韓學(xué)敏楊紹清

（華北理工大學(xué)心理學(xué)院，河北唐山063000）

一例嚴(yán)重心理問題的精神分析治療個案

韓學(xué)敏楊紹清

（華北理工大學(xué)心理學(xué)院，河北唐山063000）

李某，女，36歲，近期不滿女兒學(xué)習(xí)，焦慮，身體焦慮緊張近4個月，通過攝入性會談收集資料，應(yīng)來訪者要求，進(jìn)行精神分析心理咨詢，以自由聯(lián)想的方法為主，通過分析移情和阻抗及日常中的失誤，最終使來訪者認(rèn)識到自己當(dāng)前的癥狀與幼年期心理發(fā)展過程中未滿足的愿望之間的關(guān)系，使之能夠從精神分析的視角看問題，從而改變其心理癥狀。通過來訪者自己的反饋，基本達(dá)到了咨詢的目標(biāo)。

嚴(yán)重心理問題 焦慮 精神分析

1.一般資料

李某（化名，以下統(tǒng)稱來訪者），女，36歲，已婚，小學(xué)老師，無家族遺傳病史，自幼（一周歲左右）父母離異，一直和姥姥姥爺生活，母親重組家庭后偶爾接其去??；中學(xué)時候父親（也另組家庭）曾經(jīng)去找過她，直到她上班一年左右，因一些原因不再與其父親聯(lián)系；24歲成婚，并育有一女，丈夫的家庭也是父母從小離異，目前要面對自己的家庭、母親的家庭、丈夫生母的再組家庭、丈夫生父再組的家庭。來訪者衣著保守整潔，情緒基本穩(wěn)定，邏輯思維清晰，對心理學(xué)感興趣，并考取了心理咨詢師三級證書。

2.主訴和個人陳述

2.1 主訴：焦慮，情緒容易失控近4個月

2.2 來訪者自述：近期由于女兒的學(xué)習(xí)達(dá)不到自己期望的狀態(tài)，過分擔(dān)心女兒的學(xué)習(xí)及將來，情緒常常失控，經(jīng)常和老公發(fā)脾氣，吵鬧；自我感覺整日迷迷糊糊，氣血兩虧，泌尿系統(tǒng)炎癥反復(fù)發(fā)作，身體焦慮緊張，甚至睡覺腳趾僵硬勾著，非常怕冷，擔(dān)心自己會被凍死等等。

3.咨詢師觀察到的情況：

來訪者彬彬有禮，對人很客氣，衣著整潔，言語表達(dá)流利，思路較清晰，對自己的生理和心理現(xiàn)狀有一定的認(rèn)識，心理過程比較協(xié)調(diào)一致，邏輯思維正常，思想略顯偏激，情緒易激動，身體有些僵硬不自在，談到傷心處會情不自禁的哭泣。

4.評估與診斷

4.1 綜合臨床資料，對來訪者的初步診斷為：嚴(yán)重心理問題。

4.2 診斷依據(jù)：癥狀由個人認(rèn)為的較大的現(xiàn)實(shí)刺激（女兒的學(xué)習(xí)成績近期下滑）所引發(fā)，持續(xù)時間為三個多月；反應(yīng)強(qiáng)烈，痛苦無法自行解決；內(nèi)容泛化，已經(jīng)影響到正常工作和家庭生活。

4.3 鑒別診斷：

（1）與精神病的鑒別：根據(jù)郭念鋒教授判斷心理正常與異常三原則，來訪者知情意統(tǒng)一，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神病。

（2）與神經(jīng)癥的鑒別：由于該來訪者的內(nèi)心沖突與現(xiàn)實(shí)情況（孩子的成績下降）相連，屬于常形沖突，因此可以排除神經(jīng)癥和神經(jīng)癥性心理問題。

（3）與焦慮癥的鑒別：來訪者雖焦慮，出現(xiàn)各種擔(dān)心等癥狀，但皆因內(nèi)心沖突引起，焦慮的時間未在半年以上，未嚴(yán)重影響社會功能和邏輯思維，因此可排除焦慮癥。

（4）與一般心理問題的鑒別：來訪者的情況持續(xù)三個月以上，情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，社會功能有一定程度地受損，有泛化現(xiàn)象，所以可以排除一般心理問題。

5.咨詢目標(biāo)

根據(jù)以上的評估與診斷，與來訪者協(xié)商，結(jié)合有效咨詢目標(biāo)應(yīng)該具備的條件：屬于心理學(xué)范疇的、具體、可行、積極、雙方可接受、可以評估和多層次統(tǒng)一等七個特征，確定如下咨詢目標(biāo)：

5.1 具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：用精神分析的方法，探索來訪者焦慮的內(nèi)在根源，通過自由聯(lián)想，處理移情和阻抗等方法，改善來訪者負(fù)性情緒，學(xué)會理性看待孩子的學(xué)習(xí)和未來，增強(qiáng)其對生活的信心，改善來訪者由于焦慮引起身體上的相應(yīng)焦慮癥狀。

5.2 最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：完善來訪者個性，通過探討來訪者幼年時期心理歷程，使其心靈成長，重新認(rèn)識自己和世界，改變看問題的視角，提高其對生活中各種挫折的耐受能力，增強(qiáng)社會適應(yīng)能力，達(dá)到人格完善。

6.咨詢方案制定

6.1 主要咨詢方法與適用原理：精神分析治療

精神分析療法的原理認(rèn)為：個體在幼年期性心理發(fā)展過程中未能滿足的欲望，尤其是戀父戀母情結(jié)，被壓抑到無意識中形成癥結(jié)。這種違反道德觀念的癥結(jié)仍要求在意識中表現(xiàn)，與自我構(gòu)成心理沖突，經(jīng)過心理防御機(jī)制的加工，最后以不帶明顯性內(nèi)容的癥狀表現(xiàn)出來。因此，癥狀是心理沖突的妥協(xié)產(chǎn)物，是無意識癥結(jié)的象征。使來訪者無意識的觀念意識化，來訪者認(rèn)識到癥狀的真意，癥狀就因失去存在的意義而消失。

精神分析療法的主要技巧有兩個：一是自由聯(lián)想，二是夢的釋義。

自由聯(lián)想法的具體做法是：讓來訪者在一個比較安靜，光線適宜的房間內(nèi)，進(jìn)行放松并隨意進(jìn)行聯(lián)想。想到什么就講什么，鼓勵來訪者按原始的想法講出來，不要怕難為情或怕人們感到荒謬奇怪而有意加以修改。因為越是荒唐或不好意思講出來的東西，越可能最有意義，并對治療方面價值最大。事前要讓來訪者了解自由聯(lián)想的流程，打消一切顧慮，（由于此來訪者具有一定的心理學(xué)基礎(chǔ)并且學(xué)習(xí)過基本的精神分析原理，因此很快掌握了自由聯(lián)想的要領(lǐng)）。在進(jìn)行自由聯(lián)想時要以來訪者為主，咨詢師不要隨意打斷他的話，當(dāng)然在必要時，心理咨詢師可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。一般來說，咨詢師往往鼓勵來訪者回憶從童年起所遭遇到的一切經(jīng)歷或精神創(chuàng)傷與挫折，從中發(fā)現(xiàn)那些與病情有關(guān)的心理因素。自由聯(lián)想法的最終目的，是發(fā)掘來訪者壓抑在潛意識內(nèi)的導(dǎo)致問題的情結(jié)或矛盾沖突，把他們帶到意識域，使來訪者對此有所領(lǐng)悟，并重新建立現(xiàn)實(shí)性的健康心理。

6.2 咨詢的時間

咨詢的次數(shù)與時間安排：每兩周一次，每次一小時左右，共進(jìn)行了七次。

7 咨詢過程

7.1 咨詢的過程大致分為三個階段

第一階段是心理評估與診斷階段，建立咨詢關(guān)系，收集資料，進(jìn)行心理診斷，和來訪者一起確定咨詢目標(biāo)，與此同時建立良好的治療聯(lián)盟；

第二階段是咨詢階段，首先對來訪者很好的共情，讓來訪者充分了解自由聯(lián)想的操作方法以及要達(dá)到的目的，通過自由聯(lián)想及和來訪者共情，和來訪者討論移情和阻抗，使來訪者認(rèn)識到自己當(dāng)前癥狀與幼年時期心理發(fā)展過程中未滿足的愿望之間的關(guān)系，使之能夠用精神分析的視角看問題，從而改變其心理癥狀。

第三階段是鞏固和結(jié)束階段，使來訪者不斷的用精神分析的視角來看待生活中問題，審視自己的思維方式并及時予以改變，將咨詢中的所學(xué)運(yùn)用于今后的生活，不斷完善人格，提高心理健康水平，為其以后在咨詢中提供指導(dǎo)和幫助。

7.2 具體咨詢過程

7.2.1 第一次咨詢

見面后，在來訪者明確咨詢的設(shè)置后，由來訪者自述面臨的困境，在此過程中充分尊重來訪者，以開放性提問收集來訪者的詳細(xì)資料；通過傾聽、共情、真誠、無條件地積極關(guān)注，營造良好的治療聯(lián)盟氛圍，向來訪者解釋精神分析療法的具體過程及關(guān)鍵點(diǎn)，建立治療聯(lián)盟，進(jìn)行心理診斷，確定咨詢目標(biāo)。明確雙方的責(zé)權(quán)利。

來訪者首先談?wù)摰氖瞧鋵ε畠旱膿?dān)憂，來訪者自述：其女兒由于剛出生時因為腦缺氧而造成了后遺癥，目前表現(xiàn)為反應(yīng)比別的孩子慢半拍，來訪者原來一直能夠接受這種情況并不斷鼓勵她，但最近由于女兒成績下滑，不知怎么的，感覺自己為什么會有這樣的女兒，從而對女兒無緣無故的發(fā)脾氣，有的時候看見丈夫?qū)ε畠汉蒙踔吝€會出現(xiàn)嫉妒的心理等。咨詢師通過讓來訪者看到現(xiàn)在與之前的自己進(jìn)行比較，和來訪者一起分析原因，使來訪者對自己的情緒有了一定的認(rèn)知，來訪者意識到這可能與自己個人的成長經(jīng)歷有關(guān)，愿意進(jìn)一步進(jìn)行自我分析，以改變其與女兒及丈夫的關(guān)系。

7.2.2 第二次咨詢

來訪者開始談到的是關(guān)于女兒的事，上次的咨詢后，來訪者在與女兒溝通能夠做到盡量克制自己的情緒，但有時感覺還是不舒服，心里憋得慌。隨后來訪者又把話題轉(zhuǎn)到和婆婆的關(guān)系問題，后來又談到了她的一個問題學(xué)生情況，認(rèn)為學(xué)生的整個家庭都有問題，經(jīng)咨詢師引導(dǎo)，慢慢開始談?wù)撟约焊改盖闆r，之后來訪者又談到了他丈夫的家庭情況及孩子目前的現(xiàn)實(shí)狀況（來訪者的孩子出生時因為低血糖而導(dǎo)致的大腦缺氧，目前某些方面可能不如正常孩子）以及她的焦慮等，咨詢師都認(rèn)真傾聽，并適時給予回應(yīng)，引導(dǎo)來訪者討論精神分析的阻抗及咨詢中所發(fā)現(xiàn)的問題……

通過來訪者的自述及與咨詢師的互動，來訪者的情感得到了充分表達(dá)，對姥姥姥爺?shù)乃寄钪榈玫搅顺浞值男?，但是來訪者在談到父母時還存在很嚴(yán)重的情感隔離，需要在以后的咨詢中不斷通過自由聯(lián)想等方法使之意識化。

7.2.3 第三次咨詢

來訪者狀態(tài)較上次好很多，衣服換成了白色，并且主動問我自己身上發(fā)生了什么變化，強(qiáng)調(diào)自己穿了白色的衣服，做出了改變，之后談到過年和丈夫一起打掃衛(wèi)生，丈夫干的比以前多了，自己有意識的放下一些“主動權(quán)”，反倒感覺好些，夫妻關(guān)系變得融洽了一些；和其女兒的關(guān)系也轉(zhuǎn)變了很多，由于來訪者的變化，其女兒也有了很大的進(jìn)步，很好的適應(yīng)了學(xué)校的生活，雖然還是比別的孩子慢半拍，但是總體來說還是有了很大的進(jìn)步…….來訪者主動談到了一些現(xiàn)實(shí)生活中的改變及最近的領(lǐng)悟。咨詢師將話題引導(dǎo)到情緒方面，來訪者逐步談到了幼年時期與父母的關(guān)系：得不到母親過多的愛，以及對父親復(fù)雜的情感關(guān)系等，其中談到父親的比較多，情感也是比較糾結(jié)的。

咨詢師引導(dǎo)來訪者繼續(xù)談?wù)撈浜透赣H的關(guān)系時，她卻談?wù)撈渌掝}，經(jīng)咨詢師提點(diǎn)，來訪者也意識到她在阻抗，但自述好像有點(diǎn)受不了了，不斷的描述自己受不了的理由：就像犯心臟病一樣的疼痛，不知所措，來訪者也意識到了自己的阻抗，就是很難邁出這一步。來訪者還需要一定的時間來消化和適應(yīng)。

7.2.4 第四次咨詢

來訪者是個很守時的人，這次卻遲到了。咨詢師就遲到問題與來訪者進(jìn)行討論，來訪者也意識到這里面的心理動力學(xué)原因，并積極進(jìn)行分析，談到其實(shí)是對繼續(xù)深入探討和父親的關(guān)系方面的阻抗，因為提到父親，讓來訪者感到很艱難，上次的分析讓來訪者感覺內(nèi)心很痛苦，但通過努力，來訪者最終破除阻抗又詳細(xì)談到了其父親，此次咨詢來訪者談到自己感覺走過好幾年，很傷心，很痛苦，不過能夠真實(shí)的感受到了父親的存在，這種感覺讓來訪者很踏實(shí)，很安心。（以下是部分咨詢的對話，L代表來訪者，Z代表咨詢師）

Z：今天的遲到是有什么事耽擱嗎？

L：我今天遲到了，在電梯里我就想那種長程的精神分析真的很難。其實(shí)上次從你這出了門以后就給我爸打了個電話，感覺沒有一點(diǎn)隔心的感覺，我已經(jīng)和我對象說了什么時候回去，可是真的邁開這步真的很難，感覺心里沒有那個家，感覺根本就裝不下…唉…我現(xiàn)在就想象我要是真的去了會是什么感覺……

Z：一個守時的人遲到了，那他這里面就有很深的心理學(xué)動力在里面的……

L：其實(shí)也知道這些，可還是弄遲到了，我感覺還是心理裝不下那么多的關(guān)系，你看婆婆一個家，公公一個家，媽媽那還一個家，再加上就四個，這種關(guān)系真的不好處理，主要是我媽，她和爸爸就是敵人一樣，如果讓她知道了，我就真的不知道怎么辦了，感覺挺累的…..嗯……我從小一直很乖的孩子，怕一旦不乖被拋棄了怎么辦？可能是怕失去怕被拋棄……（抽噎）那種感覺說不太清楚總是感覺可憐巴巴的那種……自己是從那個模式中走出來的，很難改變，有時候改變了，然后不知不覺的就又回去了，現(xiàn)在有點(diǎn)弄不清自己到底內(nèi)心是在怕什么，就包括和同事朋友相處總有一種我要是不對你好你就會把我拋棄的感覺了。有爸的孩子多幸福啊…

來訪者在本次咨詢中有了很大的突破，但現(xiàn)實(shí)中是否能夠突破自己去見生父還需要來訪者更勇敢的向前邁出一步。

7.2.5 第五次咨詢

來訪者這次談?wù)撟疃嗟氖顷P(guān)于和父親見面的事情，來訪者最終突破了自己的內(nèi)心，與其父親及其后組家庭成員進(jìn)行了見面，但是來訪者表示其實(shí)內(nèi)心只想見父親一人，據(jù)來訪者自己分析，她甚至對父親后組家庭成員存在嫉妒心理，她認(rèn)為那個父親只是她自己的，就像小時候一樣，之后來訪者又自由聯(lián)想到小時候的一些事情，一些平時沒有意識到卻一直影響著她的事情，來訪者發(fā)現(xiàn)自己有很強(qiáng)的戀父情結(jié)，并且通過現(xiàn)實(shí)生活中和父親關(guān)系的修復(fù)，來訪者心中的父親形象終于在生父身上找到了，這使來訪者的生活發(fā)生了很大變化，她說她的內(nèi)心變得寧靜了許多，很多的焦慮問題都迎刃而解了。

在談?wù)摰倪^程中來訪者談到了對我的移情，她突然間迸發(fā)出哭聲，她說看到我嘴角的痦子想起了他姥爺?shù)膵寢專鞘呛苄『苄r候的記憶，她對來訪者很好，來訪者突然意識到了對咨詢師的移情，在此階段的頓悟使來訪者的內(nèi)心世界得到了修通，一份幼年時的安全感和信任感讓來訪者更好的敞開內(nèi)心世界，這將更加有利于來訪者今后的治療過程。

7.2.6 第六次咨詢

來訪者如約而至，身穿的衣服帶了些顏色，給人感覺清新了很多。此次來訪者談?wù)摿诉@段時間在生活中的感受：開始咨詢的時候每天都得流點(diǎn)淚，感覺又回到了曾經(jīng)的日子，但是隨著咨詢的深入慢慢的轉(zhuǎn)變過來一些，慢慢好起來，來訪者從心底里能承認(rèn)自己是女的，并且能夠平和的對待丈夫和女兒及周邊的人和事，心底的焦慮感減輕了很多，對女兒的學(xué)習(xí)成績也可以坦然的對待了。經(jīng)常和生父聯(lián)系，用來訪者的話說是享受著久別的父愛，自己好像又變回了小女孩。

L:恩，現(xiàn)在我承認(rèn)自己是女的了，呵呵，可能是現(xiàn)在每天都給我爸電話，以前沒有這種感覺，就覺得當(dāng)一個女人心中有父親的時候才能稱的上是女孩，以前就感覺，你說爸爸都不要了，還有誰會要呢，其實(shí)內(nèi)心很自卑的，然后來的時候就想今天不會流淚了（來訪者已經(jīng)在提到父親的時候又禁不住留下了眼淚，這次和以往不同的是，我看到了幸福的感覺），自己主動拿紙巾擦眼淚。

Z：這也經(jīng)歷了大概半年的時間了

L：嗯，而且我記得當(dāng)時第一次談到父親的時候我感覺像道德審判一樣，因為那時候我實(shí)在不能接受他，因為他對我傷害太深了，從心底都有點(diǎn)恨得咬牙切齒都…

Z：嗯，其實(shí)傷得再深，從心底里———

L：還是血脈相連，改變不了。其實(shí)不需要他對自己做什么，但有時候我會突然跟他要兩塊錢，說“爸，給我打過來兩塊錢，我去買個棒棒糖”，可能是我想體驗一下那時候的感覺…

來訪者和生父關(guān)系的改變,使她在生活和工作中的心態(tài)發(fā)生了很大的變化,和老公的關(guān)系也越來越融洽,對待女兒也能夠放下自己的焦慮,跟隨女兒的步伐放慢自己的節(jié)奏去陪伴女兒,約定下次咨詢一起回顧以及結(jié)束此階段的咨詢關(guān)系。

7.2.7 第七次咨詢

此次與來訪者一起回顧了整個咨詢過程，來訪者談到了現(xiàn)在的生活狀況及心理變化，通過半年的咨詢以及來訪者的努力，來訪者有了很大的進(jìn)步，無論是生活上還是工作上。來訪者通過在心理咨詢中的移情，阻抗及不斷的認(rèn)識移情，突破阻抗，認(rèn)識自己的潛意識，在第五次咨詢中的修通，正確的認(rèn)識了和咨詢師的關(guān)系，越發(fā)的了解自己，并在現(xiàn)實(shí)中不斷的突破，和身邊的父親、老公、女兒等都能建立正常的親密關(guān)系，也能夠很好地控制自己的情緒了，焦慮癥狀也基本消除了。另外，來訪者也談?wù)摿俗约阂呀?jīng)有信心去給學(xué)生做心理輔導(dǎo)了，并且表示希望在以后的咨詢中，我能夠繼續(xù)給她做個人成長及心理督導(dǎo)。

8.咨詢效果的評估

以下是來訪者自己對于咨詢的感想：

35歲年來，我努力的掙脫原來那個束縛我的硬殼，在心理咨詢老師的幫助下，我破殼而出，經(jīng)歷了最初的恐懼，幾個月的淚流滿面，之后的自我休整，終于，在2016年的夏天，我公布了自己的咨詢師身份，又過了兩個月的時間，我實(shí)現(xiàn)了自己的跨越，感受真實(shí)的自己，覺察自己，允許本我的愿望得到適度的滿足，親密關(guān)系實(shí)現(xiàn)心靈深處的親密，親子關(guān)系放開了那雙焦慮的手，允許自己有各種無能為力，承認(rèn)自己有各種不足，同時允許自己享受自己的資源?！恫莘孔印返淖髡卟芪能幷f“也許一個人永遠(yuǎn)也無法走出自己的童年?！蔽野l(fā)現(xiàn)，當(dāng)我坦然地面對不再回避的時候，便找到了出口。心理學(xué)，精神分析和催眠，幫我找到了這個出口。我不再封鎖自己，去完全的認(rèn)同某一個大師，去排斥其他的學(xué)派，開始允許自己接納每一個流派都有他存在的道理。接納是學(xué)習(xí)的開始，每一種療法都是通往心靈深處解決問題的方法，即真知。

曾經(jīng)的笑容是裝出來的，因為那時很痛苦，我相信假裝微笑就能讓快樂越來越多，過了大概二十年，假裝到“裝不住”，鼓起勇氣去平復(fù)內(nèi)心的傷，如今的笑容是源自內(nèi)心深處的快樂。我學(xué)會了愛自己，也得到了更多的愛，更有能力去愛別人，一種從容淡定的狀態(tài)。

9.咨詢師的評估

來訪者的負(fù)性情緒得到了改善，由于焦慮引起身體上的相應(yīng)焦慮癥狀也得到了相應(yīng)的改善，增加了來訪者對于生活和工作的自信心。

完善了來訪者的個性，使來訪者重新認(rèn)識了自己和世界，改變了看問題的視角，提高其對生活中各種挫折的耐受能力，增強(qiáng)社會適應(yīng)能力，達(dá)到人格的完善，基本實(shí)現(xiàn)了咨詢的目標(biāo)。

10.咨詢總結(jié)

本次咨詢與來訪者建立了良好的咨詢關(guān)系，得到了來訪者的信任與真誠合作，由于來訪者本身有一定心理學(xué)基礎(chǔ)，對精神分析有一定的了解，經(jīng)過咨詢師和來訪者的共同努力，最終達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。咨詢師在咨詢過程中幫助來訪者的同時，自身專業(yè)水平也得到了提高。心理咨詢工作任重而道遠(yuǎn)，我將繼續(xù)努力提高自身的專業(yè)素質(zhì)，盡我所能幫助更多有心理困擾的人走出心理困境，重拾自我。

[1]郭念鋒主編.國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程《心理咨詢師（基礎(chǔ)知識）》[M].北京民族出版社，2011

[2]郭念鋒主編.國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程《心理咨詢師（二級）》[M].北京民族出版社，2011

[3]精神分析入門/（美）布倫納（Brenner，M.B. C）著；楊華渝等譯.———北京，北京出版社，2000

[4]精神分析治療指南/Robert J.Ursano.M.D等著；楊華渝譯.——北京，北京出版社，2000

[5]童輝杰主編.《常見心理障礙評估與治療手冊》.上海教育出版社，2007

韓學(xué)敏，女，華北理工大學(xué)心理學(xué)院，國家二級心理咨詢師；

楊紹清，男，華北理工大學(xué)心理學(xué)院，心理老師，國家二級心理咨詢師。