劉景偉　溫中梅　袁海波　彭麗萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林　長(zhǎng)春　130021)

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羅氟司特治療慢性阻塞性肺疾病的研究進(jìn)展

劉景偉溫中梅袁海波彭麗萍

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

〔關(guān)鍵詞〕羅氟司特;慢性阻塞性肺疾病

治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要以糖皮質(zhì)激素及支氣管舒張劑(如β2 受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類(lèi))為主，但仍有頻發(fā)加重，因此要探求新的治療方法。磷酸二酯酶-4(PDE4)抑制劑可通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷降解來(lái)減輕炎癥，2010年4月歐洲人用藥品委員會(huì)推薦批準(zhǔn)羅氟司特(一種選擇性PDE4抑制劑)，可用于伴慢性支氣管炎且有頻繁加重史的重度COPD患者附加于支氣管舒張劑治療上的維持治療〔1〕。2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)COPD指南中推薦羅氟司特可用于治療經(jīng)長(zhǎng)效支氣管舒張劑治療后，病情仍未得到有效控制，伴有慢性支氣管炎、重度或極重度氣流受限和頻繁急性加重的COPD患者。本文就羅氟司特治療COPD的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1羅氟司特治療COPD的機(jī)制

1.1抗感染作用Martorana等〔2〕的研究表明，長(zhǎng)期暴露于煙草煙霧中的小鼠每天應(yīng)用5 mg/kg的羅氟司特幾乎可抵御所有炎癥細(xì)胞侵入肺部，每天應(yīng)用1 mg/kg的羅氟司特僅能防止T淋巴細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞侵入肺部，但不影響B(tài)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸入肺部。Grootendorst等〔3〕研究表明，輕度和中度COPD患者每日應(yīng)用500 mg羅氟司特，與對(duì)照組相比較患者痰中白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，可溶性白細(xì)胞介素(IL)-8均明顯降低。另外，羅氟司特還能增加與抗炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄〔4〕，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的吞噬功能〔5〕。

1.2預(yù)防肺氣腫許多COPD患者伴有肺氣腫。Martorana等〔6〕的研究表明，暴露于煙草煙霧7個(gè)月后的小鼠，肺組織呈彌漫性肺氣腫改變，給予羅氟司特治療后肺部結(jié)構(gòu)與暴露于空氣的小鼠相似。

1.3抑制肺纖維化COPD患者可出現(xiàn)肺纖維化，羅氟司特可抑制博萊霉素誘導(dǎo)的鼠肺纖維化反應(yīng)〔7〕。此外，PDE4抑制劑可降低成纖維細(xì)胞增殖與遷移，細(xì)胞外基質(zhì)形成和收縮肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，這些可能是羅氟司特減輕肺組織纖維化的原因〔8〕。

1.4減輕肺血管重構(gòu)隨著COPD病程的延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈壓力增加。研究表明，羅氟司特和羅氟司特N氧化物可以抑制體外培養(yǎng)的肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖〔9〕。Izikki 等〔10〕的研究指出，給予通過(guò)注射百合堿或低氧環(huán)境形成肺動(dòng)脈高壓的小鼠應(yīng)用羅氟司特可以減少肺血管的重塑，使右心室肥厚程度及肺動(dòng)脈壓力降低，注射野百合堿和慢性缺氧可重塑肺血管，使肺血管平滑肌增厚、增殖，因此羅氟司特減輕肺血管重塑與其能降低肺血管壁平滑肌細(xì)胞增殖相關(guān)。

1.5減輕氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激與COPD的發(fā)病相關(guān)，Hatzelmann等〔11〕的研究表明，羅氟司特及其活性代謝產(chǎn)物可抑制甲酰甲硫氨酰-亮氨酰-苯丙氨酸(FLMP)誘導(dǎo)的人白細(xì)胞釋放超氧自由基。羅氟司特N氧化物可抑制博來(lái)霉素誘導(dǎo)的人肺成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的活性氧簇(ROS)〔12〕。還有研究表明，應(yīng)用羅氟司特可以降低小鼠支氣管肺泡灌洗液中的脂質(zhì)過(guò)氧化物〔7〕。由此可見(jiàn)，羅氟司特及其活性代謝物可以減輕氧化應(yīng)激。

1.6調(diào)整黏液纖毛清除功能COPD患者呼吸道的黏液纖毛清除功能因黏液分泌加、纖毛正?；顒?dòng)減退而受損〔13〕，支氣管上皮細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)纖毛運(yùn)動(dòng)頻率、液體分泌及纖毛周?chē)后w量調(diào)整黏液纖毛清除功能〔8〕。Wohlsen等〔13〕的研究表明，羅氟司特可以使鼠肺臟切片的中央及側(cè)支氣管上的纖毛運(yùn)動(dòng)頻率呈濃度依賴(lài)性增加。纖毛周?chē)线m的液體量可以保證纖毛的擺動(dòng)及黏液運(yùn)輸，囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(CFTR)決定纖毛周?chē)后w量〔14〕。羅氟司特可以改善暴露于香煙煙霧中正常的人氣道上皮細(xì)胞cFTR功能〔15〕，從而保證纖毛的擺動(dòng)及黏液運(yùn)輸。MUC5AC是健康人氣道內(nèi)主要的黏蛋白基因，COPD患者的MUC5AC明顯增加，羅氟司特可以降低人氣道上皮細(xì)胞表皮生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的MUC5AC表達(dá)〔16〕。

1.7改善激素的抵抗性在COPD患者中糖皮質(zhì)激素功能明顯受損，羅氟司特活性代謝產(chǎn)物羅氟司特N氧化物可以逆轉(zhuǎn)激素的抵抗性，與激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以顯示出對(duì)COPD患者中性粒細(xì)胞強(qiáng)大的抗炎作用〔17〕。Milara等〔18〕指出，TLR3的表達(dá)在吸煙的COPD患者中明顯增加，TLR3激動(dòng)劑促進(jìn)吸煙者及吸煙的COPD患者支氣管上皮細(xì)胞IL-8的釋放，羅氟司特可抑制IL-8的釋放，和地塞米松的聯(lián)合應(yīng)用顯示出更強(qiáng)的抑制作用。

2羅氟司特治療COPD的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)

2.1隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)基本特點(diǎn)目前有8個(gè)關(guān)于羅氟司特治療COPD的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中入組人數(shù)為250～3 091人。入組患者年齡≥40歲。合并哮喘等其他肺部疾病的患者均不能入組。各個(gè)試驗(yàn)中男性患者所占比例均較女性患者多。10～20包/年不等的吸煙史。所有試驗(yàn)的盲法均為雙盲。試驗(yàn)組藥物為羅氟司特，對(duì)照組為安慰劑。僅Rabe等〔19〕所報(bào)道的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，羅氟司特用藥劑量包含250 μg 1次/d，其余羅氟司特用量均為500 μg 1次/d。給藥途徑均為口服。試驗(yàn)時(shí)間為12～52 w不等。羅氟司特組與對(duì)照組還同時(shí)應(yīng)用某些其他治療COPD藥物，主要包括激素、β2受體激動(dòng)劑、抗生素、抗膽堿能藥物、茶堿。入組患者為中度及中度以上COPD患者。Martinez等〔20〕、Zheng等〔21〕和Calverley等〔22，23〕的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中入組患者的FEV1占預(yù)計(jì)值百分比均≤50%；Lee等〔24〕、O'Donnell等〔25〕和Rabe等〔19〕的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中入組患者的FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≥30%且≤80%。而Fabbri〔26〕等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中FEV1占預(yù)計(jì)值百分比在40%～70%之間。各個(gè)臨床試驗(yàn)均有脫落，試驗(yàn)組脫落人數(shù)為16～510人，對(duì)照組脫落人數(shù)為12～482人。脫落原因包括不良反應(yīng)、COPD加重、失訪(fǎng)、藥物原因、非藥物原因、病人要求退出、 病人不遵守規(guī)則，違反主要原則等原因〔19～26〕。

2.2臨床療效及不良反應(yīng)

2.2.1肺功能的改變有8個(gè)試驗(yàn)結(jié)果均提示羅氟司特與安慰劑相比能明顯改善吸入支氣管舒張劑后FEV1〔19～26〕，其中Rabe等〔19〕的試驗(yàn)結(jié)果提示，羅氟司特250 μg組與500 μg組相比較吸入支氣管舒張劑后FEV1的改善無(wú)明顯差異。Rabe等〔19〕、Martinez等〔20〕、Zheng等〔21〕、Calverley等〔22〕、Lee等〔24〕、Fabbri等〔26〕的研究指出羅氟司特與安慰劑比能明顯改善吸入支氣管舒張劑后的FVC,但Calverley〔23〕、O'Donnell等〔25〕等的研究指出羅氟司特與安慰劑比較不能明顯改善吸入支氣管舒張劑后的FVC。、Zheng等〔21〕、 Calverley等〔22,23〕、Lee等〔24〕、Fabbri等〔26〕的研究結(jié)果提示羅氟司特組較安慰劑組能明顯改善吸入支氣管舒張劑前的FVC，然而O'Donnell等〔25〕的研究結(jié)果提示無(wú)明顯差異。Rabe〔19〕、Zheng等〔21〕、Calverley等〔22,23〕、Lee〔24〕、O'Donnell〔25〕、Fabbri等〔26〕的結(jié)果指出羅氟司特與安慰劑比較能明顯改善吸入支氣管舒張劑前的FEV1。Rabe等〔19〕、Lee〔24〕、Zheng〔21〕、Calverley〔23〕的試驗(yàn)指出羅氟司特與安慰劑比較能明顯改善吸入支氣管舒張劑后的FEV6。Lee等〔24〕和Zheng等〔21〕的研究還提示羅氟司特與安慰劑比較能明顯改善吸入支氣管舒張劑前的FEV6。Rabe等〔19〕、Zheng等〔21〕、Calverley等〔22,23〕、O'Donnell等〔25〕、Lee等〔24〕研究指出羅氟司特與安慰劑相比能明顯改善吸入支氣管舒張劑后的FEF 25%～75%。其中Zheng等〔21〕、Calverley等〔22〕、O'Donnell等〔25〕的研究指出羅氟司特與安慰劑比較能明顯改善吸入支氣管舒張劑前的FEF 25%～75%，但Lee等〔24〕的結(jié)果提示羅氟司特不能明顯改善吸入支氣管舒張劑前的FEF 25%～75%。Zheng等〔21〕、Calverley等〔22〕、Lee等〔24〕等的研究指出羅氟司特較安慰劑組能明顯改善吸入支氣管舒張劑前、后的PEF。Calverley等〔22〕、O'Donnell等〔25〕的試驗(yàn)指出羅氟司特與安慰劑比較能明顯改善吸入支氣管舒張劑前及后的FEV1/FVC。Zheng等〔21〕的研究提示羅氟司特可以明顯改善吸入支氣管舒張劑前后的FEV3。O'Donnell等〔25〕的文章指出，羅氟司特與安慰劑比較能明顯改善吸入支氣管后的特異性氣道阻力(sRaw)，不能明顯改善吸入支氣管舒張劑前后的SVC 、IC 、TLC、FRC、RV，吸入支氣管前的sRaw。

這8個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明羅氟司特可以改善吸入支氣管舒張劑前后的FEV1、FEV3、FEV6、PEF、FEV1/FVC,吸入支氣管舒張劑后的FEF25%～75%、 sRaw；但是關(guān)于羅氟司特對(duì)于吸入支氣管舒張劑前、后的FVC，吸入支氣管舒張劑前的FEF25%～75%的療效，各臨床試驗(yàn)的結(jié)果尚不完全一致；羅氟司特不能改善吸入支氣管舒張劑前后的SVC、IC、TLC、FRC、RV，吸入支氣管前的sRaw。

2.2.2COPD加重情況的改變 這些臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于COPD患者加重情況的主要觀察指標(biāo)為各個(gè)程度加重的頻率、人數(shù)，距離第一、二次發(fā)生不同加重程度的時(shí)間，應(yīng)用激素及抗生素的情況，大多數(shù)試驗(yàn)都會(huì)明確改善其中幾項(xiàng)結(jié)果。Martinez等〔20〕的研究指出，羅氟司特與安慰劑相比較可明顯降低COPD患者重度加重頻率，入院次數(shù)，中度、中重度加重應(yīng)用抗生素次數(shù)，明顯延長(zhǎng)距第二次重度加重時(shí)間，但不能改善距第一、三次重度加重時(shí)間。Rabe等〔19〕的研究結(jié)果提示500 μg羅氟司特組較250 μg羅氟司特組、安慰劑組能明顯降低COPD各種程度加重患者百分比。500 μg羅氟司特組、250 μg羅氟司特組與安慰劑相比組可明顯減少每個(gè)COPD患者各種程度加重總頻率。Fabbri等〔26〕的 M2-127試驗(yàn)結(jié)果表明羅氟司特與安慰劑相比不能明顯降低COPD患者任意程度加重的總頻率，不能明顯延長(zhǎng)距離第一次發(fā)生任意程度加重的時(shí)間，但可明顯延長(zhǎng)距離第一次發(fā)生中重度加重的時(shí)間，可明顯降低發(fā)生中重度加重患者的百分比及任意程度加重患者的百分比。Fabbri等〔26〕的M2-128 試驗(yàn)結(jié)果表明，羅氟司特與安慰劑相比不能明顯減低每位COPD患者任意程度加重總頻率；不能明顯延長(zhǎng)距離第一次發(fā)生中重度加重的時(shí)間，但能明顯延長(zhǎng)距離第一次發(fā)生任意程度加重的時(shí)間；不能明顯降低中重度加重患者的百分比，但能明顯降低任意程度加重患者的百分比。Calverley等〔23〕的試驗(yàn)結(jié)果提示，羅氟司特與安慰相比不能明顯改善COPD患者中重度加重頻率和需要用激素的中重度加重頻率，但可明顯降低每位COPD患者需用激素的中度加重頻率，也可明顯降低GOLD IV級(jí)的COPD患者中度或重度加重頻率。Zheng等〔21〕的試驗(yàn)表明羅氟司特組與安慰劑相比加重患者數(shù)目和距離第一、二次加重時(shí)間無(wú)明顯差異。Calverley等〔22〕的另一個(gè)研究指出，羅氟司特與安慰劑相比可明顯減少每位COPD患者中度、重度加重的總頻率，中度加重頻率，但不能改善重度加重頻率；羅氟司特還可以明顯降低每位COPD患者單獨(dú)或聯(lián)合系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素的頻率，延長(zhǎng)距離第一、二次發(fā)生中度或重度加重的時(shí)間。

2.2.3其他結(jié)果其他試驗(yàn)結(jié)果包括慢性阻塞性肺疾病評(píng)估試驗(yàn)(CAT)評(píng)分、圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)估的健康相關(guān)生活質(zhì)量(SGRQ)、過(guò)渡呼吸困難指數(shù)(TDI)得分、呼吸急促問(wèn)卷(SOBQ)、歐洲五維健康量表(EQ-5D)評(píng)分、應(yīng)用搶救藥物情況、發(fā)生死亡時(shí)間以及CRP水平。羅氟司特組與安慰劑相比CAT評(píng)分無(wú)明顯差異〔20〕。

不能明顯改善SGRQ得分和SOBQ得分〔19，26〕。Fabbri等〔26〕的M2-127試驗(yàn)及Zheng等〔21〕的研究表明羅氟司特與安慰劑相比不能明顯改善TDI。Fabbri等〔26〕的M2-128試驗(yàn)和Calverley等〔22〕的研究表明羅氟司特與安慰劑相比能明顯增加TDI評(píng)分。O'Donnell等〔25〕的研究表明，在第8、12周時(shí)羅氟司特較安慰劑量改善明顯TDI評(píng)分，但在最后隨訪(fǎng)時(shí)兩組治療效果無(wú)明顯差異。Calverley等〔22〕的研究指出羅氟司特較安慰劑不能明顯改變歐洲五維健康量表EQ-5D評(píng)分、發(fā)生死亡時(shí)間以及CRP水平。Fabbri等〔26〕和Zheng等〔21〕研究指出應(yīng)用搶救藥物次數(shù)的變化兩組無(wú)明顯差異，但M2-128試驗(yàn)指出，羅氟司特較安慰劑可明顯減少用搶救藥物次數(shù)。

2.3不良反應(yīng)結(jié)合目前各臨床試驗(yàn)〔19～26〕，羅氟司特治療COPD的不良反應(yīng)包括：上呼吸道感染、腹瀉、體重減少、口干、肌肉痛、鼻咽炎、食欲下降、厭食癥、頭暈、肺炎、頭痛、胃炎、頭痛、后背痛、急性支氣管炎、惡心、高血壓、失眠、流感等，其中常見(jiàn)的不良事件是腹瀉、惡心、頭痛。

羅氟司特較安慰劑可明顯改善肺功能，比較明確的是吸入支氣管舒張劑前后的FEV1，其他肺功能參數(shù)如吸入支氣管舒張劑后的FVC等的療效尚不一致。對(duì)于COPD加重的改善情況，各試驗(yàn)結(jié)果不完全一致。目前羅氟司特被推薦用于重度COPD伴有支氣管炎，且頻繁加重的患者，仍需要更長(zhǎng)時(shí)間羅氟司特與其他治療COPD藥物的進(jìn)一步對(duì)比的試驗(yàn)，進(jìn)一步明它在治療COPD的合適角色，同時(shí)也需要更多評(píng)估藥物相互作用及不良反應(yīng)的研究來(lái)明確羅氟司特用于維持治療的風(fēng)險(xiǎn)。

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〔2015-07-29修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R562；R563.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)08-2045-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.120

通訊作者：彭麗萍(1964-)，女，主任醫(yī)師，主要從事慢性阻塞性肺病及哮喘研究。

第一作者：劉景偉(1988-)，女，在讀碩士，主要從事慢性阻塞性肺病及哮喘研究。