馬建贏　李　金　唐燕華

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西　南昌　333000)

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雜交技術(shù)在冠狀動(dòng)脈再血管化的研究新進(jìn)展

馬建贏李金唐燕華

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西南昌333000)

〔關(guān)鍵詞〕雜交技術(shù)；冠狀動(dòng)脈再血管化

冠脈搭橋術(shù)(CABG )一直以來(lái)是冠脈再血管化的金標(biāo)準(zhǔn)途徑，CABG與冠脈支架介入治療相比最大優(yōu)勢(shì)在于其左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)與左前降支(LAD)的遠(yuǎn)期通暢率并最終能給病人帶來(lái)更好的遠(yuǎn)期效果〔1〕，然而CABG對(duì)于非左主干病變血管的效果不確切，可能與大隱靜脈具有較低的遠(yuǎn)期通暢率有關(guān)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)恰好對(duì)于這些病變血管有著獨(dú)特的益處并得到了許多研究的證實(shí)。從病人角度來(lái)看，PCI術(shù)后與CABG術(shù)后的患者較少會(huì)感到不適感，其他優(yōu)勢(shì)還有以下幾個(gè)方面：更短的住院時(shí)間，較快的康復(fù)時(shí)間以及較低的并發(fā)癥和中風(fēng)以及出血的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。雜交技術(shù)正是整合了CABG與PCI兩者的優(yōu)勢(shì)，1996年出現(xiàn)了雜交技術(shù)這個(gè)概念，Angelini等〔3〕首次證實(shí)了雜交技術(shù)治療冠心病的可靠性。2011年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布的CABG的指南上指出，冠狀動(dòng)脈雜交技術(shù)的定義即指外科行LIMA-LOA移植術(shù)和非LDA冠脈行PCI，指南還指出，冠狀動(dòng)脈雜交技術(shù)在下列病人應(yīng)用的證據(jù)水平為B級(jí)：(1)存在常規(guī)CABG手術(shù)限制的條件，比如升主動(dòng)脈近端嚴(yán)重的鈣化、靶血管條件較差，這些患者均不適于實(shí)施冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)但適于進(jìn)行PCI；(2)缺乏合適的橋血管；(3)LDA血管病變解剖不適于PCI。最后指南上認(rèn)為冠狀動(dòng)脈雜交技術(shù)在多血管病變的冠心病患者中可以作為CABG或者PCI的替換治療，它可以提高總體風(fēng)險(xiǎn)收益比，該證據(jù)級(jí)別為B3。

1冠狀動(dòng)脈雜交技術(shù)類(lèi)型

冠狀動(dòng)脈雜交技術(shù)由心外科醫(yī)生，心內(nèi)科介入醫(yī)生共同來(lái)完成，最終采取哪種手術(shù)方式需要由這種心臟團(tuán)隊(duì)來(lái)決定。根據(jù)手術(shù)時(shí)間的不同，雜交技術(shù)分為下述三種：一站式雜交技術(shù)，分階段式雜交技術(shù)，后者又根據(jù)PCI先后順序的不同分為兩種，即先CABG后PCI,或先PCI后CABG。

1.1一站式冠脈雜交技術(shù)雜交手術(shù)室的建立可以讓CABG和PCI在同一間手術(shù)室完成成為可能，外科醫(yī)生先行LIMA-LDA移植術(shù)，然后介入醫(yī)生行非LDA冠脈介入術(shù)。這種一站式雜交技術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)在于它可以完全實(shí)現(xiàn)在血管化治療，顯著減少患者費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，其他優(yōu)勢(shì)比如它可以術(shù)中造影顯示LIMA-LDA的通暢率，外科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生可以做出及時(shí)處理，其次雜交技術(shù)由于避免了對(duì)于升主動(dòng)脈的操作而可以降低出血和中風(fēng)事件的發(fā)生概率。雜交技術(shù)也有缺點(diǎn)，主要的劣勢(shì)是出血以及支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榭鼓委煏?huì)增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，外科術(shù)后炎癥反應(yīng)可增強(qiáng)支架血栓形成的幾率〔4〕，另外一個(gè)方面，雜交手術(shù)室的建立相當(dāng)昂貴，我國(guó)阜外醫(yī)院于2007年最先建立了亞洲第一個(gè)雜交手術(shù)室，目前國(guó)內(nèi)的雜交手術(shù)室仍然不多。

1.2分階段式雜交技術(shù)：先行PCI后行CABG這種手術(shù)方式主要針對(duì)于非LDA罪犯血管引起的急性冠脈綜合征(ACS)的患者，它主要的缺點(diǎn)在于在抗血小板抗凝基礎(chǔ)上行CABG會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，如若停用抗凝藥再行手術(shù)又可導(dǎo)致支架血栓形成，此外，這種術(shù)式不能較難評(píng)判LDA-LIMA暢率。

1.3分階段式雜交技術(shù)先CABG后PCI是最被廣泛采用的雜交術(shù)式，先行CABG最大的好處就是為第二部分的PCI提供一定的血供，提高手術(shù)安全性。目前各研究中心對(duì)于搭橋術(shù)后多久行PCI仍然有爭(zhēng)議，一方面外科需要嚴(yán)格控制出血，但PCI后患者要行較強(qiáng)的抗血小板治療，但是間隔多久時(shí)間仍然沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。總之，雜交手術(shù)順序主要取決于冠脈病變的位置以及其嚴(yán)重性。有明確證據(jù)的急性心肌梗死的患者先行PCI得到的益處最大，尤其是急性下壁和側(cè)壁心肌梗死的患者和存在明確LDA病變且有合適橋血管的患者；具有C型冠脈病變的患者也適合先行PCI，因?yàn)榧词筆CI失敗，后續(xù)的外科搭橋可以完全冠脈再血管化。對(duì)于復(fù)雜的嚴(yán)重冠脈病變的患者最適宜先行外科搭橋術(shù)，可以為后面的PCI提供安全的血供環(huán)境；對(duì)于不是特別嚴(yán)重的冠脈病變和較少合并癥的患者可能最適合一站式雜交技術(shù)。就美國(guó)目前的臨床實(shí)踐來(lái)看，33.2%的冠心病患者接受了分階段式雜交技術(shù)，其中66.8%的患者先行外科CABG后行PCI治療〔6〕。

2外科技術(shù)

雜交技術(shù)中的外科手術(shù)方面主要采用微創(chuàng)搭橋術(shù)，它具有微創(chuàng)的幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：不用破壞胸骨的完整性，患者術(shù)后疼痛感顯著減輕，滲血減少；不用體外循環(huán)，可以減少心臟再灌注損傷以及其他體外循環(huán)并發(fā)癥，比如腦血栓事件和血液破壞等；因?yàn)椴槐刂鲃?dòng)脈阻斷，避免了對(duì)主動(dòng)脈的操作而可以減少主動(dòng)脈的損傷以及相關(guān)中風(fēng)事件；外科行LIMA-LDA移植術(shù)方式主要包括前外側(cè)小切口直視下或者胸腔鏡輔助下，機(jī)器人輔助下等手段?，F(xiàn)階段最常用的外科術(shù)式有以下幾個(gè)：小切口不停跳下CABG(MIDCAB)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)冠脈移植術(shù)(EndoACAB)，全機(jī)器人下不停跳冠脈搭橋術(shù)(TECAB)，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)(OPCAB)〔7〕。每種方法都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)個(gè)體患者的具體情況來(lái)選擇合適的術(shù)式以達(dá)到最佳的臨床療效。

2.1MIDCAB一般在第四或者第五肋間作一長(zhǎng)約4～5 cm左右的小切口，用胸壁拉鉤暴露術(shù)野后取乳內(nèi)動(dòng)脈，并在心臟跳動(dòng)的過(guò)程中完成血管移植術(shù)，該過(guò)程與傳統(tǒng)胸骨正中切口體外循環(huán)下CABG有有著顯著差別，MIDCAB手術(shù)的最大難點(diǎn)是術(shù)野小，在心臟跳動(dòng)的同時(shí)移植血管，此外，由于要行單肺通氣，對(duì)患者的肺功能有一定要求，術(shù)后患者可能會(huì)有呼吸道并發(fā)癥，但是相對(duì)于傳統(tǒng)CABG，該術(shù)式切口感染，失血量等并發(fā)癥較少〔7〕。

2.2EndoACAB定義為胸腔鏡或機(jī)器人輔助下取乳內(nèi)動(dòng)脈，于左側(cè)胸壁第四肋間開(kāi)長(zhǎng)度為6 cm左右的小切口，直視、心臟跳動(dòng)下行內(nèi)乳動(dòng)脈和前降和或?qū)侵У奈呛稀?〕。這種方法顯著降低了傳統(tǒng)MIDCAB患者的不適和傷口并發(fā)癥，缺點(diǎn)就是臨床技術(shù)尚不成熟，設(shè)備要求高，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜且費(fèi)用昂貴。

2.3TECAB時(shí)無(wú)需胸壁小切口，在全機(jī)器人輔助下完成乳內(nèi)動(dòng)脈和前降支的吻合，吻合過(guò)程使用體外循環(huán)甚至不使用體外循環(huán)，是目前微創(chuàng)外科治療冠心病最高境界，療效也得到了許多研究的證實(shí)〔8〕，Weidinger等〔9〕研究顯示TECAB術(shù)后的患者死亡率低，LIMA-LDA的通常率高，但其非計(jì)劃再次手術(shù)并不少見(jiàn)。整個(gè)過(guò)程及其復(fù)雜，且需要昂貴的特定手術(shù)室和手術(shù)器械以及機(jī)器人系統(tǒng)，目前最常用的是達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)，它由三部分組成，即外科醫(yī)生控制臺(tái)，機(jī)械臂塔和視頻系統(tǒng)，外科醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練才能有操作資格，國(guó)內(nèi)開(kāi)展的醫(yī)院較少，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院于2007年首次完成了國(guó)內(nèi)第一個(gè)全機(jī)器人CABG，手術(shù)患者術(shù)后出血少，恢復(fù)快，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生〔10〕。

2.4OPCAB與傳統(tǒng)體外循環(huán)下CABG相比，非體外循環(huán)下CABG(OPCAB)能明顯減少體外循環(huán)并發(fā)癥，術(shù)后炎癥因子的釋放，以及術(shù)后感染，房顫的發(fā)生，同時(shí)有大量對(duì)照研究顯示OPCAB可縮短住院時(shí)間，減少出血以及輸血量等優(yōu)勢(shì)，但是橋血管的遠(yuǎn)期通暢率仍然不明確，也是存在爭(zhēng)議的地方〔11〕。

3雜交技術(shù)中的抗凝及抗血小板問(wèn)題

支架的不管更新?lián)Q代是冠心病介入治療的重要事件，最初的裸支架到現(xiàn)在的藥物洗脫支架的轉(zhuǎn)換是一個(gè)具有里程碑意義的過(guò)渡，薈萃分析顯示藥物洗脫支架較裸支架具有短期以及長(zhǎng)期的更好的療效，尤其在防止支架血栓形成方面優(yōu)勢(shì)明顯〔12〕。由于支架植入術(shù)后要抗血小板治療，所以雜交手術(shù)的一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)就是圍術(shù)期支架血栓形成以及術(shù)后出血等相關(guān)并發(fā)癥〔13〕，國(guó)內(nèi)外缺乏有關(guān)雜交技術(shù)與冠脈搭橋術(shù)或者PCI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，迄今為止仍沒(méi)有雜交手術(shù)的抗血小板治療的指南?，F(xiàn)在最常見(jiàn)的分站式雜交技術(shù)采用的是先行LIMA-LDA移植術(shù)，術(shù)前不需要抗血小板治療而可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者楊明最近報(bào)道了先行CABG后采用阿司匹林100 mg和氯匹格雷75 mg聯(lián)合抗凝治療，術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯匹格雷300 mg，術(shù)后給予常規(guī)低分子肝素治療，效果好，動(dòng)脈橋血管通暢率高〔14〕。一站式雜交技術(shù)因外科搭橋術(shù)后即時(shí)行PCI，故抗血小板抗凝問(wèn)題并不復(fù)雜，但各研究中心所采取的策略并不一樣，Hu等〔15〕報(bào)道的措施是在圍手術(shù)期持續(xù)給予小劑量的阿司匹林，氯匹格雷在術(shù)前7 d或更長(zhǎng)時(shí)間停用，確認(rèn)橋血管通暢后給予負(fù)荷劑量的氯匹格雷(300 mg)抗凝，然后給予常規(guī)劑量的阿士匹林(300 mg持續(xù)1個(gè)月后100 mg)及氯匹格雷(75 mg保守劑量持續(xù)12個(gè)月)聯(lián)合抗凝治療，效果顯著，隨訪(fǎng)期沒(méi)有支架再狹窄等相關(guān)事件發(fā)生。Zhou等〔16〕應(yīng)用阿司匹林(100 mg)至手術(shù)前的早上，氯匹格雷在術(shù)前5～7 d或更長(zhǎng)時(shí)間停用，術(shù)中肝素化的指標(biāo)是激活凝血時(shí)間ACT>300 s，PCI前給予負(fù)荷劑量的氯匹格雷(300 mg)，術(shù)中若ACT<200 s，則給予肝素(100 IU/kg)，手術(shù)結(jié)束后抗凝抗血小板策略同Hu報(bào)道，結(jié)果顯示安全性高，遠(yuǎn)期療效好。新近研究面世的抗血小板藥如替卡格雷(ticagrelor)、坎格雷洛(cangrelor)、普拉格雷(prasugrel)憑借各自的優(yōu)勢(shì)，如減少出血和支架血栓形成，已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于部分ACS患者的治療，可能在冠狀動(dòng)脈雜交技術(shù)(HCR)治療中發(fā)揮重要作用〔1〕。

4雜交技術(shù)的臨床療效

過(guò)去的十幾年，公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)研究報(bào)道了中遠(yuǎn)期的HCR臨床療效，絕大多數(shù)研究都是單中心的，非隨機(jī)的報(bào)道，而且外科技術(shù)，樣本量，支架種類(lèi)以及藥物洗脫支架與裸支架的應(yīng)用比例均存在差異，所以到現(xiàn)在為止仍沒(méi)有達(dá)成全球性的共識(shí)。但HCR技術(shù)的安全性可靠性已經(jīng)得到證實(shí)，它具有較低的住院死亡率(0%～2%)和較好的早期臨床療效，比如較短的重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間以及總住院時(shí)間和較快的康復(fù)時(shí)間〔17,18〕。

研究顯示雜交技術(shù)早期LIMA-LDA血管通暢率高，較低的靶血管再重建率和較低的死亡率〔17～19〕，絕大多數(shù)研究通過(guò)螺旋CT或者常規(guī)的冠脈造影來(lái)判斷橋血管得通暢率，各個(gè)研究報(bào)道的靶血管再重建率不一，可能與置入的支架數(shù)量以及位置有關(guān)。從現(xiàn)有的報(bào)道來(lái)看，再次介入治療LIMA-LDA的比例從1%～4%不等，與傳統(tǒng)冠脈搭橋術(shù)的比例無(wú)明顯差異〔17～19〕。Halkos等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雜交技術(shù)治療的300個(gè)患者中30 d死亡率，腦卒中以及非致死性心肌梗死的概率依次為1.3%，1%，1.3%，LIMA-LDA的通暢率為97.6 % ，需要再次血管重建的概率為4.3 %。

從現(xiàn)有的研究報(bào)道來(lái)看，雜交技術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)療效佳，生存率從86.8%～100%不等，與之對(duì)比的傳統(tǒng)CABG的生存率為83.4%～100%〔9〕，Bonatti 等〔20〕報(bào)道了226例雜交手術(shù)的患者5年生存率為92.9%，僅有16.9的患者會(huì)再次行血管重建術(shù)。Adams 等〔19〕報(bào)道了長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果，LIMA-LDA通暢率高達(dá)89.5%(17/19),PCI支架血管通暢率為89.5%(17/19).最近一個(gè)包括6個(gè)研究中心共1190例雜交手術(shù)與CABG患者的薈萃分析研究顯示雜交技術(shù)具有低死亡率，相似的住院時(shí)間以及1年內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生率〔21〕。Shen等〔22〕將一站式雜交技術(shù)的患者與單獨(dú)行PCI或者搭橋術(shù)的患者作對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，各組的三年生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(99.3%,97.2%，96.5%,P=0.344 )，PCI組心臟主要不良事件較其他兩組高(22.7%,P<0.001),具有較高歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(EuroSCORE)的雜交手術(shù)的患者與傳統(tǒng)搭橋術(shù)以及PCI術(shù)后的患者相比有著較低的心臟不良事件發(fā)生率。

雜交技術(shù)缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2014年Gasior 等〔23〕報(bào)道了第一個(gè)比較雜交技術(shù)與CABG治療復(fù)雜冠心病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，200個(gè)患者隨機(jī)分成兩組，即雜交組和傳統(tǒng)CABG組。雜交組中93.9%的患者接受了完整意義上的雜交手術(shù)，只有6.1%的患者轉(zhuǎn)為正中開(kāi)胸搭橋術(shù)，其中原因包括合并嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者不能耐受單肺通氣，患者胸腔嚴(yán)重黏連導(dǎo)致無(wú)法獲取LIMA。1年的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示二者在死亡率，心肌梗死，再次血管重建方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，但是雜交組在失血量以及輸血量方面顯著少于傳統(tǒng)搭橋組。該研究證實(shí)了雜交技術(shù)是一個(gè)安全性很高的新技術(shù)，但是要認(rèn)識(shí)到適應(yīng)癥的重要性，它并不適合所有的冠心病患者。

5雜交技術(shù)的展望

盡管雜交技術(shù)在早期以及中期有著不錯(cuò)的臨床療效以及較高的病人滿(mǎn)意度，但是其廣泛應(yīng)用于臨床仍然有限，主要有以下幾個(gè)方面，首先，為了證實(shí)雜交技術(shù)比傳統(tǒng)CABG術(shù)或者PCI在死亡率，腦卒中，心肌梗死，再次血管重建等方面有優(yōu)勢(shì)，需要多中心的大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；其次，雜交技術(shù)中外科搭橋術(shù)與PCI二者誰(shuí)先誰(shuí)后的問(wèn)題，抗血小板抗凝藥劑量以及使用時(shí)間的問(wèn)題仍沒(méi)有解決，需要更多得研究實(shí)驗(yàn)去解決。再者，雜交技術(shù)要求高，需要心外科和心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助，根據(jù)病人的具體情況采用最合適的手術(shù)方式以達(dá)到最佳的療效，尤其是一站式雜交技術(shù)，除了昂貴的雜交手術(shù)室外，它需要一個(gè)由外科內(nèi)科以及影像科，護(hù)理人員組成的專(zhuān)業(yè)心臟團(tuán)隊(duì)。

雜交技術(shù)之所以有著不錯(cuò)的應(yīng)用前景，是因?yàn)槠浣Y(jié)合了CABG與PCI兩者的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜冠心病患者，雜交技術(shù)不失為一種最佳的選擇。從臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，雜交技術(shù)的適應(yīng)癥有以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)重鈣化或者閉塞病變的前降支病變，且其遠(yuǎn)端官腔直徑大于1.5 mm。(2)左主干病變合并或不合并其他分支病變的，且左主干不適合單獨(dú)做PCI的〔15,22〕。(3)部分患者合并升主動(dòng)脈鈣化，腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病以及其他臟器的損害，這部分患者不適合做傳統(tǒng)的CBAG，亦不宜單獨(dú)做介入手術(shù)，雜交技術(shù)可以使這些患者得到最有效治療〔24〕，隨著外科醫(yī)生手術(shù)操作的熟練度的增加，不斷更新的外科手術(shù)器械以及更全面的藥物支架的出現(xiàn)，我們相信雜交技術(shù)的適應(yīng)癥會(huì)有所擴(kuò)大，我們也相信雜交技術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)福音。

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〔2015-07-21修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R541

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-2040-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.118

通訊作者：唐燕華(1965-)，女，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，主要從事心胸外科相關(guān)疾病的研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81160019)

第一作者：馬建贏(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事主要為心胸外科常見(jiàn)疾病的相關(guān)研究。