楊建成 陳維善 錢(qián)勝君

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310009)

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跳躍式Centerpiece內(nèi)固定在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病中的應(yīng)用

楊建成1陳維善 錢(qián)勝君

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310009)

目的 探討頸后路單開(kāi)門(mén)跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定在老年多節(jié)段脊髓型頸椎病中的應(yīng)用及早期臨床療效。方法 2011年1月至2013年12月采用頸后路C3～C7單開(kāi)門(mén)跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病并獲得完整隨訪(fǎng)的老年患者52側(cè)，其中男44例，女8例；年齡60～79歲，平均(68.3±5.9)歲。術(shù)前、術(shù)后1 w及6個(gè)月行日本矯形協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分；手術(shù)前后行頸椎X線(xiàn)片、CT及MRI檢查，以評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月頸椎Cobb角、術(shù)前與術(shù)后1 w全節(jié)段椎管矢狀徑大小(CT橫斷面上測(cè)量)，鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段在術(shù)后1 w及術(shù)后6個(gè)月的椎管矢狀徑大小及門(mén)軸骨愈合情況。結(jié)果 術(shù)中未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后隨訪(fǎng)8～29個(gè)月，平均16個(gè)月，神經(jīng)功能均明顯改善。術(shù)前JOA評(píng)分為(9.7 ±2.5)分，術(shù)后1 w為(13.2 ±1.6)分，改善率為(51.5±15.7)%。術(shù)前頸椎Cobb角與術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w全節(jié)段椎管矢狀徑較術(shù)前顯著擴(kuò)大(P<0.01)，鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小在術(shù)后6個(gè)月較術(shù)后1 w略有縮小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月CT檢查見(jiàn)門(mén)軸均達(dá)骨性愈合，而MRI見(jiàn)頸椎管擴(kuò)大滿(mǎn)意，脊髓受壓基本解除。結(jié)論 頸后路單開(kāi)門(mén)跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定是治療老年多節(jié)段脊髓型頸椎病的一種簡(jiǎn)單、安全且相對(duì)經(jīng)濟(jì)的方法，早期療效較滿(mǎn)意。

多節(jié)段脊髓型頸椎病；跳躍式；Centerpiece；內(nèi)固定

單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)已被公認(rèn)為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病(MCM)最有效的方法之一〔1，2〕。但傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)手術(shù)存在門(mén)軸斷裂、再關(guān)門(mén)及軸性癥狀等缺點(diǎn)而限制了其廣泛應(yīng)用〔3，4〕。近幾年出現(xiàn)了多種改良的頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)，其中頸后路單開(kāi)門(mén)結(jié)合Centerpiece鈦板內(nèi)固定運(yùn)用于臨床。該術(shù)式與傳統(tǒng)的椎板成形術(shù)相比增加了開(kāi)門(mén)椎板固定的穩(wěn)定性，減少了術(shù)后并發(fā)癥〔5，6〕。目前，臨床上有連續(xù)固定(C3～C7)和跳躍式固定(C3、C5、C7)。雖臨床報(bào)道跳躍式(C3、C5、C7)Centerpiece鈦板固定療效確切〔7〕，但缺少針對(duì)老年患者的相關(guān)報(bào)道，且對(duì)于固定節(jié)段跟非固定節(jié)段在術(shù)后短期及門(mén)軸愈合后的椎管矢狀徑變化方面研究較少。本文就我院老年MCM后路單開(kāi)門(mén)跳躍式Centerpiece內(nèi)固定的應(yīng)用及早期療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月進(jìn)行完整隨訪(fǎng)的老年患者52例，男44例，女8例；年齡60～79〔平均(68.3±5.9)〕歲，病程3個(gè)月至20年，平均46.1個(gè)月。入選患者均有不同程度的四肢麻木乏力、頸肩酸脹痛、踩棉花感，合并持續(xù)性脊髓受壓、進(jìn)行性加重的錐體束征，經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療無(wú)效或加重。術(shù)前常規(guī)攝頸椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片、CT及MRI。X線(xiàn)片示頸椎生理曲度變直、椎間隙變窄，鉤椎關(guān)節(jié)、后方小關(guān)節(jié)及椎體前后緣骨贅形成；CT示后縱韌帶骨化23例；MRI檢查提示病變椎體節(jié)段至少3個(gè)，椎間盤(pán)突出、椎管狹窄或后縱韌帶骨化使受壓脊髓呈串珠樣改變，部分脊髓有信號(hào)異常。本組52例開(kāi)門(mén)從C3～C7，共260個(gè)節(jié)段(全節(jié)段)，經(jīng)Centerpiece固定(C3、C5、C7)156個(gè)節(jié)段，非固定(C4、C6)104個(gè)節(jié)段。

1.2 手術(shù)方法 全麻后取俯臥位，Mayfield頭架固定頭部于輕度屈頸位，兩側(cè)肩背部用寬的膠布條做縱向交叉粘貼固定，使頸項(xiàng)部皺褶皮膚牽平。取頸后正中，自發(fā)際向T1棘突作切口，逐層顯露C3～C7椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)，避免損傷頸半棘肌C2 棘突止點(diǎn)處，切斷C2/C3及C7/T1棘上、棘間及黃韌帶，用骨鉗咬除C3～C7上1/2棘突，以左側(cè)椎板作為開(kāi)門(mén)側(cè)，右側(cè)作為門(mén)軸側(cè)；用高速磨鉆及尖嘴咬骨鉗交替行開(kāi)門(mén)側(cè)開(kāi)槽并磨透全層椎板，于門(mén)軸側(cè)開(kāi)槽打磨至內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，進(jìn)而逐步向門(mén)軸側(cè)完整掀起C3～C7椎板，以擴(kuò)大椎管，如遇到黃韌帶與椎板粘連明顯，可用彎頭神經(jīng)探子輕輕分離；隨后用椎板鉗逐步咬除黃韌帶，使硬脊膜充分減壓，再取長(zhǎng)為10 mm的Centerpiece鈦板的叉形側(cè)卡住掀起的椎板，平板側(cè)支撐固定于側(cè)塊處，各以2枚螺釘固定。跳躍式的在C3、C5、C7上放置3塊鈦板，C4、C6椎板不用絲線(xiàn)縫合懸吊，依靠各開(kāi)門(mén)椎板間韌帶的整體牽拉以達(dá)到固定。沖洗切口，于開(kāi)門(mén)側(cè)硬膜囊外放置明膠海綿，防止粘連，置引流管一根，縫合切口。術(shù)后24～48 h，如引流量少于50 ml，則拔除引流管，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，適量應(yīng)用激素、脫水藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥，鼓勵(lì)2 d后戴頸托下床活動(dòng)，頸托保護(hù)2 w后可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1 w及6個(gè)月行日本矯形協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分，以JOA評(píng)分改善率〔(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%〕評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)癥狀改善情況，術(shù)后1 w及6個(gè)月均復(fù)查頸椎X線(xiàn)片、CT、MRI以評(píng)價(jià)手術(shù)前后頸椎Cobb角、手術(shù)前后椎管矢狀徑大小、鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小及門(mén)軸側(cè)骨愈合情況。椎管矢狀徑的測(cè)量在頸椎三維CT橫斷面上進(jìn)行，以椎體后緣中點(diǎn)為起點(diǎn)，取椎體前后緣中點(diǎn)連線(xiàn)的延長(zhǎng)線(xiàn)在椎板上的交點(diǎn)為終點(diǎn)，起點(diǎn)與終點(diǎn)之間的長(zhǎng)度即為椎管矢狀徑，亦稱(chēng)為中矢徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時(shí)間為(102±18)min，術(shù)中出血量為(189±115)ml。手術(shù)過(guò)程順利，未出現(xiàn)硬膜、脊髓損傷及門(mén)軸折斷等情況。術(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。術(shù)后3～4 d，多數(shù)患者自覺(jué)癥狀有不同程度的緩解，尤其肢體麻木、頸肩痛明顯減輕。隨訪(fǎng)8～29(平均16)個(gè)月，神經(jīng)功能均明顯改善。術(shù)后1 w隨訪(fǎng)，患者的JOA評(píng)分較術(shù)前有顯著的提高〔(13.2±1.6)vs(9.7±2.5)分，P<0.01〕，神經(jīng)功能改善率(51.5±15.7)%；術(shù)后6個(gè)月患者的JOA評(píng)分〔(14.2±1.8)分〕較術(shù)后1 w稍有提高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)前頸椎Cobb角與術(shù)后6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(12.1±8.5)vs(12.1±7.9)%，P>0.05〕。術(shù)后1 w全節(jié)段椎管矢狀徑(14.8±2.5)mm，較術(shù)前(9.6±2.4)mm有顯著擴(kuò)大(P<0.01)；鈦板固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小在術(shù)后1 w無(wú)差異〔(14.9±2.6)mm vs (14.5±2.2)mm，P>0.05〕，非鈦板固定節(jié)段在術(shù)后1 w與6個(gè)月時(shí)略有縮小〔(13.9±2.5)mm〕，但無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月三維CT檢查未見(jiàn)椎板塌陷和關(guān)門(mén)現(xiàn)象，門(mén)軸側(cè)縫隙消失，均達(dá)骨性愈合；MRI示椎管明顯擴(kuò)大，脊髓受壓解除，脊髓形態(tài)恢復(fù)正常；末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)片均未見(jiàn)Centerpiece鈦板和螺釘松動(dòng)、斷裂和移位。

3 討 論

在傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)囊懸吊法中將開(kāi)門(mén)后的椎板用絲線(xiàn)縫合、懸吊固定在相應(yīng)節(jié)段的較韌的小關(guān)節(jié)囊或周?chē)浗M織上，當(dāng)頸椎活動(dòng)時(shí)，縫線(xiàn)的牽拉及切割作用使關(guān)節(jié)囊和周?chē)浗M織發(fā)生損傷，引起周?chē)∪獐d攣，頸后部酸痛，頸椎僵硬、活動(dòng)受限；且相關(guān)研究報(bào)道，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示該術(shù)式中懸吊固定于門(mén)軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊或椎旁軟組織上的縫線(xiàn)強(qiáng)度不足以對(duì)抗輕微的外力，如門(mén)軸側(cè)椎旁肌肉收縮時(shí)的擠壓力或頸后部的外力作用及椎板的彈性回縮等因素均可引起絲線(xiàn)斷裂、椎板塌陷，終致“關(guān)門(mén)”〔8〕；同時(shí)關(guān)節(jié)囊懸吊法術(shù)后要求頸托固定時(shí)間較長(zhǎng)(6～8 w)，從而產(chǎn)生軟組織粘連，進(jìn)一步加重頸部僵硬，誘發(fā)肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛〔9〕。而Centerpiece是專(zhuān)門(mén)研發(fā)用于頸后路單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)的微型鈦板，不但具有生物相容性好，強(qiáng)度高、韌性好等優(yōu)點(diǎn)，而且外形獨(dú)特貼合椎板結(jié)構(gòu)要求〔10〕，避免了對(duì)小關(guān)節(jié)囊和周?chē)浗M織的持續(xù)牽拉和刺激，降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率；另外在提供可靠?jī)?nèi)固定的同時(shí)并不增加對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)功能的影響，縮短頸托固定時(shí)間(減少至2 w)，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，利于頸椎運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

有研究發(fā)現(xiàn)所有傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)術(shù)后病例頸椎弧度均有不同程度變直〔11〕。本組結(jié)果說(shuō)明跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定對(duì)頸椎原有弧度影響小，優(yōu)于傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)術(shù)式。

骨折的愈合需要一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境，本組非Centerpiece固定節(jié)段相對(duì)而言是一種“彈性”固定，理論上在頸椎活動(dòng)過(guò)程中門(mén)軸會(huì)因椎板的活動(dòng)而出現(xiàn)相對(duì)運(yùn)動(dòng)，不利于骨折愈合。Sung等〔12〕報(bào)道，傳統(tǒng)單開(kāi)門(mén)手術(shù)門(mén)軸愈合率在3個(gè)月時(shí)為37%，6個(gè)月時(shí)為57.4%。經(jīng)CT檢查，本組病例所有節(jié)段均在術(shù)后6個(gè)月達(dá)臨床愈合，非固定節(jié)段術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1 w比較，雖椎管矢狀徑略微變小，但固定節(jié)段和非固定節(jié)段的椎管矢狀徑大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明非固定節(jié)段在不用絲線(xiàn)懸吊的情況下，依靠各開(kāi)門(mén)椎板間韌帶的整體牽拉以保持良好的開(kāi)門(mén)狀態(tài)，且同樣達(dá)到門(mén)軸愈合。

目前，頸后路改良椎板擴(kuò)大成形術(shù)治療MCM已得到公認(rèn)，單開(kāi)門(mén)因其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，受到推廣，但亦有研究〔13～15〕指出，單開(kāi)門(mén)和雙開(kāi)門(mén)在緩解神經(jīng)癥狀方面雖均有良好療效，但雙開(kāi)門(mén)效果稍好于前者。本文認(rèn)為，老年患者對(duì)手術(shù)的耐受性相對(duì)降低，為減少風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)追求完美療效而選擇雙開(kāi)門(mén)。

綜上，跳躍式Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，是一項(xiàng)較理想的改良頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)。其與連續(xù)的Centerpiece鈦板置入比較，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于缺少經(jīng)濟(jì)來(lái)源的老年患者；另外，從理論上講，頸椎各節(jié)段椎板間以“疊瓦”狀排列，在正常情況下于頸椎屈伸活動(dòng)時(shí)亦有微動(dòng)存在，當(dāng)全節(jié)段連續(xù)固定時(shí)勢(shì)必影響頸椎后伸功能，而跳躍式固定時(shí)節(jié)段間存在間斷性微動(dòng)，對(duì)頸椎的伸屈活動(dòng)更接近于生理狀態(tài)，但由于我院連續(xù)Centerpiece固定的患者例數(shù)較少，跳躍式跟連續(xù)固定在療效及術(shù)后頸椎活動(dòng)度、穩(wěn)定性等方面暫無(wú)法對(duì)比，需日后再進(jìn)一步探討。

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〔2015-06-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

1 浙江省寧海第一醫(yī)院

陳維善(1962-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

楊建成(1983-),男，主治醫(yī)師，碩士在讀，主要從事脊柱外科研究。

R68

A

1005-9202(2016)23-5934-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.23.068