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(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林　長春　130033)

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心臟康復(fù)的最新進(jìn)展

王雅明金海許卓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長春130033)

〔關(guān)鍵詞〕老齡化社會(huì)；心血管?。恍呐K康復(fù)；二級(jí)預(yù)防

目前我國關(guān)于對(duì)老年心血管病患者實(shí)施心臟康復(fù)的有效性及安全性的研究寥寥無幾，患者出院后的心臟康復(fù)項(xiàng)目也屈指可數(shù)。本文旨在討論我國心臟康復(fù)的發(fā)展現(xiàn)狀及它在改善患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后中的關(guān)鍵作用，并試圖探討我國未來心臟康復(fù)發(fā)展的藍(lán)圖，促成心臟康復(fù)在治療老年心血管病中的廣泛應(yīng)用。

1心血管病的流行病學(xué)及相關(guān)危險(xiǎn)因素

心血管疾病是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康、引起死亡的首要原因，其中大多數(shù)死亡發(fā)生在低至中等收入國家〔1，2〕。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2014》提供的數(shù)據(jù)，目前全國約有心血管病患者2.9億，未來10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長〔3〕。開始于1949年的美國Framingham研究是國際上最著名的心血管病流行病學(xué)研究，研究者們根據(jù)他們的研究結(jié)果于1962年提出了冠心病危險(xiǎn)因素的概念。美國有研究報(bào)道，心血管病的廣泛流行與多種危險(xiǎn)因素(2型糖尿病、肥胖、久坐不動(dòng)的生活方式、高血壓等)以及人口老齡化有關(guān)〔4〕?，F(xiàn)已證實(shí)，通過預(yù)防和干預(yù)這些危險(xiǎn)因素，可降低冠心病的發(fā)病率和死亡率。鑒于以上危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)以及它們的綜合負(fù)面影響，建立積極有效的心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防體系已經(jīng)刻不容緩。

2心臟康復(fù)的定義及發(fā)展

19世紀(jì)以來，心臟康復(fù)進(jìn)展緩慢，在世界各地的發(fā)展也不盡相同。1802年英國內(nèi)科醫(yī)生Heberden〔5〕記錄了一位心絞痛患者的案例：“一位心絞痛患者每天鋸木半小時(shí)，而他的心絞痛幾乎治愈。1885年德國內(nèi)科醫(yī)生Max Oertel提出了心臟病人應(yīng)以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練替代嚴(yán)格臥床休息的理念〔6〕。2007 年美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì) (AACVPR/AHA)將心臟康復(fù)定義為綜合的、協(xié)調(diào)的長期計(jì)劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、糾正心血管疾病危險(xiǎn)因素、教育、咨詢及行為干預(yù)等〔7〕。目前歐美國家已經(jīng)建立了較為完善的心臟康復(fù)體系，我國心臟康復(fù)尚處于起步階段。

3心臟康復(fù)的獲益

3.1對(duì)死亡率及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示心臟康復(fù)可將心血管疾病死亡率降低25%左右，然而隨著新的治療手段如PCI技術(shù)的蓬勃發(fā)展，有人開始懷疑心臟康復(fù)能否真正對(duì)改善患者的死亡率和患病率有額外幫助。有數(shù)據(jù)顯示心臟康復(fù)對(duì)冠脈再通以及其他接受藥物治療或起搏器治療的患者同樣有益處。在一項(xiàng)有601 099人參與的大型醫(yī)學(xué)研究中，Suaya等〔8〕評(píng)估了心臟康復(fù)的作用。該項(xiàng)研究的參與者均為冠心病患者或冠脈再通術(shù)后，并都是心臟康復(fù)的適宜人群。研究者們發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于未參與者，參與了心臟康復(fù)的人群死亡率有明顯下降(21%～34%)。心臟康復(fù)同樣有劑量效應(yīng)，參與了更多療程的人群有更好的預(yù)后。我國尚缺乏關(guān)于心臟康復(fù)對(duì)患者死亡率影響的大型研究。

除了降低死亡率，心臟康復(fù)同樣可通過提高運(yùn)動(dòng)能力，改善職業(yè)狀況，從而提高患者的生活質(zhì)量〔9〕。心臟康復(fù)參與者的焦慮癥狀同樣有所改善〔10〕。有證據(jù)顯示心臟康復(fù)可通過提高老年人做家務(wù)的能力從而增加他們的獨(dú)自生活能力〔11〕。

3.2改善血脂水平很多冠心病患者高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及甘油三酯(TGs)水平控制欠佳。有證據(jù)顯示，心臟康復(fù)可改善患者的這些指標(biāo)。參與心臟康復(fù)后HDL-C平均增加6%，TGs平均下降15%。李壽霖等〔12〕的一項(xiàng)研究表明心臟康復(fù)3個(gè)月后HDL-C、TC/HDL-C均可得到明顯改善。

3.3對(duì)肥胖的影響腹型肥胖、低水平HDL-C、高水平TGs、高血糖、高血壓在同一患者身上聚集被稱為代謝綜合征。近年來，多項(xiàng)研究證明肥胖個(gè)體更傾向于罹患高血壓、胰島素抵抗、血脂紊亂及心衰〔13〕。心臟康復(fù)對(duì)于超重或肥胖的冠心病患者的潛在益處就是減輕體重。

有研究已經(jīng)證實(shí)，體重減輕對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防的重要性。美國一項(xiàng)研究顯示，超重/肥胖個(gè)體減輕體重可明顯改善其他冠心病危險(xiǎn)因素，包括血脂、空腹血糖以及炎癥水平〔14〕。

3.4心臟康復(fù)的社會(huì)心理作用醫(yī)學(xué)上，尤其在心血管病領(lǐng)域，患者的心理焦慮問題往往被忽視。最新數(shù)據(jù)顯示冠心病人普遍存在心理焦慮問題，而心臟康復(fù)后患者的心理問題可得到明顯改善〔15〕。胡大一等〔16〕提出“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，其關(guān)注的是心血管疾病和心理障礙，強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問題，尊重患者的主觀感受，遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式。

在一項(xiàng)由522名參與心臟康復(fù)的患者和179名不參與心臟康復(fù)的患者組成的研究中，參與心臟康復(fù)后患者的心理焦慮得到了明顯緩解。在后續(xù)隨訪中，未參與任何正規(guī)形式心臟康復(fù)的患者由于抑郁問題死亡率達(dá)30%，而參與了心臟康復(fù)項(xiàng)目的患者死亡率僅為8%〔17〕。此外，在對(duì)參與了心臟康復(fù)的患者后續(xù)3年隨訪中，仍然有抑郁問題的患者死亡率是沒有抑郁問題的患者的4倍。值得注意的是，心臟康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力(以峰值氧耗量衡量)沒有明顯提高的患者仍有較高的抑郁程度及死亡率。相反，心臟康復(fù)后峰值氧耗量有輕微(<10%)或明顯(>10%)提高的患者其抑郁程度及死亡率均有明顯下降。該研究證明，運(yùn)動(dòng)能力的輕度提高即可大大降低抑郁相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在另一項(xiàng)最新研究中，研究者們觀察了心臟康復(fù)對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低的缺血性心力衰竭患者死亡率及抑郁程度的影響。研究發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)后患者的抑郁程度下降了40%，由22%降至13%〔18〕。該研究最后總結(jié)認(rèn)為缺血性心力衰竭患者的抑郁程度與其死亡率有關(guān)，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以減輕抑郁癥狀，從而提高遠(yuǎn)期存活率。

4現(xiàn)行的心臟康復(fù)模式

心臟康復(fù)作為冠心病綜合治療不可或缺的一部分，已被AHA和美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)作為Ⅰ級(jí)推薦寫入指南。

19世紀(jì)60年代，人們開始認(rèn)識(shí)到活動(dòng)對(duì)于急性冠脈事件后長期住院病人的好處，于是心臟康復(fù)項(xiàng)目開始發(fā)展起來?？紤]到出院后無監(jiān)督運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的安全性問題，心臟康復(fù)逐漸發(fā)展為由內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)督及心電監(jiān)護(hù)的高度結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目。最初，心臟康復(fù)的著手點(diǎn)僅僅是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。隨著時(shí)間的推移，心臟康復(fù)已經(jīng)演變?yōu)榫C合的心血管疾病危險(xiǎn)因子減少體系。心臟康復(fù)的核心組成部分包括：醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)；積極的危險(xiǎn)因子管控；營養(yǎng)咨詢；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及社會(huì)心理咨詢。

傳統(tǒng)歐美醫(yī)學(xué)模式將心臟康復(fù)分為連續(xù)的三期：住院期康復(fù)(Ⅰ期)、出院后持續(xù)3～6個(gè)月的有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(Ⅱ期)、持續(xù)終生的維持階段(Ⅲ期)。在我國，類似結(jié)構(gòu)的心臟康復(fù)體系尚處于起步階段，心臟康復(fù)Ⅰ期項(xiàng)目主要限于大型三甲醫(yī)院且尚處于研究探索階段。在過去的十年中，專門的心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)也沒有顯著發(fā)展。由國際著名康復(fù)專家Joel A.Delisa教授擔(dān)任名譽(yù)院長，國際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)候任主席勵(lì)建安教授領(lǐng)銜醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，著名心血管專家胡大一教授擔(dān)任首席心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)顧問的北京和睦家康復(fù)醫(yī)院是鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)人醫(yī)療領(lǐng)域，尤其是康復(fù)醫(yī)療和高端醫(yī)療領(lǐng)域的成功探索。目前我國沒有正式的官方心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，因此很難精確估計(jì)現(xiàn)存的心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)數(shù)量及結(jié)構(gòu)組成。大體上，心臟康復(fù)項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由心血管內(nèi)科醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師、護(hù)士、心理咨詢師構(gòu)成。然而目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚缺乏上述團(tuán)隊(duì)，提供出院后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及物理治療更無從談起。值得注意的是，類似于糖尿病健康教育，在心血管病人住院期間提供健康教育似乎是可行的。

盡管結(jié)構(gòu)化的有心電監(jiān)護(hù)的心臟康復(fù)項(xiàng)目的數(shù)量在我國屈指可數(shù)，然而其他形式的二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目已經(jīng)有所發(fā)展。這些項(xiàng)目大多集中于中醫(yī)院或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，將太極拳、八錦緞等中國傳統(tǒng)武術(shù)整合于心臟康復(fù)似乎是可行的。太極拳是有300多年歷史的傳統(tǒng)中國武術(shù)項(xiàng)目，它強(qiáng)調(diào)頤養(yǎng)性情、強(qiáng)身健體。王雁等〔19〕在一項(xiàng)研究中證明簡化24式太極拳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、練習(xí)特點(diǎn)符合老年心血管患者運(yùn)動(dòng)處方的要求，是可調(diào)節(jié)的低-中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。許多類似的研究聲稱可以逆轉(zhuǎn)或減慢冠心病病情的進(jìn)展，但關(guān)于他們是否符合國際上通用的心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防的納入標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏大型系統(tǒng)的科學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)支持。本文作者認(rèn)為，關(guān)于太極拳對(duì)于心血管病二級(jí)預(yù)防的有效性仍不明確，尚需大量高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

5患者轉(zhuǎn)診及參與心臟康復(fù)面臨的問題

一項(xiàng)對(duì)48個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析對(duì)比了以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)和常規(guī)藥物治療的患者預(yù)后，該薈萃分析顯示心臟康復(fù)能使總體死亡率降低20%，心血管疾病死亡率降低26%〔20〕。盡管AHA/ACC已將心臟康復(fù)作為Ⅰ級(jí)推薦寫入指南，全球心臟康復(fù)參與率仍然很低。一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述顯示心臟康復(fù)參與率介于21%～75%，但通常低于50%〔21〕。我國目前尚缺乏上述研究。

心臟康復(fù)參與率低大致涉及以下幾方面：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、地理與交通運(yùn)輸、醫(yī)療、患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)原因。老年人更少參加心臟康復(fù)，原因大致有：現(xiàn)行的心臟康復(fù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)大多不符合老年人的需求、老年人殘障問題以及交通運(yùn)輸問題〔22〕。性別與參與率的關(guān)系不太明確，但有研究已經(jīng)報(bào)告了男性有較高的參與率〔22〕。

大多數(shù)研究報(bào)告認(rèn)為，距離心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)以及交通問題是參與率低的主要原因。在某些情況下，設(shè)立靈活的心臟康復(fù)項(xiàng)目以及家庭康復(fù)項(xiàng)目可以克服這些問題〔21〕。

幾項(xiàng)研究認(rèn)為，心內(nèi)科醫(yī)師的推薦對(duì)于患者決定參與心臟康復(fù)起重要的作用。患者的住院體驗(yàn)以及和醫(yī)護(hù)人員的交流互動(dòng)同樣影響其參與心臟康復(fù)的決定。接受心內(nèi)科醫(yī)師的住院治療，并且在住院期間被轉(zhuǎn)診到康復(fù)機(jī)構(gòu)的患者更傾向于參與心臟康復(fù)〔21，23〕。目前心臟康復(fù)的主要障礙之一是轉(zhuǎn)診率低〔24〕。在一項(xiàng)對(duì)加拿大心內(nèi)科醫(yī)師的調(diào)查中，未轉(zhuǎn)診病人的原因包括：不知道心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)的地理位置，不知道標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診程序，轉(zhuǎn)診帶來諸多不便，對(duì)心臟康復(fù)項(xiàng)目的質(zhì)量印象不好〔25〕，與已經(jīng)轉(zhuǎn)診的病人缺乏出院后溝通〔26〕，心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)距離患者較遠(yuǎn)，認(rèn)為患者缺乏參與心臟康復(fù)的動(dòng)機(jī)，不知道誰是整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人。

患者對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)識(shí)同樣影響參與率。不相信病情能被控制或治愈的患者傾向于不參加心臟康復(fù)。對(duì)于心臟康復(fù)的重要性以及它對(duì)健康的正面影響的理解也是患者做出決定的一個(gè)關(guān)鍵因素〔21，23，27〕。

此外，患者不參與心臟康復(fù)的另一個(gè)常見原因是經(jīng)濟(jì)問題。目前我國心臟病領(lǐng)域主要側(cè)重于急性期的治療，對(duì)于心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防認(rèn)識(shí)不足，國家醫(yī)保項(xiàng)目對(duì)于患者住院期間的費(fèi)用覆蓋有限，同時(shí)缺乏對(duì)康復(fù)尤其是心臟康復(fù)項(xiàng)目的支持，很多保險(xiǎn)公司也不覆蓋心臟康復(fù)費(fèi)用，這給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這也許是患者積極參與心臟康復(fù)項(xiàng)目的重要障礙。

6心臟康復(fù)的未來

隨著我國人口快速老齡化、心血管疾病預(yù)防基礎(chǔ)薄弱以及患病年齡年輕化的三重壓力，帶病生存的患者急劇增長，同時(shí)針對(duì)急性心肌梗死的溶栓、介入治療和針對(duì)心衰的藥物治療降低了患者的死亡率，我們面對(duì)的是中國心血管疾病的“ 堰塞湖”〔28〕。如何解決“堰塞湖”問題，將是對(duì)我國醫(yī)療行業(yè)的重大考驗(yàn)，也是心臟康復(fù)發(fā)展的重大機(jī)遇。有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，在人口老齡化的西方發(fā)達(dá)國家，合理的心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防能使心血管病死亡率降低20%～30%〔29〕。多樣化的民族構(gòu)成以及不同的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣，心臟康復(fù)對(duì)各人群尤其是老年人群心血管疾病預(yù)后的影響尚缺乏研究，我們需要大量這樣的研究數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，從而在國內(nèi)推廣心臟康復(fù)及二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目。相信對(duì)心臟康復(fù)技術(shù)越來越多的重視和利用，將大大改善老年心血管病患者的生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

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〔2015-11-19修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號(hào)〕R493

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-2021-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.111

通訊作者：金海(1961-)，男，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，主要從事心臟康復(fù)研究。

第一作者：王雅明(1989-)，男，在讀碩士，主要從事心臟康復(fù)研究。