呂蘇梅　張瑞麗

(河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北　石家莊　050017)

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中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)研究進(jìn)展

呂蘇梅張瑞麗1

(河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北石家莊050017)

膝骨關(guān)節(jié)炎；體重；體力勞動(dòng)

骨關(guān)節(jié)炎(OA)最常累及的是膝關(guān)節(jié)〔1〕，它是影響臺(tái)灣老年人的第二大慢性疾病，是引起歐美女性第四位和男性第八位勞動(dòng)力喪失的主要原因,同時(shí)還影響著5 000萬(wàn)的美國(guó)人(約占總?cè)丝诘?0%)和1 400萬(wàn)的澳大利亞人(約占總?cè)丝诘?.3%)，在我國(guó)約3%的人患有OA，而膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)占大部分比例〔2〕。KOA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生為病理性特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、畸形、功能障礙等，其病因是生物力學(xué)、遺傳因素、環(huán)境壓力共同作用的結(jié)果。有研究〔3〕報(bào)告中國(guó)人膝關(guān)節(jié)疼痛的患病率高于西方人群，也是國(guó)內(nèi)骨關(guān)節(jié)病患病率最高的，臺(tái)灣及香港的研究也提出中國(guó)人膝關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)而髖關(guān)節(jié)疼痛卻相對(duì)少見(jiàn)。KOA患病率較高，不僅給患者帶來(lái)生理上的疼痛、功能障礙，還導(dǎo)致社會(huì)心理層面的焦慮、無(wú)助、抑郁、社交障礙等，嚴(yán)重影響了患者的日常生活、社會(huì)功能及生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭和社會(huì)醫(yī)療帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力。2009年，僅僅在美國(guó)幾乎有100萬(wàn)人因?yàn)镺A住院，OA也是引起關(guān)節(jié)置換的最根本原因，為此花費(fèi)達(dá)到423億美元〔4〕。本文總結(jié)國(guó)內(nèi)KOA的流行病調(diào)查。

1　患病率

不同地區(qū)KOA的患病率是不同的，李寧華等〔5〕研究指出KOA總患病率為15.6%,其中西安7.7%,石家莊11.2%,上海9.8%,廣州30.5%,哈爾濱16.9%,成都17.5%，可以看出地理位置最南和最北的患病率相對(duì)較高。此外，X線(xiàn)和臨床癥狀的KOA，不同年齡、性別、種族的KOA患病率也是不相同的，黃洪容〔6〕在對(duì)社區(qū)中老年人KOA的調(diào)查中指出年齡在60歲以上的老年人發(fā)病率為60.1%，明顯高于60歲或以下的中老年人的發(fā)病率39.9%，X線(xiàn)檢查異常率為88.1%,臨床檢查異常率為53.3%，X線(xiàn)檢查明顯高于臨床檢查，這表明X線(xiàn)的改變與臨床癥狀無(wú)直接的相關(guān)性；這與李寧華等〔5〕調(diào)查的結(jié)果一致，即X線(xiàn)KOA患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高,其增長(zhǎng)速率60歲以后明顯加速,指出我國(guó)六城市40歲及以上男女人群X線(xiàn)KOA總患病率為28.7%,其中男性23.5%,女性32.8%，且KOA的臨床表現(xiàn)和X線(xiàn)往往不盡一致,即臨床上提示膝OA,而X線(xiàn)檢查可能顯示膝關(guān)節(jié)正常或有輕微增生；或有的患者已出現(xiàn)了明顯的骨質(zhì)增生,而患者從無(wú)局部不適。但也有研究〔7〕顯示，年齡在60歲以上的患者臨床檢查的異常率明顯高于年齡在60歲以?xún)?nèi)的患者；而在X線(xiàn)檢查異常率方面，年齡在55歲以上的患者明顯高于年齡在55歲以?xún)?nèi)的患者,可見(jiàn)，X線(xiàn)檢查的異常率比臨床表現(xiàn)要超前，通過(guò)早期X線(xiàn)檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)病變做到及早防治。孫紅等〔8〕調(diào)查也提到了膝關(guān)節(jié)的患病率，其結(jié)果基本與以上研究者一致，該研究指出膝痛患病率為22.2%,其中男性186例(9.4%),女性254例(12.8%),同樣是女性高于男性,且有隨年齡增加升高的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)研究，據(jù)X線(xiàn)普查發(fā)現(xiàn)，15～24歲發(fā)病率為10%，55歲以上則高達(dá)88%，且該病的最終致殘率為53%〔9〕。

2　危險(xiǎn)因素

2.1年齡年齡已經(jīng)毫無(wú)疑問(wèn)地被國(guó)內(nèi)外公認(rèn)為OA發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。婁思權(quán)〔10〕指出根據(jù)手、足X線(xiàn)表現(xiàn),在20歲年齡組發(fā)病率為4%,而到70歲年齡組發(fā)病率>85%,并認(rèn)為關(guān)節(jié)退變及癥狀的嚴(yán)重程度也隨年齡增長(zhǎng)而增高。榮杰生等〔11〕研究表明，隨著年齡的增高，KOA患病率呈逐年增高的趨勢(shì)，各年齡組別的患病率分別為8.70%(41～45歲),12.50%(46～50歲),18.49%(51～55歲),22.41%(56～60歲),36.07%(61～65 歲),32.14%(66～70 歲),其中在61～70歲這個(gè)年齡段的患病率最高。

2.2性別KOA的發(fā)病率存在性別差異,50歲以前,男性發(fā)病率高于女性，而50歲以后，女性的發(fā)病率顯著上升，并超過(guò)男性〔12,13〕。這種性別差異的原因現(xiàn)在尚不清楚，也許與女性雌激素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，性激素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨代謝有調(diào)節(jié)作用，尤其是近年來(lái)，陸續(xù)證明了性激素受體存在于關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、關(guān)節(jié)滑膜組織，以及骨細(xì)胞等細(xì)胞及組織中，而骨關(guān)節(jié)炎的病理變化主要發(fā)生在這些部位〔3〕。林錦洪等〔14〕調(diào)查結(jié)果顯示：男性發(fā)病率為13.2%,女性發(fā)病率為28.3%,女性發(fā)病率明顯高于同年齡組男性。

2.3體重肥胖患者OA發(fā)生率為12%～43%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，體重每增加4.5 kg,KOA發(fā)生率可上升40%，如果減肥成功，有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病率在男性科減少26%～52%，在女性可減少28%～53%〔9〕。有研究表明，每超重1磅，膝關(guān)節(jié)表面軟骨負(fù)荷將增加3～6倍〔15〕。這提示我們減肥可以緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀發(fā)生。王宇強(qiáng)等〔16〕的研究中得出，超重首先增加承重關(guān)節(jié)的負(fù)荷，促進(jìn)軟骨破壞；其次，肥胖可能通過(guò)代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。肥胖可以通過(guò)機(jī)械力、生物代謝作用影響關(guān)節(jié)軟骨的退化變性，進(jìn)而導(dǎo)致KOA的發(fā)生。

那么，考慮減輕不同的體重是否會(huì)緩解KOA的癥狀，從而改善關(guān)節(jié)功能呢？而Riddle等〔17〕長(zhǎng)期隨訪(fǎng)跟蹤研究中得到證實(shí)，體重改變與疼痛和身體功能改變存在著相應(yīng)的劑量反應(yīng)關(guān)系。約3年期間，根據(jù)參照標(biāo)準(zhǔn)，體重減少超過(guò)10%的會(huì)顯著減少與功能相關(guān)的疼痛并相應(yīng)提高功能狀況；而體重超過(guò)10%的則會(huì)增加與功能相關(guān)的疼痛并相應(yīng)削弱功能狀況。在Mcalindon等〔18〕研究中，女性平均減重5 kg，KOA的風(fēng)險(xiǎn)下降了50%。提示體重減輕可以降低肥胖患者KOA的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

2.4種族徐苓等〔19〕對(duì)比北京城區(qū)老年人與美國(guó)白人的KOA患病率，得出北京老年婦女膝關(guān)節(jié)放射學(xué)OA的患病率高達(dá)46.6%,臨床OA的患病率為15.4%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同齡的美國(guó)婦女；北京男性老人膝關(guān)節(jié)放射學(xué)OA和臨床OA的患病率分別為27.6%和7.1%,與美國(guó)男性近似；而北京老年人手和髖關(guān)節(jié)OA患病率相對(duì)較低。并且Anderson等〔20〕分析顯示，35～74歲的美國(guó)黑人女性和白人女性相比，KOA發(fā)生危險(xiǎn)增大，而美國(guó)黑人男性并不高于白人男性。再次說(shuō)明了KOA與種族和性別有一定的關(guān)系。

2.5外傷史Gelber等〔21〕一項(xiàng)研究表明，在36年的中期隨訪(fǎng)中，65歲患者的膝關(guān)節(jié)累積發(fā)生率在青春期和青年時(shí)有膝關(guān)節(jié)損傷的人為13.9%，沒(méi)有關(guān)節(jié)損傷的人為6.0%。膝關(guān)節(jié)損傷和單側(cè)或雙側(cè)膝關(guān)節(jié)OA都有聯(lián)系，但與單側(cè)膝關(guān)節(jié)OA的關(guān)系更為密切〔22〕。關(guān)于單側(cè)KOA的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)損傷與肥胖相比，是更重要的預(yù)示因素。這在孫紅等〔8〕研究中也有描述，其結(jié)果顯示一些損傷因素比KOA家族史、代謝系統(tǒng)疾病、痛風(fēng)病史更易患KOA。李儒軍等〔23〕也提到OA與多種關(guān)節(jié)損傷有明確的相關(guān)性，包括關(guān)節(jié)面骨折、關(guān)節(jié)脫位、韌帶和半月板損傷。

2.6重體力勞動(dòng)在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)每天蹲或跪超過(guò)30 min，或爬10級(jí)以上樓梯的人群中，會(huì)增加KOA發(fā)生的危險(xiǎn)；經(jīng)常提25 kg以上物品，同樣進(jìn)行以上活動(dòng)，發(fā)生膝關(guān)節(jié)OA的危險(xiǎn)增加5倍〔24〕。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院有材料提示，反復(fù)使用膝關(guān)節(jié)者，其膝關(guān)節(jié)痛和KOA的發(fā)生率也很高。據(jù)國(guó)外研究中期的一份調(diào)查表評(píng)價(jià)得出，平均70歲的老人KOA的影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生比率，在相隔8年的兩次檢查中，由于重體力活動(dòng)(每天超過(guò)4 h的重體力活動(dòng))而增加，且隨年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、體重減少、損傷、健康狀況、熱量攝入量和吸煙而變化〔25〕。

2.7遺傳因素國(guó)外一項(xiàng)雙胞胎研究顯示，對(duì)股骨、脛骨、髕骨和總體軟骨體積的遺傳率評(píng)估分別為61%、76%、66%和73%〔26〕?？梢?jiàn)脛骨的遺傳率相對(duì)較高，加之老年人又容易發(fā)生脛骨骨折，所以到中老年時(shí)期要注意對(duì)脛骨的保護(hù)。在一項(xiàng)同胞兄弟姐妹下一代的縱向研究中，做過(guò)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的OA患者，對(duì)內(nèi)側(cè)和外側(cè)軟骨體積的遺傳評(píng)估率為73%和40%，對(duì)內(nèi)側(cè)軟骨缺陷的遺傳率評(píng)估為98%，對(duì)肌力的遺傳率評(píng)估率為64%〔27〕。日本一項(xiàng)研究〔28〕也指出肌力跟殘疾、摔倒、高骨折率、延長(zhǎng)住院天數(shù)有關(guān)，是肌肉功能和肌肉衰減癥的有利標(biāo)志。

2.8居住環(huán)境居住環(huán)境潮濕寒冷陰暗是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。榮杰生等〔11〕研究中提到高寒地區(qū)城市漢族人群膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患病率較高,且以61～70歲為最高。李寧華等〔5〕的研究亦認(rèn)為常居潮濕、寒冷環(huán)境的人發(fā)病率高。并有研究〔29〕發(fā)現(xiàn)，用冰袋對(duì)雞的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間刺激后其軟骨組織變得疏松，膠原纖維減少，軟骨中有毛細(xì)血管滋生，具有明顯的軟骨退化現(xiàn)象即骨關(guān)節(jié)炎的典型特征，證明寒冷是骨關(guān)節(jié)炎的致病因素。而Wigley等〔30〕對(duì)中國(guó)南北方農(nóng)村人群進(jìn)行的比較研究發(fā)現(xiàn)，北方人膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀比南方人更為普遍。因此，注意對(duì)膝關(guān)節(jié)的保暖，避免居住環(huán)境的潮濕、陰暗，對(duì)于KOA的防治具有積極意義。

此外，李寧華等〔5〕研究中還提出吸煙、喝酒、文化程度、骨質(zhì)疏松是膝骨關(guān)節(jié)病的危險(xiǎn)因素,然而區(qū)廣鵬等〔31〕指出文化程度、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、出入爬樓梯習(xí)慣、蹲位排便習(xí)慣、骨質(zhì)疏松病史并不是老年人KOA的危險(xiǎn)因素,性別、年齡、肥胖、居住環(huán)境潮濕陰暗、站姿工作習(xí)慣、重體力勞動(dòng)職業(yè)、膝關(guān)節(jié)外傷史、KOA家族史才是老年人膝關(guān)節(jié)KOA的危險(xiǎn)因素,且提出骨質(zhì)疏松與骨關(guān)節(jié)炎有相反的關(guān)系。而對(duì)于吸煙是保護(hù)還是危險(xiǎn)因素，還存在爭(zhēng)議。

總之，KOA的發(fā)生是多因素綜合的結(jié)果，然而KOA危險(xiǎn)因素沒(méi)有一致的定論，其中年齡、性別、肥胖、遺傳、職業(yè)、創(chuàng)傷是絕大多數(shù)研究人員一致認(rèn)同的，但是飲食、吸煙、天氣、運(yùn)動(dòng)、穿著、飲食等還存在分歧，需要進(jìn)一步探索、分析本地區(qū)中老年KOA患者的影響因素，并給出合理的論證，做到及早防護(hù)。

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〔2014-11-08修回〕

(編輯曹夢(mèng)園)

張瑞麗(1966-)，女，主任護(hù)師，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年護(hù)理研究。

呂蘇梅(1987-)，女，護(hù)士，碩士，主要從事老年護(hù)理研究。

R69

A

1005-9202(2016)16-4133-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.121

1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院