黃伍奎 劉 墨 顧 朋 劉登堯 楊樹法 王海林 王萍菊 樊喜文

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入診療科，新疆 烏魯木齊 830011)

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高齡非小細(xì)胞肺癌125I粒子治療的安全性及療效

黃伍奎 劉 墨 顧 朋 劉登堯 楊樹法 王海林 王萍菊 樊喜文

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入診療科，新疆 烏魯木齊 830011)

目的 探討CT引導(dǎo)下單純性125I粒子組織間插植近距離放射性治療高齡非小細(xì)胞肺癌的安全性及療效。方法 篩選出26例高齡非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)前應(yīng)用治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)計(jì)算出目的病灶的劑量和布源方案，再用CT引導(dǎo)進(jìn)行粒子植入治療，術(shù)后觀察并發(fā)癥，術(shù)后2個(gè)月第一次隨訪，觀察療效。結(jié)果 術(shù)后2個(gè)月療效評價(jià)總有效率為88.2%，臨床癥狀以咳嗽咳痰和腫瘤性發(fā)熱改善明顯，并發(fā)癥以氣胸和痰中帶血為主。結(jié)論 CT引導(dǎo)下單純性125I粒子組織間插植近距離放射性治療高齡非小細(xì)胞肺癌安全有效，并發(fā)癥少。

肺癌；125I粒子；安全性

高齡肺癌患者機(jī)體免疫功能下降，多伴有肺功能不全，合并心腎腦等基礎(chǔ)疾病較多，對這類特殊群體傳統(tǒng)治療手段顯得力不從心。125I粒子組織間插植近距離放射性治療惡性腫瘤是腫瘤放療的一種新方法〔1，2〕，具有適應(yīng)證廣、副作用小、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為高齡非小細(xì)胞肺癌患者提供了一種全新的、有效的、姑息的治療手段。本文探討CT引導(dǎo)下單純性125I粒子組織間插植近距離放射性治療高齡非小細(xì)胞肺癌的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2014年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入診療科住院的非小細(xì)胞肺癌患者，挑選出符合條件的患者26例，男17例，女9例，年齡80～92(平均84.2)歲；中央型肺癌16例，周圍型肺癌10例；病灶位于右肺者12例，左肺者9例，左右均有者5例；腺癌10例，鱗癌11例，其他病理類型5例；病灶2～8(平均3.8)cm，共計(jì)34個(gè)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺腫物穿刺病理學(xué)確診為非小細(xì)胞肺癌；②患者及其家屬同意125I粒子植入治療；③KPS評分>70分；④ 預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；⑤心腎腦功能無125I粒子植入禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)相關(guān) 術(shù)前完成凝血功能、血常規(guī)、生化、免疫、血型、影像學(xué)、心電圖等檢查，禁食2 h。手術(shù)開始前先進(jìn)性定位掃描，CT掃描條件為電壓140 kV、電流120～150 mA、層厚及層間距為0.5 mm。125I粒子的處方劑量80 Gy，三維立體定向放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)做出術(shù)前計(jì)劃，確定插植及布源方案。根據(jù)進(jìn)針方向確定患者體位，CT定位掃描，先從腫瘤中心平面開始，間隔1 cm布植入針，深度為穿過腫瘤中心近邊緣0.5 cm，CT再次掃描確定準(zhǔn)確位置后，用植入槍平均每1 cm 腫瘤植入1顆125I粒子，逐層完成后CT掃描，輸入TPS行劑量驗(yàn)證，如有粒子稀疏遺漏立即補(bǔ)種。術(shù)后觀察有無氣胸及血胸等并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)血?dú)庑氐牧坎扇∠鄳?yīng)的處置辦法。

1.2.2125I粒子 上海欣科公司生產(chǎn)的125I粒子，半衰期59.6 d，粒子長度4.5 cm，活度0.6 mCi， 射線能量27～35 keV，組織穿透距離1.7 cm。

1.2.3 療效判定 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT，與治療前CT對比，明確各瘤體變化情況。

1.2.3.1 療效評價(jià) 記錄術(shù)前術(shù)后腫瘤的大小，按WHO實(shí)體腫瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評判：① 完全緩解(CR)：腫瘤完全消失，影像上不再顯示腫瘤或僅有條索影；②部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小，兩最大徑乘積較治療前減少≥50%；③ 無變化(NC)：兩最大徑乘積較治療前減少<50%或增大>25%，無新病灶出現(xiàn)；④ 進(jìn)展(PD)：兩最大徑乘積較治療前增大≥25%或出現(xiàn)新病灶?？傆行?%)=(CR+PR+NC)/病例數(shù)×100%。

1.2.3.2 臨床癥狀緩解率 記錄患者術(shù)前術(shù)后腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀：肺不張、胸悶氣短、咳嗽咳痰、胸痛、腫瘤性發(fā)熱。

1.2.4 記錄術(shù)后并發(fā)癥 記錄術(shù)后出現(xiàn)的氣胸、血胸、咳血、肺部感染等并發(fā)癥。

1.2.5 生存期隨訪 所有患者隨訪6個(gè)月以上，記錄生存狀態(tài)及死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1125I粒子植入及驗(yàn)證情況 26例患者34個(gè)病灶中，每個(gè)病灶植入的粒子數(shù)目為15～50顆，29個(gè)病灶組織間插植植入的粒子數(shù)和TPS計(jì)算的粒子數(shù)目相同，5個(gè)病灶因椎體、肩胛骨、肋骨等骨質(zhì)組織遮擋，植入的粒子數(shù)較TPS計(jì)算的數(shù)目少8顆。

2.2 療效評價(jià) 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胸部CT檢查，52.9%病灶獲得了PR，總有效率為88.2%，CR 5個(gè)(14.7%)，PR 18個(gè)(52.9%)，NC 7個(gè)(20.6%)，PD 4個(gè)(11.8%)。

2.3 臨床癥狀 粒子植入前后患者臨床癥狀肺不長(10例vs 6例，χ2=1.444，P=0.229)、胸悶氣短(14例vs 8例，χ2=2.836，P=0.092)、胸疼(6例vs 4例，χ2=0.495，P=0.482)均無明顯改善，咳嗽咳痰(21例vs 12例，χ2=6.718，P=0.01)和腫瘤性發(fā)熱(10例vs 3例，χ2=5.026，P=0.025)明顯改善。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后12例患者發(fā)生氣胸，9例患者為少量氣胸，未行特殊處理，3例患者肺組織壓縮均在30%以上，3例通過胸腔穿刺置管引流緩解；17例患者出現(xiàn)痰中帶血，6例術(shù)后出現(xiàn)咳鮮血，經(jīng)止血治療后均好轉(zhuǎn)。1例患者發(fā)生粒子脫落至胸膜腔。未見呼吸循環(huán)衰竭、嚴(yán)重肺部感染、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 生存期 所有患者隨訪6個(gè)月以上，平均值21個(gè)月，隨訪率100%。從粒子治療開始生存時(shí)間>1年20例、2年12例、3年2例；1、2、3年局部控制率分別為74%、48%、20%。死亡原因?yàn)槟[瘤廣泛轉(zhuǎn)移、呼吸衰竭、肺部感染等。

3 討 論

125I粒子組織間插植植入近距離治療腫瘤是指將125I密封籽源通過穿刺植入腫瘤內(nèi)或受腫瘤浸潤的組織中，持續(xù)發(fā)射低能量的射線，持續(xù)照射腫瘤組織，達(dá)到治療腫瘤的目的。125I粒子半衰期59.6 d，通過持續(xù)釋放低能量射線，對不同分裂周期的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行24 h不間斷的照射，對腫瘤細(xì)胞有自我增敏作用，同時(shí)，低劑量照射可降低氧增強(qiáng)比值，增加腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的敏感性，從而增強(qiáng)125I粒子對腫瘤細(xì)胞的殺滅作用〔3〕。由于125I粒子的射程僅1.7 cm，腫瘤組織的治療劑量足夠，而正常組織基本不受損傷，從而提高放射治療增益比，減少放射性并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)外照射放療屬于經(jīng)典治療手段之一，通過治療也可控制局部病灶。實(shí)際上外照射放療只能對腫瘤繁殖周期一部分時(shí)相細(xì)胞起作用，其他時(shí)相腫瘤仍很快恢復(fù)生長能力，直接影響外照射治療療效。外照射放療無可避免會損傷放射路徑上正常肺組織，正常肺接受30～50 Gy后，約有30%～90% 的患者發(fā)生放射性肺炎〔4〕，引起頑固性咳嗽、氣短，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加速患者死亡。通過提高局部放射劑量可以提高腫瘤的局部控制率和生存率。對于外照射放療而言，60 Gy左右的劑量不足以控制中等敏感的非小細(xì)胞肺癌，但是實(shí)際工作中也不可能再增加放射劑量。125I粒子組織間插植植入近距離治療屬于內(nèi)照射放射治療，常用處方劑量為80～110 Gy，具有周圍低劑量、靶區(qū)高劑量的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，相比外照射放療而言，有較好的有效率和局部控制率。目前也有學(xué)者采用粒子聯(lián)合化療〔5〕、中藥〔6〕治療等手段來增加療效，取得了一定成績。

由于年齡原因，老年患者身體功能較年輕人差，大多數(shù)老年人合并慢阻肺、冠心病、高血壓、2型糖尿病，肺癌確診時(shí)，往往已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會，或者不能耐受常規(guī)放療。對于大于80歲的高齡群體，其機(jī)體臟器的基礎(chǔ)功能受損、減弱，高齡患者的治療有別于低齡老年患者，在臨床治療中顯得越來越重要，很多醫(yī)院還專門成立了老年病房，很多高齡患者的特殊性疾病也得到廣泛重視和研究〔7，8〕。目前臨床研究已經(jīng)證實(shí)，125I粒子組織間插植入近距離治療對老年性肺癌患者安全有效，并發(fā)癥少、輕，適合臨床廣泛應(yīng)用〔9，10〕。本研究中，125I粒子組織間插植入近距離治療對高齡非小細(xì)胞肺癌的總有效率為88.2%，且患者臨床癥狀均得到一定緩解，其中咳嗽咳痰和腫瘤性發(fā)熱這兩項(xiàng)臨床癥狀術(shù)前術(shù)后有顯著性改變，療效確切，提高患者的局部控制率和改善了生存質(zhì)量。本文中常見并發(fā)癥為氣胸和痰中帶血，此兩項(xiàng)并發(fā)癥其實(shí)并非125I粒子并發(fā)癥，而是術(shù)中穿刺損傷肺組織所致，在經(jīng)過對癥支持治療后均得到改善，本研究中無死亡病例，總體上安全，副作用小。本研究中有11.8%的病例經(jīng)過125I粒子組織間插植植入近距離治療后腫瘤仍進(jìn)展。目前原因未明，可能和基因突變、病理類型、粒子分布等諸多因素有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。另外，本組實(shí)驗(yàn)入組研究病例數(shù)較少，大部分?jǐn)?shù)據(jù)屬于觀察性指標(biāo)，證據(jù)強(qiáng)度欠佳，有待于大樣本研究。

1 孫民峰,李維昌,賀光輝,等.CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺組織間植入125I放射粒子治療中心型肺癌的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013；33(23):5853-5.

2 Taschereau R,Ray R,PouIiot J.Relative biological effectiveness enhancement of125I brachytherapy seed with characteristic X ray from its constitutive materials〔J〕.Med Phys,2002；29(7):1397-402.

3 肖 建,曹秀峰,于力克.放射性粒子近距離照射在支氣管肺癌治療中的應(yīng)用〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008；16(11):2030-2.

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5 崔 哲.吉西他濱聯(lián)合125I放射性粒子植入治療老年非小細(xì)胞肺癌臨床效果〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012；32(9):1924-5.

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10 柯明耀,雍雅智,羅炳清,等.經(jīng)皮植入125I放射性粒子治療老年I期周圍型非小細(xì)胞肺癌探討〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2011；20(5):394-6.

〔2015-06-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

樊喜文(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤介入治療研究。

黃伍奎(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肺癌及肝癌的介入治療研究。

R734.2

A

1005-9202(2016)23-5884-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.050