楊紅瓊

?

成人PICC送管困難的對(duì)策

楊紅瓊

目的探討成人外周置入中心靜脈導(dǎo)管送管困難時(shí)的護(hù)理技巧。方法總結(jié)分析臨床中常見(jiàn)送管困難的原因，通過(guò)綜合分析評(píng)估是血管的因素、體位的因素還是導(dǎo)管因素等采取相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。結(jié)果不同的人因?yàn)楦摺⒌?、胖、瘦等不同體型送管困難發(fā)生率有明顯差異，通過(guò)全面的評(píng)估使用不同的預(yù)防對(duì)策，置管成功率大大提高。結(jié)論通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富有資質(zhì)的護(hù)理人員操作，選擇最為合適的血管，取合適的體位，讓患者在心情舒暢的情況下置管等護(hù)理對(duì)策，有效提高了置管成功率，減輕了患者的痛苦。

成人PICC送管困難對(duì)策

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，是經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管[1]，為腫瘤化療、中長(zhǎng)期輸液者、缺乏靜脈通路的患者，提供了一條理想的通路，同時(shí)為搶救急危重癥患者爭(zhēng)取了時(shí)間，在臨床上深受廣大醫(yī)務(wù)工作者的喜愛(ài)，因減輕了患者的痛苦使患者從入院到出院都享受到了“一針治療”而獲得了患者的認(rèn)可。PICC由于置管路徑較長(zhǎng)，臨床上一般置管長(zhǎng)度都在40cm左右，故臨床中都有送管困難的現(xiàn)象發(fā)生，送管困難的原因包括操作者因素、患者情緒緊張、體位不當(dāng)、血管因素、導(dǎo)管因素等[2]，所以臨床中為提高一針穿刺成功率，諸多學(xué)者在此方面做了大量的研究，現(xiàn)將這些研究進(jìn)展綜述如下。

1.相關(guān)表現(xiàn)

穿刺時(shí)回血良好，送管≥10～15cm時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)送管有阻力，送入導(dǎo)管時(shí)有穿夾縫的感覺(jué)[3]，情緒緊張敏感的老年患者訴說(shuō)置管側(cè)肢體疼痛、胸悶等不適表現(xiàn)，這可能與血管痙攣而致血管收縮管腔直徑變小，送入導(dǎo)管時(shí)與血管內(nèi)膜貼行，甚至損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，而刺激了迷走神經(jīng)興奮所致，有的甚至在導(dǎo)管回撤時(shí)，不能拔出導(dǎo)管，被夾閉，這時(shí)忌強(qiáng)行拔管。

2.送管困難原因分析與采取對(duì)策

2.1患者情緒緊張是導(dǎo)致送管困難的常見(jiàn)原因，采取對(duì)策如下。

2.1.1在置管前簽署知情同意書(shū)時(shí)，向其做好PICC相關(guān)健康宣教及各種注意點(diǎn)，同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言安撫和鼓勵(lì)。

2.1.2營(yíng)造一個(gè)溫馨、舒適的置管環(huán)境，操作間溫度保持在22～25℃,濕度在50%～60%[4],有些醫(yī)院根據(jù)不同患者的興趣愛(ài)好而播放不同的輕音樂(lè),同時(shí)在患者進(jìn)入操作間時(shí)向其介紹操作間的室內(nèi)環(huán)境及先進(jìn)的儀器,使患者有安全感和信任感。

2.1.3經(jīng)驗(yàn)性暗示,告訴患者我科開(kāi)展PICC已有10余年或已置入導(dǎo)管上百例,對(duì)我們來(lái)說(shuō)是一個(gè)很成熟的技術(shù),已有多年成功的經(jīng)驗(yàn)。

2.1.4語(yǔ)言性暗示,在操作者和助手之間事先設(shè)計(jì)好一些對(duì)話,例如:助手問(wèn)操作者“老師他(她)的穿刺血管，我看靜脈的能見(jiàn)度還行，手感靜脈的彈性好，您說(shuō)呢？”操作者回答“你評(píng)估的很好，這條血管粗、直、彈性好，不出意外的話，15～20分鐘就可以完成置管了，我們快做好物品準(zhǔn)備吧！”操作者的回答是愉悅而自信的，雖然是護(hù)護(hù)之間的對(duì)話，但是讓患者有了更真實(shí)的感覺(jué)，聽(tīng)了能更加放松心情，對(duì)患者來(lái)說(shuō)起到一種正性暗示效果。

2.2體位不當(dāng)也是導(dǎo)致送管困難的原因之一，采取的預(yù)防對(duì)策如下。

2.2.1體位擺放：置管時(shí)常規(guī)采取平臥位或頭高位是最理想的穿刺體位[5]，同時(shí)置管側(cè)肢體外展與患者身體呈90°的情況下穿刺送導(dǎo)管，當(dāng)送入導(dǎo)管10～15cm時(shí)，由助手協(xié)助患者頭部先偏向置管側(cè)，然后再低頭使下頜骨緊貼鎖骨壓迫頸內(nèi)、外靜脈避免導(dǎo)管誤入而引起導(dǎo)管異位的現(xiàn)象。

2.2.2血管不同選擇的體位不同：建議一般不選擇頭靜脈，因頭靜脈較淺、分支多，進(jìn)入腋靜脈時(shí)形成一定的夾角，同時(shí)有小分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，導(dǎo)管異位的概率相對(duì)較大，靜脈瓣分布多又可能致送管困難，若患者因特殊原因不能實(shí)行貴要靜脈穿刺而選擇頭靜脈時(shí)，當(dāng)送管至腋靜脈時(shí)，調(diào)整穿刺側(cè)肢體使其外展>90°，甚至>130°，依據(jù)操作者能緩慢勻速送管通暢為準(zhǔn)，目的為使頭靜脈與腋靜脈的夾角逐漸消失，可以由助手協(xié)助用20ml注射器以40～45℃溫生理鹽水脈沖式推注，邊沖洗邊送管[6]，使導(dǎo)管一直飄浮在血管中，亦可通過(guò)水的壓力打開(kāi)靜脈瓣以期能成功送管。有文獻(xiàn)報(bào)道，在PICC過(guò)程中，患者取半坐臥位可以顯著減低導(dǎo)管異位的發(fā)生率，是一個(gè)有效、可行的預(yù)防PICC導(dǎo)管異位的方法[7]。

2.3血管因素是導(dǎo)致送管困難的重要原因，采取的預(yù)防對(duì)策如下。

2.3.1謹(jǐn)慎選擇靜脈，首選右側(cè)貴要靜脈，其次是肘正靜脈和頭靜脈[8]。由于貴要靜脈粗、直多無(wú)靜脈瓣，幾乎無(wú)夾角易于掌握，置管成功率高，且左側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈呈銳角的夾角狀態(tài)，同時(shí)左側(cè)易發(fā)生氣胸，而右側(cè)貴要靜脈離上腔靜脈較左側(cè)近，故臨床上優(yōu)先選擇右側(cè)貴要靜脈，肘正中靜脈為一短粗的靜脈干，在肘窩處上行連接頭靜脈和貴要靜脈，送管時(shí)可移行至貴要靜脈或頭靜脈，雖然肘正靜脈固定且粗大，但靜脈瓣多，送管時(shí)容易造成阻擋，故不易作為首選，頭靜脈如上所述更不作首選。

2.3.2血管痙攣的對(duì)策，因血管痙攣時(shí)管腔變小，送管時(shí)導(dǎo)管與血管內(nèi)膜產(chǎn)生摩擦而引起血管內(nèi)膜受損致機(jī)械性靜脈炎，有些觸之靜脈呈條索狀。根據(jù)統(tǒng)一的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靜脈炎進(jìn)行區(qū)分、管理，0級(jí)為無(wú)癥狀；1級(jí)為輸液部位有發(fā)紅、有或不伴有疼痛；2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或/和水腫；3級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或/和水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈；4級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅或/和水腫條索樣物形成，可觸摸到條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1cm，有膿液滲出，根據(jù)具體的靜脈炎分級(jí)同時(shí)排查相應(yīng)的原因，給予對(duì)癥處理。

2.3.2.1因患者情緒緊張，操作者暫停操作，巧妙地給予心理護(hù)理干預(yù)，如正性暗示語(yǔ)言表面上是醫(yī)護(hù)人員之間的正常交流，但患者會(huì)認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員之間的交流信息是真實(shí)的，會(huì)降低自己的緊張心理[9]，從而因情緒的放松，達(dá)到緩解血管痙攣的作用。

2.3.2.2采用熱療法如蠟療法，用一次性無(wú)菌治療巾包裹蠟療袋，放置在消毒20cm×20cm范圍的上方，蠟療袋連接蠟療儀，調(diào)節(jié)溫度為60℃，熱療15分鐘后取下[10]，可擴(kuò)張受熱血管直徑，有利于送管，同時(shí)也可改善血管痙攣及收縮，經(jīng)過(guò)上述干預(yù)措施，置管成功率提高。也有學(xué)者建議可以使用熱水袋法即用一次性無(wú)菌治療巾包裹熱水袋，放置在消毒20cm×20cm范圍的上方，熱療15分鐘后取下，熱水袋溫度為60℃[11]，通過(guò)此種方法也能起到迅速成功送管，同時(shí)也可減少血管內(nèi)膜的損傷，從而減少靜脈炎的發(fā)生率(7.5%)，相反多次穿刺及長(zhǎng)時(shí)間穿刺將引起極高的靜脈炎發(fā)生率(67.5%)[10]。

2.3.2.3另外還可采取藥物治療如：用20ml注射器抽取地塞米松磷酸鈉注射液5mg及0.9%氯化鈉19ml混勻，推掉12ml余8ml，從延長(zhǎng)管分次緩慢推注，每次推注1ml，推注后緩慢送管1～2cm，如此反復(fù)間歇式的推注與送管，若送管過(guò)程中感覺(jué)暢通無(wú)阻即可停止(地塞米松能有效改善血管內(nèi)皮細(xì)胞，松弛血管平滑機(jī)，擴(kuò)張血管增加局部血流循環(huán)的作用[12])。

2.4操作者因素由于操作者經(jīng)驗(yàn)不足尤其是新手，會(huì)出現(xiàn)反復(fù)多次穿刺，這樣會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，刺激血管引起痙攣，增加了操作者送管困難的因素，臨床中有遇到阻力強(qiáng)行送管引起導(dǎo)管反折或?qū)Ч芩偷叫§o脈的分支，而導(dǎo)致導(dǎo)管異位，嚴(yán)重者還有刺出血管外的案例。PICC置管不同于一般的靜脈穿刺，該項(xiàng)目要求穿刺者具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)(≥5年的臨床工作者有資質(zhì)學(xué)習(xí)PICC)嫻熟的操作技能、良好的心理素質(zhì)，接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，多次觀看操作視頻或真人操作，模擬訓(xùn)練多次，熟練掌握PICC操作步驟，醫(yī)院成立靜脈治療組或PICC專(zhuān)家組，由靜脈治療組或PICC專(zhuān)家組不間斷的對(duì)PICC護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，以筆試、現(xiàn)場(chǎng)操作、案例分析等方式考查PICC護(hù)士的理論、技能水平和處理應(yīng)急事件的能力[13]。以提高操作者的綜合素質(zhì)。輸液治療是臨床中一項(xiàng)普及的工作，通過(guò)成立專(zhuān)業(yè)化的組織，有計(jì)劃、有步驟、有針對(duì)性的做好輸液治療，可以提高靜脈輸液治療的質(zhì)量，提高廣大患者的滿意度。

2.5導(dǎo)管因素INS標(biāo)準(zhǔn)，在滿足輸液治療的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管留置，因管徑大對(duì)血管的刺激也就相應(yīng)大些，易引起機(jī)械性靜脈炎，同時(shí)管徑大穿刺點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的就大，患者的疼痛敏感性增加，這些都不利于成功置管。臨床中選擇導(dǎo)管規(guī)格應(yīng)與血管的內(nèi)徑及長(zhǎng)度相匹配，一般導(dǎo)管直徑不能大于血管內(nèi)徑的1/2，PICC成人常用規(guī)格為4F，長(zhǎng)度從50～65cm。

3.結(jié)論

PICC因其優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥少，在臨床中有很大的應(yīng)用場(chǎng)景，三甲以上醫(yī)院臨床中已廣泛使用，但是送管困難的現(xiàn)象也不能忽視，首先操作者要有良好的心理素質(zhì)，送管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢(每次送管1～2cm)、勻速，切忌動(dòng)作粗暴反復(fù)退管送管，掌握一些護(hù)理應(yīng)對(duì)的技巧，當(dāng)遇到送管不暢時(shí)能正確運(yùn)用掌握的對(duì)策處理，同時(shí)也應(yīng)密切觀察患者的情況，傾聽(tīng)患者的主訴，保障穿刺順利。聞曲報(bào)道[14]，操作者的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和綜合能力是保障PICC護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵，故初學(xué)者一定要多看、多練、多總結(jié)、多思考，以提高置管的成功率，減輕患者的痛苦，獲得患者的滿意。

1靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[S].國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，2014.

2余淑敏，袁海珍，楊水.PICC置管送入困難原因分析與護(hù)理對(duì)策8例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14(32)：305-306.

3李佳，喬利，徐龍，等.正性心理暗示對(duì)患者PICC送管困難的預(yù)防作用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30(2):50-51.

4谷小燕，吳平，周子琴，等.地塞米松在血管痙攣致PICC送管困難中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29(9)：1104-1106，1107.

5周君桂，劉芳，羅丹，等.初學(xué)者PICC置管常見(jiàn)的問(wèn)題及對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(5)：461-463.

6樊秀娟.PICC導(dǎo)管置管術(shù)中送管困難的處理[J].北方藥學(xué)，2014，11(1)：166.

7呂玉芳，周小香，王曉珍.半坐臥位在預(yù)防PICC導(dǎo)管異位中的作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(20)：1870-1872.

8袁曉清，范琳，梁雯，等.12例PICC置管送管困難的原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2014(7)：4778-4779.

9王麗偉，付淑云.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感覺(jué)危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7(1)：84-86.

10梁熙德，劉冬梅，林妙芬，等.蠟療法在PICC置管并發(fā)送管困難患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29(10)：1182-1184.

11余惠蓮.如意金黃散聯(lián)合體外高頻熱療治療PICC置管后機(jī)械性靜脈炎[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(36)：149-150.

12許敏昭，張瑩.兩種外敷方法治療化療性靜脈炎的效果比較[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(20)：封3.

13張玲珍，朱建英，錢(qián)火紅，等.PICC護(hù)士的培養(yǎng)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(5)：8-10.

14聞曲.PICC臨床應(yīng)用中的安全隱患及管理現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(14)：6-8.

湖北省十堰市鄖陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院呼吸腎病內(nèi)科442500

10.3969/j.issn.1672-4860.2016.04.045

2016-7-7