郭蓉

佩萊格里諾醫(yī)學倫理學的建構路徑

郭蓉

佩萊格里諾在反思當代醫(yī)學倫理學的社會建構主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構路徑的基礎上，立足醫(yī)學哲學對醫(yī)學本質、醫(yī)學目的的確認和醫(yī)學基本概念的澄清，建構其醫(yī)學倫理學理論。佩萊格里諾基于醫(yī)學哲學建構的醫(yī)學倫理學是充滿內(nèi)容的內(nèi)在于醫(yī)學的倫理學，具有深厚的人文主義情懷。

佩萊格里諾；醫(yī)學哲學；醫(yī)學倫理學；醫(yī)學本質；醫(yī)學目的

埃德蒙·D·佩萊格里諾（Edmund D.Pellegrino）是美國著名醫(yī)學哲學家、醫(yī)學倫理學家和醫(yī)學人文學家，在推動醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學和醫(yī)學人文學的發(fā)展中做出了重要貢獻。著名生命倫理學家恩格爾哈特（H.Tristram Engelhardt）對他的貢獻給予了高度評價，認為“離開佩萊格里諾，就無法理解生命倫理學和醫(yī)學人文學尤其是20世紀后期出現(xiàn)的生命倫理學和醫(yī)學人文學。”[1]（P1）佩萊格里諾基于醫(yī)學哲學建構了一套完整的、自洽的醫(yī)學倫理學體系，為我們認識醫(yī)患關系、解決醫(yī)患問題、建構和諧醫(yī)患提供了重要的理論資源。佩萊格里諾的醫(yī)學倫理學理論極富特色，在醫(yī)學倫理學中獨樹一幟。本文試圖從兩個方面對他的基于醫(yī)學哲學的醫(yī)學倫理學建構路徑進行分析，以展示其醫(yī)學倫理學的理論風格。

一、對醫(yī)學倫理學兩種建構路徑的反思

醫(yī)學道德是外在于醫(yī)學的道德還是內(nèi)在于醫(yī)學的道德？醫(yī)學倫理學是內(nèi)在于醫(yī)學的倫理學還是外在于醫(yī)學的倫理學理論在醫(yī)學中的應用？醫(yī)學倫理學是充滿內(nèi)容的實質倫理還是不具內(nèi)容的程序倫理？這些問題涉及醫(yī)學倫理學的一個基礎性問題——醫(yī)學倫理學的建構路徑。對這些問題，不同的理論取向和建構路徑有不同的回答。總的來說，醫(yī)學倫理學的建構路徑可從本質主義—社會建構主義、實質倫理—程序倫理兩個維度進行闡述。本質主義認為，醫(yī)學道德是內(nèi)在道德，醫(yī)學倫理學是內(nèi)在于醫(yī)學的倫理學。社會建構主義認為，醫(yī)學道德是外在道德，醫(yī)學倫理學是外在于醫(yī)學的倫理學理論在醫(yī)學中的應用。實質倫理認為醫(yī)學倫理學是充滿內(nèi)容的倫理理論，程序倫理則認為醫(yī)學倫理學是不具有內(nèi)容的倫理理論。

佩萊格里諾的醫(yī)學倫理學是在反思醫(yī)學倫理學的社會建構主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構路徑的基礎上，基于醫(yī)學哲學建構的。與社會建構的醫(yī)學倫理學和基于后現(xiàn)代建構的程序倫理不同，佩萊格里諾基于醫(yī)學哲學建構的醫(yī)學倫理學是充滿內(nèi)容的內(nèi)在于醫(yī)學的倫理學。

1.對醫(yī)學倫理學社會建構主義路徑的反思

現(xiàn)代醫(yī)學倫理學主要是以社會建構主義路徑建構的，其理論不是從醫(yī)學本身發(fā)展出的醫(yī)學倫理學理論，而是根據(jù)社會需要和社會價值將外在于醫(yī)學的倫理學理論應用于醫(yī)學中的結果。佩萊格里諾認為，羅伯特·維奇（Robert Veatch）基于社會契約提出的社會契約理論是社會建構主義醫(yī)學倫理學的典型代表。

維奇認為，社會契約作為一種普適性理論，是醫(yī)學倫理學的基礎。根據(jù)維奇的觀點，社會契約理論包含基本社會契約、社會與職業(yè)之間的契約、職業(yè)人員與病人即醫(yī)患之間的契約三個層次，醫(yī)患之間的契約又是基于前兩層契約的。由于前兩層契約都是由社會、政治、經(jīng)濟等因素預制和限定的，因此基于這兩層契約的醫(yī)患契約不可避免地被植入社會、政治和經(jīng)濟等因素，并在很大程度上由這些因素影響和塑造。在佩萊格里諾看來，根據(jù)社會、政治和經(jīng)濟等因素建構醫(yī)學倫理學，將使個人利益和社會利益取代病人最佳利益成為醫(yī)學追尋的目標，使經(jīng)濟利益取代病人利益成為醫(yī)學倫理學的內(nèi)核，使社會責任消解醫(yī)生對病人的責任，使醫(yī)學倫理學淪為尋求社會、政治和經(jīng)濟等目的的附庸和工具。同時，不同社會乃至同一社會的不同時期存在不同的社會、政治、經(jīng)濟因素和時代精神，醫(yī)學倫理學的社會建構主義“意味著不斷修改傳統(tǒng)的醫(yī)學倫理學以迎合時代精神，同時，通過社會的、歷史的建構或對話，不斷地改變醫(yī)學目的和目標，否認在醫(yī)學這一人類活動中存在內(nèi)在地決定醫(yī)學目的和醫(yī)學倫理學的因素。如此形成的倫理學是外在于醫(yī)學的倫理學。”[1]（P62-63）也就因此，社會建構主義消解醫(yī)學倫理學的同一性和完整性。

在佩萊格里諾看來，湯姆·比徹姆（Tom L.Beauchamp）和詹姆士·邱卓思（James Childress）基于公共道德提出的原則主義也是一種社會建構主義醫(yī)學倫理學理論。該理論所提出的四個基本原則——尊重自主、不傷害、有利和公正原則，源自公共道德，其規(guī)范力量和道德權威由公共道德賦予。佩萊格里諾認為，基于公共道德提出的原則主義是將外在于醫(yī)學的倫理學理論應用于醫(yī)學，實際上是一種理論應用說。然而，“如果醫(yī)學倫理學僅僅是已有的倫理學理論的應用，那么，它將迅速脫離醫(yī)學的真實情境。這樣的醫(yī)學倫理學將不再有用，甚至可能產(chǎn)生負面的影響”[2]（P173）。同時，由于外在于醫(yī)學的倫理學理論遠離醫(yī)學現(xiàn)實，并沒有對特定角色的責任和義務作出規(guī)定，因而無法強有力地規(guī)范和約束醫(yī)學共同體成員，為醫(yī)學實踐和醫(yī)生行為提供有效的規(guī)約和向導。

基于對社會建構主義不足的認識，佩萊格里諾認為，要保持醫(yī)學倫理學的同一性和完整性，醫(yī)學倫理學必須相對獨立于社會、政治、經(jīng)濟等因素，這就要求醫(yī)學倫理學基于醫(yī)學哲學，基于醫(yī)學哲學的醫(yī)學倫理學是直面醫(yī)學現(xiàn)象的內(nèi)在于醫(yī)學的倫理學。

2.對醫(yī)學倫理學后現(xiàn)代程序倫理建構路徑的反思

麥金太爾在《追尋美德》一書中形象地描述了現(xiàn)代道德困境?，F(xiàn)代道德困境是指在道德多元化社會，對很多基本問題存在不同觀點，而根據(jù)這些觀點對同一問題進行分析時得出的結論又相去甚遠。然而，通過訴諸各自的理論前提，這些結論都可以獲得合理性論證，沒有哪一結論能強有力地壓倒另一結論，如此各方便陷入無休止的爭辯漩渦中。在麥金太爾看來，現(xiàn)代道德困境實際上表明了試圖通過理性確立普遍性規(guī)范的啟蒙運動道德工程失敗了。恩格爾哈特吸收麥金太爾的這一觀點，打破啟蒙運動以來對普適倫理的訴求，立足于后現(xiàn)代，在承認道德多元化的基礎上，主張現(xiàn)代社會主要是由不享有共同道德觀點和主張的道德異鄉(xiāng)人形成的社會。恩格爾哈特認為，宗教倫理在道德異鄉(xiāng)人社會無法得到確立，俗世倫理才是適用于道德異鄉(xiāng)人社會的倫理學理論。根據(jù)恩格爾哈特的觀點，宗教倫理不僅指持有神論的倫理學體系，而且包括任何充滿內(nèi)容具有普遍規(guī)范性的倫理學體系；俗世倫理則是指超越具體宗教、文化傳統(tǒng)和意識形態(tài)的不具內(nèi)容的程序倫理。程序倫理是以允許原則為先驗條件，主張道德權威和道德內(nèi)容源自他人的允許和同意而非理性的倫理學理論。

佩萊格里諾認為，恩格爾哈特的程序倫理過分強調(diào)不同共同體之間的道德多元性和差異性，忽視了人類存在超越文化與時空的共同性。同時，恩格爾哈特的程序倫理并不討論實質內(nèi)容，它只尋求解決問題而不追問道德真理，對實質內(nèi)容的對錯、好壞并未作出判斷。在程序倫理中，行為的道德性質并不取決于實質內(nèi)容，而是取決于行為是否獲得了當事人的允許和同意。如若一個行為獲得了當事人的同意和允許，那么該行為則是道德的；如若未獲得當事人的同意和允許，那么該行為則是不道德的，即使從實質內(nèi)容上看，該行為是善的。也就因此，恩格爾哈特的程序倫理存在“X有權做A，但A是極其錯誤的”的問題。[3]（P103-104）這一問題實際上是自主原則和有利原則相沖突的問題。佩萊格里諾認為，在恩格爾哈特的分析中，自主被逐步絕對化，有利和社會中的其他重要價值被逐步排除在分析之外。然而，在佩萊格里諾看來，“權利的原初含義是自由地做有義務去做的事，而不是從他人那里獲得特殊待遇的資格”[4]（P45），并且“自由是諸多價值中的一種價值，我們既不能將它視為道德的條件，也不能將它絕對化”[4]（P45）。也就是說，自主并不是病人的絕對權利，而是一種相對權利，它受其他價值的限制和約束。

恩格爾哈特以承認道德多元化為前提，基于后現(xiàn)代建構的醫(yī)學倫理學是不具內(nèi)容的程序倫理。與之不同，佩萊格里諾試圖在道德多元化社會建構普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學倫理學。然而，在道德多元化社會，普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學倫理學何以可能？在佩萊格里諾看來，這種可能存在于道德多元化社會中存在超越時空與文化的人類普遍經(jīng)歷，生病事實和治愈需求則是這樣一種經(jīng)歷，“醫(yī)學正是因生病和治愈是人類的普遍經(jīng)歷而存在”[1]（P66）。生病事實和治愈需求的普遍性為普適的充滿內(nèi)容的醫(yī)學倫理提供了基礎。

醫(yī)學倫理學社會建構主義路徑使社會、政治、經(jīng)濟力量滲入醫(yī)學倫理學，醫(yī)學倫理學的同一性和完整性被銷蝕。同時，醫(yī)學倫理學面臨著從實質倫理走向程序倫理、從追尋道德真理走向問題解決的后現(xiàn)代主義挑戰(zhàn)。醫(yī)學倫理學如何應對這些挑戰(zhàn)而不陷入道德相對主義和道德虛無主義的困境？佩萊格里諾認為，“醫(yī)學倫理學必須基于醫(yī)學哲學。由于現(xiàn)代社會的道德異質性和醫(yī)學科學的普遍性，任何合理的醫(yī)學道德哲學無法僅從外在的哲學體系中獲得，它必須‘內(nèi)在于’醫(yī)學本身”[1]（P434）。那么，醫(yī)學哲學何以成為醫(yī)學倫理學的理論基礎？

二、醫(yī)學哲學：醫(yī)學倫理學的理論基礎

如果說佩萊格里諾對醫(yī)學倫理學的社會建構主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構路徑的反思回答了他緣何基于醫(yī)學哲學建構醫(yī)學倫理學，那么，醫(yī)學哲學對醫(yī)學本質、醫(yī)學目的的確認和對醫(yī)學基本概念的界定則說明了醫(yī)學哲學何以成為醫(yī)學倫理學的理論基礎。

1.醫(yī)學本質和醫(yī)學目的的確認

醫(yī)學本質和醫(yī)學目的是佩萊格里諾醫(yī)學哲學的核心問題，分別回答了醫(yī)學“是什么”和醫(yī)學“為了什么”。我們關于醫(yī)學中具體倫理問題的觀點取決于對這兩個基本問題所持的觀點和看法。對醫(yī)學本質和醫(yī)學目的的確認是有效解決醫(yī)學中具體倫理問題的前提和基礎。

佩萊格里諾醫(yī)學哲學通過醫(yī)學現(xiàn)象分析醫(yī)學本質和醫(yī)學目的，認為生病事實（the fact of illness）、職業(yè)行為（the act of profession）和醫(yī)療行為（the act of medicine）是醫(yī)學的三種獨特現(xiàn)象，“從醫(yī)學現(xiàn)象可推出使醫(yī)學成為獨特的人類活動的根本性質。我們將這種獨特性置于人類關系——治愈關系中。在治愈關系中，病人尋求治愈，醫(yī)生承諾治愈，醫(yī)療行為將病人和醫(yī)生連接起來”[2]（P5）。

根據(jù)佩萊格里諾的觀點，生病是超越時空和文化的人類經(jīng)歷，具有普遍性；同時，生病是主體對與健康相分離狀態(tài)的體驗和認知，是一種主觀狀態(tài)，具有特殊性。佩萊格里諾基于人的具身（human embodiment）的兩種現(xiàn)象——生存自我（the lived self）和生存體（the lived body）對生病的影響進行分析。他認為，一方面，生病侵襲人的本體。在健康狀態(tài)下，自我和身體是統(tǒng)一的，“我即是我的身體”，自我和身體以統(tǒng)一的方式面對外部世界、進行活動。然而，在生病狀態(tài)下，自我與身體的對立取代了自我與身體的統(tǒng)一，身體阻礙著自我與現(xiàn)實關系的實現(xiàn)，“我-世界”的關系轉化為“自我-身體-世界”的關系。另一方面，生病損害人的人性，它不僅限制了主體的自主選擇和行為自由，同時也損害了人的自我形象。

生病事實產(chǎn)生治愈需求。治愈需求是人類的普遍經(jīng)歷和個體的主觀需求，它要求獲得實現(xiàn)和滿足。在醫(yī)學中，醫(yī)生承諾有能力并且將致力于實現(xiàn)和滿足病人的治愈需求，因而，轉向了醫(yī)學的另一現(xiàn)象——醫(yī)生的職業(yè)行為。佩萊格里諾從詞源上對職業(yè)進行了探討，認為職業(yè)（profession）是“大聲且公開的宣誓和承諾（promise）”，[2]（P209）而“內(nèi)在于職業(yè)行為的是醫(yī)生將運用知識和技能實現(xiàn)病人利益”[1]（P165）。也就是說，醫(yī)生的承諾包括兩個方面：醫(yī)生擁有特定的知識和技能，有能力幫助病人、治愈病人；醫(yī)生將為了病人利益而不是自我利益而行動?；卺t(yī)生的職業(yè)行為，病人對醫(yī)生的期望同樣也包括兩個方面：醫(yī)生確實擁有專業(yè)的知識和技能；醫(yī)生將為了病人利益而行為。然而，病人的治愈需求和醫(yī)生的治愈承諾只有通過醫(yī)療行為才能實現(xiàn)。醫(yī)療行為是連接醫(yī)生和病人，將病人的治愈需求和醫(yī)生的治愈承諾現(xiàn)實化，實現(xiàn)治愈目的的具體行為。

由于病人尋求的治愈是特定于自身的治愈，醫(yī)生承諾實現(xiàn)的也是特定病人的治愈需求。因此，醫(yī)療行為必須是對特定病人的正確的且好的治愈行為，“正確的且好的治愈行為構成作為醫(yī)學的醫(yī)學”[2]（P211）。佩萊格里諾認為，“正確的”意味著在科學上醫(yī)療決定與病人需求相一致，“好的”則意味著醫(yī)療決定尊重病人的價值需求。佩萊格里諾關于“正確的且好的治愈行為”的觀點實際上蘊含著深厚的人文主義情懷，體現(xiàn)了在醫(yī)學中將科學真理和人文關懷相結合的訴求。

基于對醫(yī)學現(xiàn)象的分析，佩萊格里諾認為，“從根本上來說，醫(yī)學屬于關系范疇；更具體地說，醫(yī)學是由需求引起的通過作用于身體的治愈關系”[2]（P173）。醫(yī)學本質是尋求治愈的病人和承諾幫助的醫(yī)生形成的旨在實現(xiàn)治愈目的的關系——醫(yī)患關系。進一步說，醫(yī)患關系是由病人治愈需求支配的治愈關系。在治愈關系中，醫(yī)學治愈目的的實現(xiàn)要求醫(yī)生將醫(yī)學知識與個體病人聯(lián)系起來，將醫(yī)學知識個體化。醫(yī)學知識的個體化要求醫(yī)生尊重病人的價值，充分發(fā)揮病人的主體性。基于對醫(yī)學本質的確認，佩萊格里諾認為“醫(yī)學是通過作用于身體，醫(yī)患雙方共同實現(xiàn)個體安康的相互關系”[2]（P80）。佩萊格里諾基于醫(yī)學本質定義醫(yī)學的方法是與社會建構主義相對的本質主義方法，他關于醫(yī)學是什么的觀點實際上是本質主義的觀點。

就醫(yī)學目的而言，佩萊格里諾認為，“醫(yī)學是最人道的科學，最經(jīng)驗的藝術，最科學的人文學”[1]（P310）。醫(yī)學是連接科學和人文學的橋梁，是科學精神和人文精神的統(tǒng)一。醫(yī)學科學精神追尋客觀真理，體現(xiàn)了醫(yī)學的合規(guī)律性；醫(yī)學人文精神追尋醫(yī)學目的的完滿實現(xiàn)，體現(xiàn)了醫(yī)學的合目的性。然而，醫(yī)學是作用于人的學科，醫(yī)學對客觀真理的追求必然而且應當以實現(xiàn)醫(yī)學目的為導向，只有以醫(yī)學目的為導向的醫(yī)學才是真正為人的醫(yī)學。因此，醫(yī)學所尋求的不僅僅是對現(xiàn)象的科學解釋和科學知識的獲取，醫(yī)學目的歸根結底是一種道德目的，它要求在具體的醫(yī)療行為中實現(xiàn)對特定病人的正確的且好的治愈。然而，治愈不等于治療，治愈是治療疾病和關懷病人的統(tǒng)一，治療可能無效，但關懷總是有效的。

佩萊格里諾認為，醫(yī)學目的內(nèi)在于醫(yī)學，是醫(yī)學存在的原因，健康是醫(yī)學的目的，是醫(yī)學存在的一個必定趨向，是醫(yī)學必然追求和旨在實現(xiàn)的善，是醫(yī)學的實現(xiàn)活動；而對特定病人的正確的且好的治愈是醫(yī)學的直接目的。治愈是醫(yī)學的內(nèi)在價值，醫(yī)患關系的道德主體——醫(yī)生和病人行為的道德性質取決于醫(yī)學治愈目的的實現(xiàn)程度。佩萊格里諾關于醫(yī)學目的的觀點實際上吸收了亞里士多德的目的論思想。亞里士多德認為，任何事物都有一個內(nèi)在目的，事物的存在和發(fā)展是為了實現(xiàn)內(nèi)在目的；同時，事物的內(nèi)在目的是解釋事物存在的原因，是評價事物活動和發(fā)展的標準。

佩萊格里諾的醫(yī)學哲學通過對醫(yī)學現(xiàn)象的分析，明確了醫(yī)學本質是治愈關系，醫(yī)學目的是治愈，厘定了醫(yī)患關系內(nèi)含價值，醫(yī)學是由病人治愈需求支配的負載價值的實踐理論，從而為形成合適的醫(yī)學倫理學奠定了哲學基礎。同時，治愈關系的內(nèi)在價值表明醫(yī)學倫理學是與臨床醫(yī)學共生的學科，它不是外在于醫(yī)學的倫理學理論的應用，而是內(nèi)在于醫(yī)學的倫理學。如同醫(yī)學，醫(yī)學倫理學也由病人的治愈需求支配，以實現(xiàn)病人的治愈需求為目的。

2.醫(yī)學基本概念的界定

任何理論分析都基于明晰的概念和定義。對醫(yī)學基本概念的界定是醫(yī)學哲學的重要部分，它貫穿于佩萊格里諾整個醫(yī)學倫理學體系。佩萊格里諾對醫(yī)學基本概念的分析部分源于他對生物醫(yī)學模式以及醫(yī)學去人性化現(xiàn)象的深刻體認。

生物醫(yī)學模式是以疾病為導向的醫(yī)學模式。該模式將病人視為疾病的客觀載體，將病人和疾病分離開來，在具體的醫(yī)療行為中但見其病不見其人。同時，生物醫(yī)學模式是單維度的，它只關注病人的生理維度，將病人利益限于生物醫(yī)學利益，忽視了生病事實和治愈需求的復雜性，缺乏對病人價值需求的關注。生物醫(yī)學模式孕育于技術理性張揚、技術價值中立論和工具論大行其道的文化土壤中，它不僅培植起了治療至上和醫(yī)學技術至上的觀念，還形成了醫(yī)學技術崇拜，以至于無視人的價值，隱性地剝奪了人之為人的尊嚴，將醫(yī)學的去人性化展露無遺。醫(yī)學中人性的迷失是醫(yī)學倫理學面臨的巨大挑戰(zhàn)。佩萊格里諾醫(yī)學哲學通過對醫(yī)學本質和醫(yī)學目的的分析已經(jīng)明確了醫(yī)學具有內(nèi)在價值，而醫(yī)學哲學對醫(yī)學基本概念的界定則進一步深化了醫(yī)學的內(nèi)在價值和人文要素。

佩萊格里諾基于人的具身的三種現(xiàn)象——生命體（the living body）、生存體（the lived body）和生存自我（the lived self），對“健康”和“疾病”進行界定。佩萊格里諾認為，“生命體是作為身體有機體存在的先在領域”[2]（P105），是人的生物性存在。在生命體層次，健康意味著有機體功能的穩(wěn)定和協(xié)調(diào)，疾病則是指有機體功能的紊亂和失調(diào)?！吧骟w是無法被客觀化的身體體驗，該體驗由個體和外部世界、他人的相互作用決定”[2]（P105），是人的社會性存在。在生存體層次上，健康和疾病主要表現(xiàn)為主體對自我和身體、自我和世界關系的主觀體驗和認知，具有主體性和相對性。在這一層次，價值因素融入“健康”和“疾病”概念，使這兩個概念具有評價性。“生存自我是人類所形成的向世界呈現(xiàn)出的個性特征的客觀范疇。”[2]（P105）在生存自我層次，癥狀或疾病被對象化為客體，“健康”和“疾病”是純粹抽象的科學概念，“疾病是對作為人的自我形象與姿態(tài)產(chǎn)生影響的病人整個世界瓦解的概念化”[2]（P76）。佩萊格里諾從生命體—生存體—生存自我三個層次對“健康”和“疾病”概念的形成過程進行分析，實際上表明了“健康”和“疾病”概念既具有描述性又具有評價性，同時蘊含科學因素和人文因素。

“治愈（healing）”是與“健康”和“疾病”相關的另一個醫(yī)學基本概念。病人的個體性并不是客觀概念所能完全描述和說明的，治愈目的也并非訴諸醫(yī)學知識就能完全實現(xiàn)，從而使關懷病人成為一種應然要求。佩萊格里諾認為，治愈是治療疾病和關懷病人的統(tǒng)一，涉及生理、心理、社會和精神四個維度。佩萊格里諾關于治愈是治療和關懷相統(tǒng)一的觀點，摒棄了生物醫(yī)學模式中見病不見人的弊端，將病人視為人而不是疾病載體。在這一意義上，治愈是指恢復人的完整性。佩萊格里諾認為，“人的完整性是一個道德主張，它屬于任何一個人僅因為他是人”[5]（P129）。具體來說，人的完整性包括身體的完整性和價值的完整性這兩個方面。身體的完整性是指健康，身體的各個部分與整體之間相互協(xié)調(diào)；而價值的完整性是指個人價值的完整。人的完整性要求和生病的去完整性，使得幫助病人恢復身體完整性和保存價值完整性成為醫(yī)生的應然責任。醫(yī)學中，病人利益為醫(yī)療實踐提供了一套相應的價值體系，以及衡量和評價治愈實現(xiàn)程度的標準。

佩萊格里諾認為，“醫(yī)學是為了特定病人的利益采取行動的過程。醫(yī)學的首要目的不是發(fā)現(xiàn)自然規(guī)律。歸根結底，醫(yī)學目的是道德目的——病人利益。病人利益是醫(yī)學目的的辯護原則。醫(yī)學中，關于應該做什么的選擇取決于病人的價值、道德和人際關系”[2]（P147）。佩萊格里諾認為，病人利益并不是鐵板一塊，它包含終極利益、人之為人的利益、所認知的利益和生物醫(yī)學利益四個利益成分。

終極利益是指精神利益或利益概念，是醫(yī)生和病人在醫(yī)療決定中訴諸的最終或最高標準。佩萊格里諾認為，終極利益是病人其他利益成分的基礎，我們關于利益概念的觀點影響并塑造其他利益成分。同時，終極利益定義和論證道德選擇的性質，是包括醫(yī)療決定在內(nèi)的所有決定訴諸的標準。然而，不同哲學和宗教體系持不同的利益概念，個人對利益概念也存在相異的解釋，利益概念實際上是一個復雜概念，它表明病人的利益訴求存在差異。人之為人的利益是基于人是理性人而形成的利益，具體來說，是指人的理性推理和自主選擇。佩萊格里諾認為，人之為人的利益是人之為人不可化約的條件，是不可協(xié)商的利益。醫(yī)學中，病人作為人的利益是自主決定和自主行為。該利益要求醫(yī)生在病人有行為能力時尊重病人自主，在病人無行為能力時幫助病人恢復和增強自主。病人所認知的利益是病人對自身最佳利益的一種主觀認知，它是特定個體病人的利益，因而具有主觀性和相對性。生物醫(yī)學利益是醫(yī)學指征所表達的通過醫(yī)療技術和醫(yī)療干預可以實現(xiàn)的利益。佩萊格里諾認為，“生物醫(yī)學利益是病人向醫(yī)生尋求的工具性利益，是內(nèi)在于醫(yī)學的善，是特定的人類活動醫(yī)學的一部分”[4]（P78），但是，生物醫(yī)學利益并不等同于病人利益，將兩者混為一談會產(chǎn)生兩個道德錯誤。第一，將醫(yī)學的道德性局限于技術干預的正確性，只承認醫(yī)療利益而忽視病人的其他利益，同時也忽視相互沖突的利益所形成的倫理困境；第二，將對治療所產(chǎn)生的生命質量的容忍度的判斷與治療的醫(yī)學指征混為一談，將醫(yī)療判斷延伸至合理限度之外。[4]（P78）實際上，“生命是否值得一過”不只是一個醫(yī)療判斷，更是一個價值判斷，病人只有根據(jù)自身的價值需求才能作出合理的判斷。

佩萊格里諾關于病人利益的分析表明，病人利益是一個復合概念，病人利益的某一個成分并不等同于病人利益。同時，病人利益成分不存在絕對的優(yōu)先排序，不同個體對不同的利益成分賦予不同的權重。因此，醫(yī)學治愈目的的實現(xiàn)不能只訴諸醫(yī)學能做什么，更要追問醫(yī)學應當做什么，也就是說，關心病人的價值訴求。應當做什么是對醫(yī)學能做什么的規(guī)約和限制，沒有對應當做什么的尋求，那么醫(yī)學科學和醫(yī)學技術將如脫韁之馬肆意踐踏人的人性。為此，佩萊格里諾一再強調(diào)能做什么和應當做什么之間的區(qū)分。總而言之，在醫(yī)學中，醫(yī)學科學固然重要，但只有在人文關照下的醫(yī)學才不至于迷失人性。

基于醫(yī)學哲學對醫(yī)學本質和醫(yī)學目的以及醫(yī)學基本概念的分析，佩萊格里諾主張醫(yī)學道德源自醫(yī)學本質和醫(yī)學目的，而醫(yī)學目的的實現(xiàn)要求醫(yī)學道德主體具有相應的美德。佩萊格里諾基于醫(yī)學哲學提出了基于信任的有利模式和醫(yī)學美德倫理學，形成了一套以醫(yī)學哲學為理論基礎、以醫(yī)學目的為依歸的融貫一致的醫(yī)學倫理學體系。

在西方醫(yī)學倫理學界，佩萊格里諾關于醫(yī)學道德源自醫(yī)學本質和醫(yī)學目的的觀點，乃至其基于醫(yī)學哲學建構的醫(yī)學倫理學理論也存在爭議。圍繞醫(yī)學道德是內(nèi)生于醫(yī)學還是外在于醫(yī)學，醫(yī)學職業(yè)道德權威是源自醫(yī)學本身還是源自外在于醫(yī)學的其他因素等爭論，美國《醫(yī)學與哲學雜志》（Journal of Medicine and Philosophy）2001年第5期發(fā)表了一系列論文。批評者認為，佩萊格里諾的醫(yī)學內(nèi)在道德理論基本上屬于本質主義內(nèi)在主義，本質主義內(nèi)在主義主張醫(yī)學目的是永恒不變的，醫(yī)學道德源自醫(yī)學目的和醫(yī)學本質。這種本質主義內(nèi)在主義受到了質疑與批判。米勒（Franklin G.Miller）和布羅迪（Howard Brody）認為，佩萊格里諾關于醫(yī)學目的永恒不變的主張，實際上是將本質主義和社會建構主義、醫(yī)學內(nèi)在道德和醫(yī)學外在道德二者對立起來的結果。在米勒和布羅迪看來，醫(yī)學目的不是永恒不變的，佩萊格里諾關于醫(yī)學道德的本質主義觀點反對醫(yī)學目的的任何改變，從根本上說這種觀點是保守的。[6]（P585）湯姆·比徹姆也認為佩萊格里諾關于醫(yī)學本質和醫(yī)學目的的理論是本質主義理論。他從有利和治愈兩個方面對佩萊格里諾的內(nèi)在道德進行分析，認為佩萊格里諾將醫(yī)療有利原則視為唯一導向醫(yī)學治愈目的的內(nèi)在標準，限制了對病人有利的行為類型。在比徹姆看來，醫(yī)療有利原則的局限性源自佩萊格里諾將治愈視為醫(yī)學的唯一真實目的，這是佩萊格里諾醫(yī)學倫理學體系的一大弱點，其基于醫(yī)學本質和醫(yī)學目的所定義的醫(yī)學也因此存在問題。比徹姆將佩萊格里諾的醫(yī)學理論稱為“醫(yī)學一元論”，認為“佩萊格里諾的醫(yī)學觀點忽視了許多醫(yī)生能夠并且應當提供的對社會和病人而言相當重要的利益，缺乏將醫(yī)學替代性解釋排除在外的原則性基礎?！盵7]（P604）羅伯特·維奇對佩萊格里諾醫(yī)學內(nèi)在道德進行了最為犀利的批判，認為佩萊格里諾是從醫(yī)學目的推出醫(yī)學道德，而不是超出醫(yī)學本身去理解醫(yī)學道德。維奇認為，從醫(yī)學目的和醫(yī)學基本概念不能推出醫(yī)學道德，醫(yī)學內(nèi)在道德是不可能的。維奇主張，醫(yī)學道德必須源自更根本的道德，這種更根本的道德是社會建構的外在于醫(yī)學且反映人類根本共同道德的道德[8]（P621）。阿拉斯（John D.Arras）認為當代醫(yī)學道德的某些必要元素無法從醫(yī)學基本概念或醫(yī)學目的的分析中推導出來，同時，本質主義內(nèi)在道德缺乏確定規(guī)范限度或解決規(guī)范沖突的因素，因此無法解決復雜的道德問題。[9]（P643）

盡管存在爭議和批判，但毋庸置疑的是，佩萊格里諾的思想閃爍著人文精神，有力地回應了當今醫(yī)學的去人性化現(xiàn)象，推動了醫(yī)學人文學的發(fā)展。他從哲學層面上探析醫(yī)學本質和醫(yī)學目的這類內(nèi)在的、永恒的因素，在尋求醫(yī)學道德真理的基礎上解決具體的醫(yī)學倫理問題，在很大程度上克服了社會建構主義路徑和后現(xiàn)代程序倫理建構路徑的缺陷，為道德多元化社會提供了普適的充滿內(nèi)容的倫理學理論。佩萊格里諾基于醫(yī)學哲學的醫(yī)學倫理學建構路徑為醫(yī)學倫理學研究提供了新的范式，對平衡醫(yī)學倫理學研究中形而上的醫(yī)學哲學和形而下的具體問題研究之間的偏頗，推動醫(yī)學哲學和醫(yī)學倫理學的發(fā)展具有重要意義。

[1]H.Tristram Engelhardt，F(xiàn)abrice Jotterand.The Philosophy of Medicine Reborn：A Pellegrino Reader[M].Indiana：University of Notre Dame Press，2008.

[2]Edmund D.Pellegrino，David C.Thomasma.APhilosophical Basis of Medical Practice：Toward a Philosophy and Ethic of the Healing Professions [M].New York：Oxford University Press，1981.

[3][美]H.T.恩格爾哈特.生命倫理學基礎（第二版）[M].范瑞平譯.北京：北京大學出版社，2006.

[4]Edmund D.Pellegrino，David C.Thomasma.For the Patient’s Good：the Restoration of Beneficence in Health Care[M].New York：Oxford University Press，1988.

[5]Edmund D.Pellegrino，David C.Thomasma.The Virtues in Medical Practice[M].New York：Oxford University Press，1993.

[6]Franklin G.Miller，Howard Brody.The Internal Morality of Medicine：An Evolutionary Perspective[J].Journal of Medicine and Philosophy，2001，26（6）：581-599.

[7]TomL.Beauchamp.Internaland External Standards for Medical Morality [J].Journal of Medicine and Philosophy，2001，26（6）：601-619.

[8]Robert M.Veatch.The Impossibility of a Morality Internal to Medicine [J].Journal of Medicine and Philosophy，2001，26（6）：621-642.

[9]John D.Arras.A Method in Search of a Purpose：The Internal Morality of Medicine[J].Journal of Medicineand Philosophy，2001，26（6）：643-662.

郭 蓉，中國人民大學哲學院博士研究生。

國家社科基金重大項目“高科技倫理問題研究”（12&ZD117）；湖南省社科基金重點項目“移植技術中的生命倫理與法律問題”（12ZDB64）