趙鳳芹 張 佳 季 紅

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

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重組人p53腺病毒治療肺腺癌惡性胸腔積液的臨床療效

趙鳳芹 張 佳1季 紅2

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

目的 觀察短期內(nèi)胸腔內(nèi)注射重組人p53腺病毒緩解肺腺癌所致惡性胸腔積液的效果和毒副作用。方法 納入肺腺癌所致惡性胸腔積液的患者226例，隨機(jī)分成Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組，均給予胸腔置管，反復(fù)引流并盡可能排凈胸腔積液。Ⅰ組76例，胸腔內(nèi)注入重組人p53腺病毒注射液1×1012VP；Ⅱ組82例，胸腔內(nèi)注入順鉑30 mg/m2；Ⅲ組68例，注入重組人p53腺病毒注射液1×1012VP 72 h后注入順鉑30 mg/m2，1次/w，共注射4 w。結(jié)果 Ⅰ組有效率(CR+PR)84.2%，Ⅱ組46.3%，Ⅲ組85.3%，Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅲ組和Ⅱ組比較具有顯著差異(P<0.05)，Ⅰ組和Ⅲ組間無(wú)明顯差異(P>0.05)；3組生活質(zhì)量均有提高，而Ⅰ組和Ⅲ組提高幅度明顯優(yōu)于Ⅱ組(P<0.05)，Ⅰ組和Ⅲ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；副作用方面，除發(fā)熱外，食欲下降、白細(xì)胞下降Ⅰ組明顯少于Ⅱ組和Ⅲ組(P<0.05)。結(jié)論 重組人p53腺病毒注射液短期內(nèi)注射入胸腔對(duì)于緩解肺腺癌所致惡性胸腔積液有效，毒副作用較少，可提高生活質(zhì)量，是一種治療肺腺癌惡性胸腔積液的新方法。

惡性胸腔積液；重組人p53腺病毒；肺腺癌；基因療法

肺腺癌晚期最常出現(xiàn)惡性胸腔積液，導(dǎo)致患者喘憋、心悸，甚至呼吸衰竭危及生命，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，快速控制惡性胸腔積液是肺腺癌治療中極為關(guān)鍵的一環(huán)。然而，對(duì)于惡性胸腔積液，目前尚無(wú)有效治療方法。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)重組人p53腺病毒(rAd-p53)聯(lián)合鉑類化療可有效治療惡性胸腔積液〔1～4〕，卻因鉑類引起的較多副作用而受到局限，于是單用rAd-p53治療惡性胸腔積液的研究開(kāi)始引起關(guān)注〔5〕。本文擬進(jìn)一步研究單用rAd-p53治療肺腺癌惡性胸腔積液的近期療效。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 2008年5月至2015年9月，共納入吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治患者226例，均由病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為肺腺癌，同時(shí)存在惡性胸腔積液(由臨床表現(xiàn)、體征及影像學(xué)檢查、胸水脫落細(xì)胞或胸膜活檢證實(shí))。所有患者生命體征平穩(wěn)，KPS評(píng)分60分以上，預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。入院后查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能及重要臟器功能正常或接近正常。男86例，女140例；年齡41～83歲。隨機(jī)分成Ⅰ組76例〔男28例，女48例，年齡(63±12)歲〕，Ⅱ組82例〔男33例，女49例，年齡(59±13)歲〕，Ⅲ組68例〔男25例，女43例，年齡(62±12)歲〕。3組年齡、性別及臨床分期無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

對(duì)所有研究對(duì)象遵守醫(yī)學(xué)倫理學(xué)一般原則，尊重被研究者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)和自主權(quán)。研究對(duì)象均填寫知情同意書，通過(guò)倫理委員會(huì)的監(jiān)控和處理。

1.2 研究方法

1.2.1 藥物 rAd-p53注射液(Gendicine)，由深圳市賽百諾公司生產(chǎn)；規(guī)格：1×1012VP/支；-20℃冰箱內(nèi)保存，避免反復(fù)凍融；使用時(shí)室溫自然解凍后適量生理鹽水稀釋。順鉑注射液(諾欣)，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)；規(guī)格：6 ml/30 mg/支。

1.2.2 方法 3組患者均于B超引導(dǎo)下行胸腔置管，反復(fù)抽取盡量抽凈胸腔積液。Ⅰ組，將解凍的rAd-p53 1×1012VP用生理鹽水稀釋至50 ml后注射入胸腔；Ⅱ組，將順鉑注射液30 mg/m2用生理鹽水稀釋至50 ml后注射入胸腔；Ⅲ組先注入生理鹽水稀釋后的rAd-p53 1×1012VP，72 h后注入生理鹽水稀釋后的順鉑30 mg/m2，共50 ml。3組每周給藥1次，共給藥4次。如未達(dá)4次而胸腔積液消失，則不再給藥。每次給藥后，囑患者采取合適體位以利于藥液與胸膜充分接觸，Ⅱ組及Ⅲ組給藥后6 h內(nèi)給予充分水化。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后3組患者均行胸腔B超檢查，對(duì)比胸腔積液量。治療后行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能。觀察治療后患者的一般狀態(tài)變化，并再次行Karnofsky評(píng)分；同時(shí)觀察治療過(guò)程中3組患者出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《WHO癌性滲液療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)〔6〕。完全緩解(CR)：胸腔積液完全消失，并持續(xù)4 w以上；部分緩解(PR)：胸腔積液減少50%以上，并持續(xù)4 w以上；穩(wěn)定(NC)：胸腔積液減少不足50%；進(jìn)展(PD)：胸腔積液無(wú)減少或增多。有效：CR+PR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，不良反應(yīng)比較采用χ2及Fisher精確概率法。應(yīng)用SPSS13.0軟件處理。

2 結(jié) 果

2.1 3組療效比較 治療后Ⅰ組的有效率為84.2%(64/76),CR 22例，PR 42例，NC 9例，PD 3例；Ⅱ組的有效率為46.3%(38/82，CR 14例，PR 24例，NC 28例，PD 16例),Ⅲ組的有效率為85.3%(58/68，CR 21例，PR 37例，NC 8例，PD 2例)，Ⅰ組與Ⅱ組相比差異顯著(χ2=24.721 ，P<0.01)。Ⅱ組與Ⅲ組相比差異顯著(χ2=24.481，P<0.01)。Ⅱ組與Ⅲ組相比無(wú)顯著差異(χ2=0.033，P=0.857)。

2.2 一般狀況改善情況 按Karnofsky法計(jì)分,每增加≥10分為改善。Ⅰ組一般狀況改善率為63.16%(48/76)；Ⅱ組改善率為39.02%(32/82)，Ⅲ組改善率為63.24%(43/68)。3組生存質(zhì)量均有改善，但Ⅰ組和Ⅲ組評(píng)分上升人數(shù)及比率均顯著高于Ⅱ組(P<0.05)；Ⅰ組和Ⅲ組相比，評(píng)分上升人數(shù)及比率無(wú)顯著差異(P=0.992)。

2.3 毒副反應(yīng) 3組患者在治療時(shí)均未出現(xiàn)心力衰竭、休克、復(fù)張性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥,治療過(guò)程順利，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。I組有38例(50%)出現(xiàn)自限性發(fā)熱，給予物理降溫后緩解；有3例(3.9%)出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予止吐對(duì)癥治療后緩解；未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。Ⅱ組有39例(47.6%)出現(xiàn)發(fā)熱，有14例(17.1%)出現(xiàn)惡心、嘔吐，25例(30.5%)出現(xiàn)食欲下降，17例(20.7%)出現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞下降，7例(8.54%)出現(xiàn)BUN升高。Ⅲ組有33例(48.5%)出現(xiàn)發(fā)熱，有13例(19%)出現(xiàn)白細(xì)胞下降，12例(17.6%)出現(xiàn)惡心、嘔吐，19例(27.9%)出現(xiàn)食欲下降，5例(7.4%)出現(xiàn)BUN升高。Ⅰ組骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于Ⅱ組及Ⅲ組(P<0.05)；Ⅰ組及Ⅱ組，Ⅰ組及Ⅲ組比較差異顯著(P<0.05)。發(fā)熱3組發(fā)生率相似。

3 討 論

惡性胸腔積液為腫瘤晚期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，約1/3來(lái)源于肺癌，其病理類型以肺腺癌最為多見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，提示預(yù)后不良，平均生存期約為4個(gè)月〔7〕，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，快速有效控制惡性胸腔積液在晚期肺腺癌的治療中至關(guān)重要。惡性胸腔積液的治療方法包括治療性胸膜腔穿刺術(shù)、化學(xué)性胸膜固定術(shù)、胸腔鏡下胸膜固定術(shù)、長(zhǎng)期置管引流術(shù)、胸腔-腹腔分流術(shù)、胸膜切除術(shù)等等〔8〕。然而，幾乎所有的治療手段均存在缺陷，無(wú)法獲得滿意療效。目前控制惡性胸腔積液的常用方法是胸腔內(nèi)注射博來(lái)霉素、滑石粉、多西環(huán)素等化學(xué)性胸膜固定術(shù)，但易于發(fā)生急性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、心血管等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，國(guó)內(nèi)外研究集中于尋找更加安全有效控制惡性胸腔積液的方法。

早期學(xué)者們即發(fā)現(xiàn)，P53腫瘤抑制基因密切影響腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后〔9〕。而rAd-p53可通過(guò)特異性地引起腫瘤細(xì)胞程序性死亡，或使腫瘤細(xì)胞處于嚴(yán)重冬眠狀態(tài)治療腫瘤。p53基因作為“看家基因”，能檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞內(nèi)損傷的DNA并與之結(jié)合成復(fù)合物，調(diào)節(jié)并激活基因群來(lái)修復(fù)基因，同時(shí)利用自身外切酶的作用修復(fù)基因〔10〕。p53基因還可調(diào)節(jié)p21、mdm2、GADD45等基因，調(diào)整Bax、DR5、IGFs等信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。此外，可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和多藥耐藥(MDR)基因的表達(dá)〔11〕，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。rAd-p53可高表達(dá)P53 蛋白質(zhì)，能有效刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗腫瘤的免疫反應(yīng),且局部注射rAd-p53可通過(guò)“旁觀者效應(yīng)”及吸引如T細(xì)胞等腫瘤殺傷性細(xì)胞集中在腫瘤組織殺傷腫瘤細(xì)胞〔12〕。

rAd-p53的載體腺病毒DNA感染率高，但不會(huì)整合到宿主細(xì)胞的基因組中，不會(huì)產(chǎn)生遺傳毒性〔13〕；Hirai等〔14〕的研究發(fā)現(xiàn)，rAd-p53治療不會(huì)影響NOD-SCID小鼠體內(nèi)造血系統(tǒng)中CD34+細(xì)胞的活性，從而推測(cè)其對(duì)造血系統(tǒng)的影響較小。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于惡性胸腔積液均缺乏安全有效的治療方法，rAd-p53胸腔內(nèi)注射為惡性胸腔積液患者帶來(lái)一線希望。國(guó)內(nèi)有關(guān)單用rAd-p53來(lái)控制惡性胸腔積液的報(bào)道較少，研究例數(shù)較少。本研究采用rAd-p53胸腔內(nèi)注入的方法治療惡性胸腔積液，擴(kuò)大了研究例數(shù)；所選細(xì)胞類型限于對(duì)一線治療效果較差的肺腺癌；結(jié)果顯示惡性胸腔積液大多數(shù)得到有效控制；在安全性方面，胸腔內(nèi)注入rAd-p53主要表現(xiàn)為輕至中度發(fā)熱，具有一定自限性，少數(shù)患者出現(xiàn)高熱(體溫可高達(dá)39.5℃)，但均可通過(guò)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。有5例患者出現(xiàn)惡心及嘔吐，可能是由發(fā)熱導(dǎo)致，無(wú)明顯骨髓抑制及肝腎功能異常等毒副作用。

Weill等〔15〕的研究發(fā)現(xiàn)，胸腔內(nèi)局部注射rAd-p53對(duì)肺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶無(wú)治療作用，本研究結(jié)果與之符合。但是，由于隨訪時(shí)間較短，患者遠(yuǎn)期生存率是否受到影響尚未可知。

1 Wender R,Fontham ET,Barrera E Jr,etal.American cancer society lung cancer screening guidelines〔J〕.CA Cancer J Clin,2013;63(2):107-17.

2 Li KL,Kang J,Zhang P,etal.Efficacy of recombinant adenoviral human p53 gene in the treatment of lung cancer-mediated pleural effusion〔J〕.Oncol Lett,2015;9(5):2193-8.

3 唐 博,譚群友,王如文,等.胸腔內(nèi)注射重組人p53腺病毒治療肺癌惡性胸腔積液的臨床研究〔J〕.局解手術(shù)雜志,2015;24(2):192-4.

4 Dong M,Li X,Hong LJ,etal.Advanced malignant pleural or peritoneal effusion in patients treated with recombinant adenovirus p53 injection plus cisplatin〔J〕.Int Med Res,2008;36(6):1273-8.

5 Zhang X,Hu Y,Wang J,etal.Efficacy of recombinant adenoviral human p53 gene in treatment of malignant pleural or peritoneal effusions〔J〕.Zhongguo Fei Ai Za Zhi,2013;16(3):153-6.

6 Gravelyn TR，Michelson MK,Gross BH，etal.Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusions.A 10 year retrospective study〔J〕.Cancer，1987;59(3):1973-7.

7 Heffner JE.Diagnosis and management of malignant pleural effusions〔J〕.Respirology,2008;13(1):5-20.

8 張 燕,孫耕耘.惡性胸腔積液的臨床診斷及治療進(jìn)展〔J〕.中華肺部疾病雜志,2013;6(1):81-4.

9 Roth JA.Adenovirus p53 gene therapy〔J〕.Exp Opin Biol Ther,2006;6(1):55-61.

10 Sasaki R，Shirakawa T,Zhang ZJ,etal.Additional gene therapy with Ad5CMV-p53 enhanced the efficacy of radiotherapy in human prostate cancer cells〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001;51(5):1336-45.

11 Lawler J,Miao WM，Duquette M，etal.Thrombospondin-1 gene expression affects survival and tumor spectrum of p53-deficient mice〔J〕.Am J Pathol,2001;159(5):1949-56.

12 Rizk NP,Chang MY,El Kouri C,etal.The evaluation of adenoviral p53-mediated by stander effect in gene therapy of cancer〔J〕.Cancer Gene Ther,1999;6(4):291-301.

13 D'Orazi G，Marchetti A，Crescenzi M，etal.Exogenous wt-p53 protein is active in transformed cells but not in their non-transformed counterparts:implications for cancer gene therapy with-out tumor targeting〔J〕.J Gene Med,2000;2(1):11-21.

14 Hirai M,LaFace D,Robinson S,etal.Ex vivo purging by adenoviral p53 gene therapy does not affect NOD-SCID repopulating activity of human CD34+ cells〔J〕.Cancer Gene Ther,2001;8(12):936-47.

15 Weill D,Mack M,Roth J,etal.Adenoviral-mediated p53 gene transfer to non-small cell lung cancer through endobronchial injection〔J〕.Chest,2000;118(4):966-7.

〔2016-10-25修回〕

(編輯 曲 莉)

1 航天中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥劑科

季 紅(1965-)，女，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)研究。

趙鳳芹(1964-)，女，博士，教授，主要從事肺癌、肺栓塞及呼吸系統(tǒng)感染性疾病研究。

R561.3

A

1005-9202(2016)23-5921-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.063