guān)老年嵌頓性腹股溝疝的急診處理方式仍有爭議，考慮到急診手術(shù)風(fēng)險，多數(shù)作者建議針對嵌頓時間較短，6 h以內(nèi)無明顯腸管絞窄的老年患者可選擇手法復(fù)位、擇期手術(shù)治療〔3〕。然而迄今為止，尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)用以精確判斷嵌頓腸管的活力狀態(tài)及是否存在絞窄，本文探討老年嵌頓性腹股溝疝患者腸缺血壞死的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院和南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科2009年8月至2011年10月期間收治老年腹股溝嵌頓疝住院患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：僅行手法復(fù)位等非急診手術(shù)治療患者；行手法復(fù)位后擇期手術(shù)患者；疝內(nèi)容物僅為網(wǎng)膜等非腸管組織患者。入組68例，男50例，女18例，年齡58～80〔平均(65.74±5.54)〕歲；嵌頓內(nèi)容物為結(jié)腸6例，小腸62例。

1.2 方法 分析腸缺血引起的腸切除手術(shù)相關(guān)危險因素，包括：年齡、性別、是否合并腹痛、惡心嘔吐，嵌頓腹股溝疝的類型(斜疝、直疝和股疝)、既往腹股溝疝病程、嵌頓持續(xù)時間(定義為自本次患者主訴起始時間至手術(shù)時間)、是否伴發(fā)腹內(nèi)壓增高疾病(如肺心病、慢性支氣管炎、前列腺疾病以及慢性便秘等疾病)手術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)前是否嘗試手法復(fù)位等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

手術(shù)中證實腹股溝斜疝54例，直疝4例，股疝10例，其中9例患者因腸缺血而同期行腸切除術(shù)(13.24%)，余59例(86.76%)僅行嵌頓疝回納和修補術(shù)。腸切除組平均年齡(63.546±6.0)歲，2例(22.22%)伴發(fā)腹內(nèi)壓增高疾病，未腸組切除為(66.158±5.3)歲和15例(25.42%)，兩組均無無顯著差異(P=0.153，P=0.645)。腸切除組女性4例(44.44%)，未腸切除組14例(23.73%)，兩組無顯著差異(P=0.231)。腸切除組患者中嵌頓性股疝4例(44.44%)，顯著高于未行腸切除組〔6例(10.17%)，P=0.022〕，同時腸切除組嵌頓時間≥48 h患者6例(66.67%)，顯著高于未腸切除組〔10例(16.95%)，P=0.004〕。腸切除組6例腸病，與未腸切除組無顯著差異(19例，P=0.066)。腸切除組5例出現(xiàn)惡心和(或)嘔吐、與未腸切除組無顯著差異(22例，P=0.466)。腸切除組與未腸切除組既往病史〔(46.273±35.516) vs (67.912±42.905)個月〕、影像學(xué)存在腸梗阻征象(5 vs 10例)、手法復(fù)位(1 vs 15例)方面均無顯著差異(P=0.121、0.112、1.000)。單因素分析提示嵌頓性股疝類型和嵌頓時間為腸缺血壞死的高危險因素。Logistic回歸分析提示股疝(OR=9.684，95%CI1.447～68.871，P=0.019)和嵌頓持續(xù)時間≥48 h(OR=12.345，95%CI2.121～71.966，P=0.005)均為嵌頓性腹股溝疝患者急診手術(shù)因腸缺血而需行腸切除術(shù)的獨立危險因子。

3 討 論

相對于其他成年人群，老年腹股溝疝患者發(fā)生嵌頓比例顯著性增加，老年患者腹股溝疝急診手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為50%和8%～14%，而擇期手術(shù)中僅為15%和0%左右，主要原因為嵌頓腸管缺血時間過長、腸管絞窄壞死而需行腸切除，其概率可達30%〔4〕。目前公認絞窄性腹股溝疝是絕對手術(shù)適應(yīng)證，但對于嵌頓性腹股溝疝，由于老年患者合并心肺等重要臟器慢性疾病較多、手術(shù)耐受性相對較差，因此多數(shù)作者建議針對無明顯絞窄的老年患者，嵌頓早期可選擇手法復(fù)位、擇期行疝修補術(shù)。然而，迄今為止尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)用以精確判斷嵌頓腸管的活力狀態(tài)及是否存在絞窄，因此對于腸壞死高風(fēng)險老年患者的判斷可有助于正確制定治療策略、避免盲目保守治療的嚴(yán)重后果。

Chamary等〔5〕觀察發(fā)現(xiàn)，相對于其他人群，在相同的嵌頓持續(xù)時間內(nèi)，老年患者更易并發(fā)腸管缺血壞死。Kulah等〔6〕報道老年性嵌頓腹股溝疝患者總體腸壞死率約19%，其中腸管嵌頓24 h內(nèi)腸切除手術(shù)率約7.4%，而48 h后增加至33%，同時未行腸切除患者手術(shù)后死亡率2%，而實施腸切除患者上升為19.4%。與之類似，本文中總體嵌頓腸管缺血壞死率13.24%，而嵌頓時間≥48 h患者腸切除率高達37.5%，多因素分析提示嵌頓持續(xù)時間是腸切除術(shù)的獨立危險因子。國內(nèi)宋德余等〔7〕也報道8例老年絞窄性腹股溝疝患者中，僅1例(12.5%)患者嵌頓時間<24 h，其余7例(87.5%)患者均>24 h。

本文中10例嵌頓性股疝患者中行腸切除術(shù)4例(40%)，均為女性，而其余類型腹股溝疝患者僅占8.62%，Logisitc回歸分析結(jié)果證實嵌頓性股疝是腸切除的獨立危險因子，考慮可能因為女性骨盆較寬，聯(lián)合腱和腔隙韌帶較薄弱以至于股管上口寬大的緣故，同時妊娠腹內(nèi)壓增高易于導(dǎo)致股管結(jié)構(gòu)松弛，且因股管狹長、垂直向下，股疝形成后疝囊容易墜出卵圓窩，在股環(huán)處發(fā)生嵌頓或絞窄〔8〕。Ge等〔9〕也報道了182例嵌頓性腹股溝疝患者中，股疝患者合并腸絞窄壞死而需行腸切除率約46%，顯著性高于腹股溝斜疝患者腸切除率13.6%。

曾承等〔10〕通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)本次嵌頓后手法復(fù)位>2次為新生兒嵌頓疝腸壞死的高危因素，并認為因為手法復(fù)位往往導(dǎo)致腸壁瘀血，腸壁撕裂反而更進一步加重腸管損傷，加速了腸壞死的進展。但本文中15例患者手術(shù)前接受手法復(fù)位，手術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腸管壞死，考慮可能因為相對于成年患者，新生兒腹壁較薄弱、組織器官耐受性差，手法復(fù)位時更易損傷腸管所致。

綜上所述，嵌頓性股疝和嵌頓時間≥48 h腹股溝疝是老年嵌頓性腹股溝疝腸管缺血壞死的高危險因素，由于老年患者合并發(fā)癥多、手術(shù)耐受性差，臨床醫(yī)師應(yīng)對此類患者提高警惕，早期診斷和縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間可降低腸切除率、手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和死亡率。

1 李金龍，韓 剛，曹 宏.無張力疝修補術(shù)與Bassini法治療老年人絞窄性腹股溝疝的隨機對照研究〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010；30(9)：1288-9.

2 Primatesta P，Goldacre MJ.Inguinal hernia repair：incidence of elective and emergency surgery，readmission and mortality〔J〕.Int J Epidemiol，1996；25(4)：835-9.

3 蔡 偉，康 驊，海 濤.高齡腹股溝疝治療的臨床觀察〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2008；28(6)：608.

4 Rosenthal RA，Zenilman ME.Surgery in the elderly：the biological basis of modern surgical practice〔M〕.Philadelphia：WB Saunders，2001：226-46.

5 Chamary VL.Femoral hernia：intestinal obstruction is an unrecognized source of morbidity and mortality〔J〕.Br J Surg，1993；80：230-2.

6 Kulah B，Duzgun AP，Moran M，etal.Emergency hernia repairs in elderly patients〔J〕.Am J Surg，2001；182(5)：455-9.

7 宋德余，尹長恒，谷云芝，等.老年人腹股溝嵌頓疝的診斷與治療體會〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008；29(3)：421-2.

8 陳文靜.高位腹膜前股疝無張力修補術(shù)在保護老年股疝患者股靜脈中的作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(24)：5604-5.

9 Ge BJ，Huang Q，Liu L，etal.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias〔J〕.Hernia，2010；14：259-64.

10 曾 承，余 雷，陳 峪，等.新生兒嵌頓疝腸壞死高危因素logistic回歸分析〔J〕.中國當(dāng)代兒科雜志，2012；14(12)：903-5.

〔2015-04-23修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

蘇志堅(1977-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科研究。

何智勇(1976-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急診外科研究。

R656.2

A

1005-9202(2016)20-5092-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.072

1 南通大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃腸外科