潘迪

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700)

從《診家樞要》論定五臟法

潘迪

(中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700)

以《診家樞要》一書為出發(fā)點，著重討論呼吸沉浮定五臟法、指下輕重定五臟法、寸關尺分候五臟法3種診法之間的關系及在脈診中的作用，發(fā)現(xiàn)3種脈法在診察部位、診察內(nèi)容、診察對象上存在一定差異。呼吸沉浮定五臟法與指下輕重定五臟法之間，在描述及理論基礎上雖略有差異，但其實際內(nèi)容與臨床意義基本相同。呼吸沉浮定五臟法、指下輕重定五臟法與寸關尺分候五臟之間為部分與整體之間的關系，寸關尺分候五臟法較前兩者差異較大，具有一定的互補作用，在臨床中可協(xié)助運用。

五臟脈;陰陽脈法;脈診

《診家樞要》是元代醫(yī)家滑壽的脈學論著，全書共19篇，篇幅短小精煉，內(nèi)容簡潔實用，對后世醫(yī)家影響深遠。對五臟脈法的論述是該書的重要內(nèi)容之一，集前人之所成，闡己學之所得。本文就元代醫(yī)家滑壽的《診家樞要》所論述之定五臟法進行分析，旨在梳理呼吸沉浮定五臟法、指下輕重定五臟法、寸關尺分候五臟法三者之間的關系。

1 呼吸沉浮定五臟法

呼吸沉浮定五臟法是通過脈象的浮、中、沉來診察五臟生理功能的一種診脈手法?！对\家樞要·呼吸沉浮定五臟法》云:“呼出心與肺，吸入肝與腎。呼吸之間，脾受谷味，其脈在中。”呼吸沉浮定五臟法將五臟分為三部分，呼出見心肺，吸入見肝腎，脾則在其中。從其后“心肺俱浮，浮而大散者心，浮而短澀者肺。腎肝俱沉，牢而長者肝，濡而來實者腎”的論述中可以發(fā)現(xiàn)，這里的“呼”“吸”所指代的是脈象的浮沉。如何區(qū)分浮脈中的心脈與肺脈，則需要通過更加細致具體的脈象，如“浮而大散者心，浮而短澀者肺”，肝與腎亦然。

呼吸沉浮定五臟法的三部之分與“持脈手法”篇有不謀而合之處?！对\家樞要·持脈手法》曰:“持脈之要有三:曰舉，曰按，曰尋……初持脈輕手候之，脈見皮膚之間者，陽也，腑也，亦心肺之應也;重手得之，脈附于肉下者，陰也，臟也，亦肝腎之應也;不輕不重，中而取之，其脈應于血肉之間者，陰陽相適，沖和之應脾胃之候也?！闭f明呼吸沉浮定五臟法與持脈之初的舉、按、尋三部在內(nèi)容與方法上都有相似之處，用以了解來診之人的整體健康狀況。

呼吸沉浮定五臟法早在《難經(jīng)·四難》中就有所記載:“脈有陰陽之法，何謂也?然:呼出心與肺，吸入肝與腎?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)》中的相關條文出現(xiàn)在“辨脈陰陽大法”篇中，可見該診法與陰陽學說有著莫大的關系。

陰陽學說是脈診的總綱，也是中醫(yī)理論的第一法則。此處是以沉浮分陰陽［1］，浮為陽，沉為陰。沉浮之別貌似簡單易辨，但在實際運用中并非一目了然。故醫(yī)家為在臨床上能更加準確的判斷沉浮及臟腑脈象，又將沉浮脈按指下用力輕重的不同分為5個級別，即指下輕重定五臟法。

2 指下輕重定五臟法

指下輕重定五臟法按照診脈時指下用力的輕重不同來區(qū)分五臟，三菽為肺，六菽為心，九菽為脾，十二菽為肝，按至骨上而得者為沉，為腎。“菽”為豆的總稱，在此處為質量單位，用以形容指下的力度。

該診法雖在《難經(jīng)》中首見，《難經(jīng)·五難》曰:“脈有輕重，何謂也?然:初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，與血脈相得者，心部也。如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，與筋平者，肝部也。按之至骨，舉指來疾者，腎部也。故曰輕重也?！钡窃凇端貑枴て饺藲庀笳摗肪统霈F(xiàn)過相似的論述:“夫平心脈來，累累如連珠，如循瑯玕，曰心平……平肺脈來，厭厭聶聶，如落榆莢，曰肺平……平肝脈來，耎弱招招，如揭長竿末梢曰肝平……平脾脈來，和柔相離，如雞踐地，曰脾平……平腎脈來，喘喘累累如鉤，按之而堅，曰腎平?！薄皡拝捖櫬櫋毙稳菝}來輕虛而浮的形象;“喘喘累累如鉤”形容脈來沉實滑利連續(xù)不斷而又有曲回如鉤的樣子，此類形容都對脈象的沉浮做出了明確的描述和要求。

《難經(jīng)》和《脈經(jīng)》中分別對該診法進行了解釋，將五臟與體表皮膚肌肉相表里的關系作為這一診法的理論基礎。肺、心、脾、肝、腎分別與皮毛、血脈、肌肉、筋、骨相表里，而皮毛、血脈、肌肉、筋、骨在解剖結構上恰好也呈現(xiàn)出由淺到深的層次關系，與用該診法診五臟時的用力程度正好吻合。同時，該診法也是五臟在身體上下位置情況的正確反映。心肺居上焦，為陰中之陽，肝腎居下焦，為陰中之陰，脾居中央，為陰陽之間、呼吸之交，是陰陽上下、氣機升降所過之處。

《診家樞要·五臟平脈》則有更為詳細的論述:“心脈浮大而散……心合血脈，心脈循血脈而行。持脈指法，如六菽之重，按至血脈而得者為浮;稍稍加力，脈道粗者為大;又稍加力，脈道闊軟者為散?！睆男拿}的“六菽”到脾脈的“九菽”，滑壽又進行了更為詳細的劃分，用來更加準確地描述心脈“浮大而散”這一脈象的具體所指。初診為六菽，按至血脈而得者為浮;稍稍加力為七菽，脈道粗者為大;又稍加力為八菽，脈道闊軟者為散。這三者之間所體會到的脈象是不同的，三部脈象均正常則說明心脈無異。按至九菽為脾脈，脾脈到肝脈之間又可再分為三部，其他諸臟亦然。

3 寸關尺分候五臟

左右寸關尺分候五臟與前兩種診法不同，不是以沉浮來區(qū)分五臟，而是以不同的部位區(qū)分五臟。

左手寸關尺分別對應心、肝、腎，右手寸關尺分別對應肺、脾、命門。該診法以五行相生理論作為理論基礎，在雙手寸關尺之間生成一個倒“8”字的五行相生循環(huán)。如楊士灜的《醫(yī)脈真經(jīng)》曰:“心者，君之火，取其尊，火性上炎，故居左寸;肝者，心之母，上生心火，木應東方，故居左關;腎者，肝之母，上生肝木，水性就下，故居左尺;肺為五臟華蓋，覆之于下，金生水而居于右焉，故居右寸，其所以下生腎水者，順水之性而生之也;脾胃中州，中央之土，下稟心包絡相火之氣，上生肺金，故居右關。”

寸關尺分候五臟之說雖有五行理論的支持，但是就寸關尺為何能分候五臟并未解釋得十分清楚?！对\家樞要·左右手配臟腑部位》曰:“左手寸口，心、小腸脈所出;左關，肝、膽脈所出;左尺，腎、膀胱脈所出。右手寸口，肺、大腸脈所出;右關，脾、胃脈所出;右尺，命門、心包絡、三焦脈所出?！笨梢?，滑壽認為左右手寸關尺是臟腑脈所出之處，故可分候五臟生理病機。明代醫(yī)家李時珍對此亦有論述，并在《脈訣考證》一文中指出:“兩手六部，皆肺之經(jīng)脈也，特取此以候五臟六腑之氣耳，非五臟六腑所居之處?！?/p>

4 三種脈法的同與異

呼吸沉浮定五臟法、指下輕重定五臟法、寸關尺分候五臟法3種診法雖然都是針對五臟進行診察的脈診方法，但其三者在內(nèi)容、方法上存在很大差別。

4.1 診脈部位:一部與六部之分，雙手與單手之別

呼吸沉浮定五臟法與指下輕重定五臟法以脈象沉浮的不同程度來診察五臟，著重于對整體脈象的把握。在診察時多用單手，甚至單手寸關尺三部中的一部即可診察。而寸關尺分候五臟法則需要用雙手的寸關尺六部來分別診察臟腑的情況。

4.2 診察內(nèi)容:簡單與復雜之分

從診察內(nèi)容上來說，呼吸沉浮定五臟法與指下輕重定五臟法相對簡單明了。浮大而散者心，浮而短澀者肺，弦而長者肝，濡而來實者腎，緩而大者脾，這兩種脈法在對五臟脈象的描述上基本一致，診察過程中目的非常明確，即感知不同用力程度下是否為所述的脈象即可。

寸關尺分候五臟診法在診察過程中所要診察的內(nèi)容則與之截然不同，重在診察寸關尺各部的具體脈象，涉及沉浮、遲數(shù)、滑澀等。且各部之間還可能出現(xiàn)不同脈象，故還需要比較不同部位之間脈象的異同，以便對病變部位做出更準確的判斷。如《脈經(jīng)·辨三部九候脈證》曰:“尺脈弱，寸強，胃絡脈傷?！?/p>

4.3 診察對象:生理與病理相異

學習診脈，首先要學習辨別何為平脈何為病脈，這是從脈象上判斷一個人是否健康的基礎?？到≈说拿}象在脈診學上是這樣定義的:“凡人臟腑脈既平，胃脈和，又應時脈，乃無病者也，反此為病?！迸K腑平脈則是健康的標志，《診家樞要》將指下輕重定五臟法的內(nèi)容歸結到“五臟平脈”篇，可見指下輕重定五臟法中所形容的脈象是平脈脈象。同時在《診家樞要·持脈手法》中所提到的“持脈之要有三”的內(nèi)容與呼吸沉浮定五臟法的內(nèi)容類似，可見在診脈之初，診察全身整體脈象時使用呼吸沉浮定五臟法辨別健康與否。故呼吸沉浮定五臟法與指下輕重定五臟法主要用于辨別臟腑脈象是平脈還是病脈，對臟腑的寒熱虛實則缺乏辨別功能。

寸關尺分候五臟診法則側重于對臟腑病理變化及病變程度的診察。在寸關尺分候五臟的論述中，并沒有出現(xiàn)過如“左寸脈平”這種對單部平脈的敘述。該診法著重于六部脈象之間的比較，若出現(xiàn)“獨沉”“獨浮”“獨數(shù)”“獨滑”等脈象則具有診斷意義。若六部脈皆不沉不浮、不疾不徐、從容緩和、充實柔韌則說明是平脈，不能體現(xiàn)診法的臨床意義。

5 結語

綜上所述，呼吸沉浮定五臟法與指下輕重定五臟法之間，在描述及理論基礎上雖然略有差異，但其實際內(nèi)容與臨床意義基本相同。

呼吸沉浮定五臟法、指下輕重定五臟法與寸關尺分候五臟法之間存在部分與整體的關系，一方面呼吸沉浮定五臟法與指下輕重定五臟法可歸于寸關尺分候五臟的一部分，即在雙手左右寸關尺六部中的任意一部便可體會和施行這兩種診法;另一方面寸關尺分候五臟法在施行時亦需將這兩種診法融入其中，通過沉浮不同層次的脈象來辨別疾病。在具體內(nèi)容上，三者存在差異并具有一定的互補作用。故在臨床中應將三者結合運用，針對不同的情況采取不同的診法，從而發(fā)揮各自的效應，更好地服務于臨床。

［1］ 徐碧云.《難經(jīng)》陰陽脈辨析［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2013(10):1120-1142.

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2015-07-18

潘 迪(1989-)，女，浙江湖州人，在讀碩士，從事針灸文獻與理論研究。