峗 怡

401120重慶市，西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

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我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展中存在的問(wèn)題及治理策略研究

峗 怡

401120重慶市，西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

【摘要】本文從政策文件梳理了我國(guó)政府對(duì)社會(huì)辦醫(yī)態(tài)度及政府治理策略的變遷，并分析了社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展態(tài)勢(shì)及發(fā)展所遇到的障礙，主要體現(xiàn)在政府促進(jìn)政策執(zhí)行不力和監(jiān)管不到位兩方面。建議明確政府在社會(huì)辦醫(yī)治理的職能應(yīng)重在監(jiān)管，并探索加強(qiáng)與行業(yè)協(xié)會(huì)形成政社共治的監(jiān)管模式，以期為社會(huì)辦醫(yī)資源治理提供新思路。

【關(guān)鍵詞】社會(huì)辦醫(yī)；政社共治；監(jiān)管；治理

峗怡.我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展中存在的問(wèn)題及治理策略研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1560-1564.[www.chinagp.net]

Wei Y. Current problems of and governance strategy for the development of private medical institutions[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1560-1564.

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)步入新常態(tài)、老齡化程度加劇、百姓多元需求增加、政府地方債壓力大等多方面影響，社會(huì)辦醫(yī)成為一種經(jīng)濟(jì)發(fā)展新戰(zhàn)略，出現(xiàn)在國(guó)務(wù)院、發(fā)改委、工信部、衛(wèi)計(jì)委等醫(yī)藥發(fā)展的產(chǎn)業(yè)規(guī)劃文件中。政府的發(fā)展重心從舉辦衛(wèi)生事業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅Υ龠M(jìn)健康產(chǎn)業(yè)，其背后的意涵是從由政府提供社會(huì)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚴袌?chǎng)要發(fā)展，健康服務(wù)也從政府提供公共產(chǎn)品的被動(dòng)地位躍升為帶動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展的生產(chǎn)驅(qū)動(dòng)力。本文在分析我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的政策背景的基礎(chǔ)上，分析了社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展中存在的問(wèn)題，并提出治理策略。

1我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的政策背景分析

我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展受到國(guó)家大政方針的影響而起伏。解放后醫(yī)院主要是公私合營(yíng)或收為國(guó)有；1951年我國(guó)《衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中公私關(guān)系的決定》出臺(tái)，最早對(duì)公私合營(yíng)、社會(huì)辦醫(yī)明確不歧視態(tài)度；1966年以后，國(guó)家停止了公私合營(yíng)支付定息政策，社會(huì)資本辦醫(yī)逐漸消失；直到80年代又逐步放開(kāi)社會(huì)辦醫(yī)的政策[1]。我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)經(jīng)歷了兩降兩升的調(diào)整，進(jìn)入2009年新醫(yī)改時(shí)期，社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入了高速發(fā)展常態(tài)。

自2009年新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)務(wù)院、國(guó)家發(fā)改委、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門出臺(tái)多個(gè)文件推動(dòng)社會(huì)資本辦醫(yī)。2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)[2009]6號(hào))出臺(tái)：鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。2010年，《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)[2010]58號(hào))指出，放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍，進(jìn)一步改善社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境。2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2013]40號(hào))指出，著力構(gòu)建公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局。引導(dǎo)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向高水平、規(guī)?；较虬l(fā)展，鼓勵(lì)發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團(tuán)。2015年，《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》(國(guó)發(fā)[2015]45號(hào))指出加快推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)成規(guī)模、上水平發(fā)展。這些文件不乏“鼓勵(lì)”“加快”“促進(jìn)”等詞匯，希望引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院向非營(yíng)利性醫(yī)院、高水平和規(guī)?；较虬l(fā)展，并優(yōu)先鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院向兒科、精神科等資源薄弱領(lǐng)域進(jìn)軍，支持其投資建立區(qū)域第三方檢驗(yàn)中心等。放寬社會(huì)資本辦醫(yī)的準(zhǔn)入，政策方面同等對(duì)待非公與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2015年5月國(guó)務(wù)院出臺(tái)城市和縣域公立醫(yī)院改革指導(dǎo)文件，提出“公退民進(jìn)”的系列指導(dǎo)意見(jiàn)為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)拓寬空間。其中《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]33號(hào))提到研究公立醫(yī)院資源豐富的縣(市)推進(jìn)公立醫(yī)院改制政策，鼓勵(lì)有條件的地方探索多種方式引進(jìn)社會(huì)資本?！蛾P(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào))提出控制公立醫(yī)院特別是大型三級(jí)醫(yī)院規(guī)模，減少三級(jí)醫(yī)院普通門診就診人次，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，推進(jìn)建立分級(jí)診療制度。從中央到地方也都積極從審批簡(jiǎn)化、市場(chǎng)定價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷支付、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方面展開(kāi)政策性扶持，試圖打開(kāi)困擾民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的“玻璃門”，這種迫切甚至體現(xiàn)在一些比較難實(shí)現(xiàn)的躍進(jìn)性的發(fā)展目標(biāo)的設(shè)立。比如，《深化醫(yī)改2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》中提出2015年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右的目標(biāo)，這也是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃目標(biāo)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，2015年全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院繼續(xù)增速穩(wěn)健，截至2015年4月，全國(guó)公立醫(yī)院13 314個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院13 000個(gè)[2]，民營(yíng)醫(yī)院個(gè)數(shù)僅少于公立醫(yī)院314個(gè)；但2013年我國(guó)《衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，民營(yíng)醫(yī)院診療人次2.9億人次(占醫(yī)院總數(shù)的10.6%)，民營(yíng)醫(yī)院入院人數(shù)1 692萬(wàn)人(占醫(yī)院總數(shù)的12.1%)。要在2015年末實(shí)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)量距離20%的階段性目標(biāo)尚有較大差距。

李克強(qiáng)總理2015年6月國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，部署促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)健康發(fā)展，很重要的一點(diǎn)是將社會(huì)辦醫(yī)定位為擴(kuò)內(nèi)需、惠民生的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，這體現(xiàn)了社會(huì)辦醫(yī)走市場(chǎng)改革思路的頂層設(shè)計(jì)。在健康的社會(huì)決定因素中，經(jīng)濟(jì)與健康被認(rèn)為是一種雙向促進(jìn)關(guān)系[3]，經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶動(dòng)健康服務(wù)供需的提升，而國(guó)民健康促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)是由政府提供的一定福利的公益性事業(yè)，大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)刷新了這種傳統(tǒng)認(rèn)知，即改變了之前由政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼、投資和借助公立醫(yī)院壟斷方式來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐劳嗅t(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展提高健康服務(wù)體量，增加服務(wù)供應(yīng)方，并帶動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從而實(shí)現(xiàn)從政府提供服務(wù)向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的理念跨越。民營(yíng)醫(yī)院若能發(fā)揮“鯰魚(yú)效應(yīng)”，將成為倒逼公立醫(yī)院改革的推力之一。大型綜合、特色專科、國(guó)際醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式和理念也可為公立醫(yī)院改革提供改革樣板，放活改革思路。在地方政府擁護(hù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展，如借鑒重慶市力推PPP項(xiàng)目化解地方債的成功經(jīng)驗(yàn)，地方政府希望醫(yī)療產(chǎn)業(yè)也能廣聚資本、促行業(yè)增容、衛(wèi)生資源優(yōu)化，滿足百姓不斷增加的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并推動(dòng)地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展從而緩解地方債。

2我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展中存在的問(wèn)題及原因分析

當(dāng)下各級(jí)政府對(duì)社會(huì)辦醫(yī)是重促進(jìn)而輕監(jiān)管，雖然政府提出建立社會(huì)辦醫(yī)退出機(jī)制，嚴(yán)打非法行醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療，但如何落地仍有待觀察。筆者在重慶多個(gè)區(qū)縣調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，社會(huì)辦醫(yī)同時(shí)面臨促進(jìn)和監(jiān)管雙乏力的現(xiàn)實(shí)障礙。

2.1衛(wèi)生資源短缺引發(fā)社會(huì)資本向小散規(guī)模聚集雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網(wǎng)+、更寬松的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資環(huán)境促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)創(chuàng)新形式層出不窮，但我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院目前主要呈現(xiàn)出小、散規(guī)模的局面。以重慶為例，2009—2013年重慶市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)、2014年重慶市衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，自2009年開(kāi)始，重慶民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體數(shù)量已經(jīng)超過(guò)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，其中民營(yíng)醫(yī)院穩(wěn)步增長(zhǎng)，公立醫(yī)院數(shù)量有較小幅度的先擴(kuò)再縮趨勢(shì)，在2014年重慶市的民營(yíng)醫(yī)院首次超過(guò)公立醫(yī)院數(shù)量。但和全國(guó)情況一致的是，大部分民營(yíng)醫(yī)院是一級(jí)醫(yī)院和未評(píng)級(jí)醫(yī)院。

資源籌資方面，我國(guó)由公立醫(yī)院作為寡頭也主要是自收自支，政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)貼不到10%。除了補(bǔ)貼不足以外，政府控制醫(yī)療行業(yè)定價(jià)權(quán)，壓低醫(yī)療技術(shù)人員服務(wù)價(jià)格[4]，這些可能成為醫(yī)療行業(yè)形成難以撼動(dòng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)、大處方、大檢查”畸形逐利機(jī)制的根本政策性誘因。對(duì)于新興的社會(huì)辦醫(yī)，所能獲取的政府補(bǔ)貼這一籌資來(lái)源更為稀缺。鑒于全國(guó)各地政府地方債的巨大壓力，除少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)民辦三甲醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)式補(bǔ)貼外，大部分地區(qū)并沒(méi)有出臺(tái)明確的政府補(bǔ)貼細(xì)則。

衛(wèi)生資源運(yùn)行和供給方面的特殊性也是導(dǎo)致社會(huì)辦醫(yī)逆國(guó)家調(diào)控方向發(fā)展的重要原因。雖然國(guó)家相關(guān)文件提倡社會(huì)辦醫(yī)優(yōu)先鼓勵(lì)精神病、康復(fù)護(hù)理、兒科、中醫(yī)等公立資源稀缺的專業(yè)領(lǐng)域，地方也出臺(tái)類似立法或政策，如《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定三級(jí)綜合醫(yī)院、二級(jí)以上?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及個(gè)體診所這6類機(jī)構(gòu)不受規(guī)劃限制。然而從社會(huì)辦醫(yī)的投資效果來(lái)看，在民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院個(gè)數(shù)總量持平的情況下，民營(yíng)所提供服務(wù)量?jī)H占一成多，說(shuō)明民營(yíng)醫(yī)院規(guī)模仍主要呈現(xiàn)小、散、質(zhì)量參差不齊的格局。究其原因，一是因?yàn)獒t(yī)院本身運(yùn)營(yíng)規(guī)律即是回本周期較長(zhǎng)、利潤(rùn)率并不高的行業(yè)，投資者對(duì)大型、特色的優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)院設(shè)置會(huì)持非常謹(jǐn)慎理性的觀望態(tài)度，而個(gè)體診所、小規(guī)模綜合民營(yíng)醫(yī)院因成本低，男科、婦科、美容等?？埔蚺c公立醫(yī)院錯(cuò)位固有格局而成為市場(chǎng)投資熱門，小規(guī)模個(gè)體診所遍地開(kāi)花，同質(zhì)化扎堆經(jīng)營(yíng)模式難以保障衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)供應(yīng)，反而加劇了惡性競(jìng)爭(zhēng)如低于成本價(jià)搶奪病員的不規(guī)范現(xiàn)象，有劣幣驅(qū)逐良幣市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。二是人力、設(shè)備資源等短缺一定程度上限制民營(yíng)醫(yī)院朝專業(yè)、大型方向發(fā)展的空間。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是需要專業(yè)人才支撐的特性，而全國(guó)衛(wèi)生資源人力總量有限甚至有如全國(guó)兒科醫(yī)生、護(hù)士資源匱乏情況，加之最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生被鎖定在大型公立醫(yī)院，優(yōu)秀人才短缺是社會(huì)辦醫(yī)的發(fā)展瓶頸。而疑難雜癥需要大型醫(yī)療設(shè)備為基礎(chǔ)，大型設(shè)備的審批受到衛(wèi)生行政部門的嚴(yán)格管控，社會(huì)辦醫(yī)需要與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)大型設(shè)備配額指標(biāo)，往往遇到審批程序周期較長(zhǎng)等原因而阻斷大資本投資意愿。

2.2社會(huì)辦醫(yī)是十三五區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃矛盾聚焦點(diǎn)政府在執(zhí)行衛(wèi)生政策時(shí)缺乏行政能力。一方面，不完善的財(cái)政體系削弱了政府支持公共服務(wù)的能力；另一方面，決策者無(wú)法有效監(jiān)管執(zhí)行者的行為。這個(gè)問(wèn)題在醫(yī)療領(lǐng)域顯得尤為突出，衛(wèi)生部的預(yù)算是由財(cái)政部和發(fā)改委制定的，而地方衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施實(shí)際上都掌握在地方政府的手中[5]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃帶有強(qiáng)烈的地方政府管控色彩，是對(duì)區(qū)域內(nèi)固有衛(wèi)生資源的優(yōu)化設(shè)計(jì)和利用指引，較長(zhǎng)一段時(shí)間主要是對(duì)主流的公立醫(yī)院進(jìn)行設(shè)計(jì)，因分級(jí)診療不暢、缺乏執(zhí)行監(jiān)督、醫(yī)院擴(kuò)容發(fā)展經(jīng)常突破規(guī)劃等原因，規(guī)劃執(zhí)行效果低。

社會(huì)辦醫(yī)本應(yīng)是十三五衛(wèi)生規(guī)劃的一個(gè)重要組成部分。結(jié)合筆者對(duì)重慶多個(gè)區(qū)縣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，地方衛(wèi)生行政部門在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃過(guò)程中，缺乏對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的地域、數(shù)量和規(guī)模的規(guī)劃，以及缺乏階段性發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)。這容易導(dǎo)致兩種錯(cuò)誤的對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的審批模式，一是先放開(kāi)增長(zhǎng)到指標(biāo)封頂后再管控的“先到先得”式粗放發(fā)展思路，這可能導(dǎo)致小、散、亂的辦醫(yī)規(guī)模搶占先機(jī)，而大型機(jī)構(gòu)可能因地方床位指標(biāo)限制而難以入駐的局面。二是為了給優(yōu)質(zhì)社會(huì)資源預(yù)留空間，而過(guò)度加強(qiáng)前期審批來(lái)限制社會(huì)辦醫(yī)，而到規(guī)劃末前為完成指標(biāo)而大量突擊式審批，走“先停滯后放量”的不科學(xué)發(fā)展思路。無(wú)論是先到先得、還是先停后放的發(fā)展模式，都是對(duì)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的無(wú)效把控。

大力促進(jìn)發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)背景下，地方政策廣開(kāi)綠色通道，如《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定診所、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等6類社會(huì)辦醫(yī)類型不受規(guī)劃控制，而省級(jí)衛(wèi)生規(guī)劃本身又對(duì)社會(huì)辦醫(yī)床位總量規(guī)模有一定限制，兩者存在一定矛盾，導(dǎo)致基層執(zhí)行區(qū)域規(guī)劃層面不甚明了。筆者對(duì)重慶多個(gè)區(qū)縣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政策執(zhí)行者質(zhì)疑社會(huì)辦醫(yī)“非禁即入”的上層設(shè)計(jì)程度是否太寬，出于醫(yī)保資金等總量有限、社會(huì)資本強(qiáng)烈的逐利動(dòng)機(jī)的顧慮。很多地方區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在社會(huì)辦醫(yī)的床位、人力的總量層面仍留有地方政府約束性控制思維，當(dāng)然這種管控思維在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)或者重視醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展地區(qū)程度較弱。

總體而言，地方政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院管控存在“過(guò)度”和“不夠”兩種情況，這也是對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的政府職能邊界不清的體現(xiàn)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，地方官員不乏出現(xiàn)“政府僅管公立”的甩包袱心態(tài)，也有擔(dān)憂過(guò)度市場(chǎng)化導(dǎo)致品質(zhì)下降百姓埋單的局面(如男科、婦科診所扎堆現(xiàn)象)。一個(gè)普遍的關(guān)切是當(dāng)下針對(duì)醫(yī)院包括社會(huì)辦醫(yī)的衛(wèi)生監(jiān)督人力資源稀缺，衛(wèi)生監(jiān)督力量跟不上社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展態(tài)勢(shì)，在監(jiān)督不到位的情況下將社會(huì)辦醫(yī)留給市場(chǎng)自行競(jìng)爭(zhēng)，很可能導(dǎo)致大量醫(yī)患糾紛、非法行醫(yī)乃至維穩(wěn)的壓力。

2.3與公立醫(yī)院同等待遇很難落地雖然國(guó)家衛(wèi)生宏觀政策進(jìn)一步鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院的成長(zhǎng)，但地方仍舊缺乏執(zhí)行細(xì)則，民營(yíng)醫(yī)院很難獲得與公立醫(yī)院在稅收、土地、醫(yī)保、補(bǔ)貼上的優(yōu)惠政策。以Pierre & Peters的經(jīng)典治理模型來(lái)分析政府對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的治理，他們認(rèn)為任何治理模式有5個(gè)過(guò)程：目標(biāo)的選擇、決策、資源調(diào)動(dòng)、實(shí)施及反饋；而治理的4個(gè)理想結(jié)果：連貫性、包容性、適應(yīng)性及問(wèn)責(zé)性。在設(shè)定目標(biāo)、決策和執(zhí)行政策時(shí)必須考慮到連貫性。缺乏連貫性會(huì)增加成本并損害公眾的信心。而有效的問(wèn)責(zé)依賴于良好的反饋過(guò)程，從而識(shí)別和解決低效能。所有4個(gè)結(jié)果全部成功是不可能的，而必須進(jìn)行權(quán)衡。集權(quán)的治理模式雖然有高度連貫性，但缺乏包容性，因?yàn)槔嫦嚓P(guān)者被排除在目標(biāo)設(shè)定和決策之外[6]。地方執(zhí)行不到位使得政策缺乏連貫性，也體現(xiàn)在政府和公立醫(yī)院并不實(shí)質(zhì)愿意和非公機(jī)構(gòu)分享固有壟斷的供給體系，這一定程度上會(huì)挫敗社會(huì)辦醫(yī)投資者的熱情。而現(xiàn)階段缺乏對(duì)社會(huì)辦醫(yī)資源治理效果的問(wèn)責(zé)，一是缺乏專業(yè)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)效果評(píng)估；二是缺乏公眾實(shí)質(zhì)參與的溝通反饋路徑，社會(huì)辦醫(yī)行業(yè)缺乏一個(gè)強(qiáng)大協(xié)會(huì)去有組織地反映訴求；三是對(duì)政府的問(wèn)責(zé)動(dòng)力不足，社會(huì)辦醫(yī)很少被納入地方政府績(jī)效評(píng)估任務(wù)。

政府在人才培養(yǎng)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、監(jiān)管機(jī)制、信息化平臺(tái)、分級(jí)診療、大型設(shè)備購(gòu)置等方面，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏類似公立醫(yī)院“正規(guī)軍”待遇。就人力資源方面，在“得醫(yī)者得天下”的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展時(shí)代，事業(yè)單位人事改革滯后，現(xiàn)有體制下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很難落地，醫(yī)生的量不足、質(zhì)不優(yōu)是社會(huì)辦醫(yī)的瓶頸之一，招不到、留不住成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。大型公立醫(yī)院虹吸人才，而大部分中小型民營(yíng)機(jī)構(gòu)對(duì)中高端人才吸引弱。民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以剛畢業(yè)學(xué)生和返聘退休醫(yī)生為主力軍，存在學(xué)歷低、職稱低、培訓(xùn)機(jī)會(huì)少等問(wèn)題，因編制、職稱發(fā)展、學(xué)術(shù)環(huán)境和待遇等原因，人才流失嚴(yán)重。

除了上述體制因素，公立醫(yī)院作為寡頭自動(dòng)排斥競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手也是一個(gè)重要影響因素，現(xiàn)階段分級(jí)診療受到重視，但處于利益固著的考量，公立醫(yī)院體系內(nèi)部存在下轉(zhuǎn)上容易、上轉(zhuǎn)下難[7]的單向困惑，雖然國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)一些轉(zhuǎn)診硬性指標(biāo)，但有抵觸的執(zhí)行效果還有待觀察。民營(yíng)醫(yī)院則更少被納入雙向轉(zhuǎn)診的體系，也是公立醫(yī)院自動(dòng)排除的結(jié)果。在學(xué)術(shù)交流、醫(yī)師進(jìn)修方面社會(huì)辦醫(yī)也容易遭到排擠。

后續(xù)政策的支撐不足也導(dǎo)致社會(huì)辦醫(yī)政策落地乏力。如多數(shù)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有參與醫(yī)院等級(jí)評(píng)定、自負(fù)盈虧色彩濃厚，當(dāng)下公立醫(yī)院的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并不適合民營(yíng)醫(yī)院，比如科研方面稍顯過(guò)重。不評(píng)級(jí)也成為內(nèi)部?jī)r(jià)格管理混亂、外部監(jiān)管無(wú)法規(guī)范的誘因。2014年出臺(tái)《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，按程序?qū)⑵浼{入基本醫(yī)保等社保服務(wù)，并執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策，但現(xiàn)行醫(yī)保目錄主要根據(jù)物價(jià)局審核的公立醫(yī)院診療級(jí)別對(duì)項(xiàng)目有不同保險(xiǎn)價(jià)格設(shè)定，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院具體報(bào)銷支付如何銜接、如何規(guī)范其制定價(jià)格行為尚未明確。這容易使醫(yī)保部門樂(lè)于采用總額預(yù)付制來(lái)簡(jiǎn)單控制個(gè)體醫(yī)院的醫(yī)保數(shù)額總量，而出現(xiàn)總量不足的局面。

2.4政府監(jiān)管失靈，且社會(huì)監(jiān)管松散現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃定位不明確、政府規(guī)制職能不具體的情況下，加速讓社會(huì)資本辦醫(yī)會(huì)造成小散亂等社會(huì)辦醫(yī)規(guī)模聚集，形成同質(zhì)化低端惡性競(jìng)爭(zhēng)，加上衛(wèi)生監(jiān)督體系力量不足，會(huì)導(dǎo)致政府監(jiān)管失靈或失控的狀態(tài)?，F(xiàn)有的衛(wèi)生監(jiān)督人力資源方面存在學(xué)歷偏低、人員不足情況，公務(wù)員、參公、事業(yè)單位的編制混雜，全國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督人員平均每萬(wàn)常住人口擁有0.75名衛(wèi)生監(jiān)督人員，平均每萬(wàn)常住人口擁有0.52名執(zhí)法人員[8]，經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部三定方案變動(dòng)以及衛(wèi)計(jì)委機(jī)構(gòu)整合調(diào)整，2013年衛(wèi)生監(jiān)督員每萬(wàn)人僅0.6名不到，這離標(biāo)準(zhǔn)化配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，2010年《衛(wèi)生部關(guān)于切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)進(jìn)一步加強(qiáng)食品安全與衛(wèi)生監(jiān)督工作的意見(jiàn)》提出，要實(shí)現(xiàn)轄區(qū)每萬(wàn)名常住人口配備1～1.5名衛(wèi)生監(jiān)督員的標(biāo)準(zhǔn)。而中西部衛(wèi)生監(jiān)督人員則更不充裕，調(diào)研也發(fā)現(xiàn)重慶部分區(qū)縣衛(wèi)生監(jiān)督人力資源結(jié)構(gòu)老化且發(fā)展停滯，主因編制緊張，無(wú)法吸納新人的局面廣泛存在。

當(dāng)下社會(huì)辦醫(yī)缺乏行業(yè)協(xié)會(huì)作為內(nèi)部統(tǒng)一的自治監(jiān)督，僅有類似《全國(guó)民營(yíng)醫(yī)院誠(chéng)信自律規(guī)范》從執(zhí)業(yè)道德方面的指引。而隨著新媒體、自媒體等發(fā)展趨勢(shì)，公民監(jiān)督也成為一個(gè)重要監(jiān)督來(lái)源，但這種監(jiān)督往往是受害者觸發(fā)型監(jiān)督，患者已經(jīng)受到傷害，但這些個(gè)案聚集不一定必然能導(dǎo)致不良機(jī)構(gòu)的退出市場(chǎng)，只是會(huì)有用腳投票的輿論影響力，關(guān)于糾錯(cuò)、懲罰等仍有待衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)或成熟的行業(yè)自治懲戒更為徹底且規(guī)則化。

2.5資本逐利導(dǎo)致社會(huì)信任度、支援度低，影響長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展文獻(xiàn)顯示，社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量方面并沒(méi)有顯著差異，社會(huì)辦醫(yī)反而可以促進(jìn)公立醫(yī)院和整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的績(jī)效[9]。即使全民免費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)近十多年也在不斷促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，英國(guó)學(xué)者將其歸納為“競(jìng)爭(zhēng)和患者自主選擇驅(qū)動(dòng)的內(nèi)部市場(chǎng)化”；而臺(tái)灣通過(guò)建立全民醫(yī)保體制，從“政府興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)”模式，轉(zhuǎn)型到“政府籌資補(bǔ)需方,民營(yíng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的模式[10]。但上述成功在于前瞻性地建立了清晰的政府監(jiān)管職能范圍，在政府監(jiān)督下展開(kāi)改革。我國(guó)在此方面準(zhǔn)備不足，牛津大學(xué)和哈佛大學(xué)教授撰文充分闡述社會(huì)辦醫(yī)可能出現(xiàn)負(fù)面影響，首先分析政府鼓勵(lì)實(shí)現(xiàn)2015年20%市場(chǎng)份額這種私有化背后的目的可以被解讀為3個(gè)：一是戰(zhàn)略舉動(dòng)，即利用私立醫(yī)院作為刺激性競(jìng)爭(zhēng)，刺激困難重重的公立醫(yī)院改革發(fā)展；二是政府思想觀念領(lǐng)域的大轉(zhuǎn)變，意圖采用一個(gè)更加以市場(chǎng)作用為主的方式來(lái)提升醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域的生產(chǎn)力；三是希望醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域能夠成為另一個(gè)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的領(lǐng)域。但學(xué)者們提醒中國(guó)政府應(yīng)當(dāng)警惕私立醫(yī)院成為新一輪與公立醫(yī)院贏利競(jìng)爭(zhēng)而加劇大處方、大檢查等現(xiàn)象，并提醒應(yīng)當(dāng)首先評(píng)估私立醫(yī)院的進(jìn)入會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)產(chǎn)生什么樣的影響。否則，中國(guó)可能無(wú)法控制現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生保健提供方面已經(jīng)存在的不公平和支出增加問(wèn)題[11]。

在我國(guó)現(xiàn)有環(huán)境下，全社會(huì)對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)信任度達(dá)到新低，而社會(huì)辦醫(yī)則更甚。政府很難打破對(duì)社會(huì)辦醫(yī)差別待遇的玻璃墻，也與社會(huì)根深蒂固的對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任感有關(guān)。以莆田系為代表的社會(huì)辦醫(yī)的贏利發(fā)展模式，已經(jīng)丟失社會(huì)的信任感，形成公眾的天然偏見(jiàn)并固著為一種價(jià)值觀預(yù)判，排擠社會(huì)辦醫(yī)。部分民營(yíng)醫(yī)院缺乏誠(chéng)信、虛假宣傳、哄搶病源、過(guò)度醫(yī)療、欺詐蒙騙、與患者合謀騙保等行為，甚至與公立醫(yī)院“合作”，民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)從公立醫(yī)院“買渠道”方式來(lái)獲取病源，這些附加成本最后由患者承擔(dān)。這都導(dǎo)致全社會(huì)從地方政府到百姓對(duì)社會(huì)辦醫(yī)行業(yè)出現(xiàn)的集體性不信任乃至歧視的危機(jī)，這導(dǎo)致負(fù)面連鎖效應(yīng)，影響社會(huì)辦醫(yī)生存發(fā)展。當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張沖突態(tài)勢(shì)下，醫(yī)院已經(jīng)成為醫(yī)鬧、醫(yī)暴事件的重災(zāi)區(qū)，而民營(yíng)醫(yī)院能獲取的來(lái)自政府和社會(huì)的理性糾紛解決資源有限，而出于規(guī)模效應(yīng)難以贏利考慮，商業(yè)保險(xiǎn)公司不愿意向民營(yíng)醫(yī)院提供醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)產(chǎn)品。誠(chéng)信缺失限制了民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的外在援助基礎(chǔ)。

3我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展監(jiān)管策略建議

3.1明確監(jiān)管應(yīng)成為政府對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的核心職能對(duì)社會(huì)辦醫(yī)“非禁即入”是帶有理想主義色彩的市場(chǎng)化發(fā)展思想，政府作為守夜人，由市場(chǎng)自行競(jìng)爭(zhēng)淘汰，在發(fā)展探索期必然會(huì)出現(xiàn)一批被淘汰的醫(yī)院，但醫(yī)院的不合格產(chǎn)品對(duì)公眾而言所帶來(lái)的傷害比一般的產(chǎn)品更甚，是關(guān)于健康和生命權(quán)利，尤其需要事前監(jiān)督的管制。

對(duì)社會(huì)辦醫(yī)全過(guò)程的“強(qiáng)監(jiān)管”應(yīng)當(dāng)成為今后一段時(shí)期政府的核心職能。這種邏輯是尊重市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律，但也充分考慮醫(yī)療行業(yè)特殊性，雖然衛(wèi)生服務(wù)提供方式和來(lái)源可以是多元，但政府職能定位應(yīng)當(dāng)是管好醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的輸出端，即醫(yī)療品質(zhì)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和食品安全等一樣是關(guān)涉人的健康和生命密切相關(guān)的行業(yè)，需要通過(guò)政府的全過(guò)程監(jiān)管來(lái)保障供給底線，這包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定合理監(jiān)督、對(duì)醫(yī)保使用規(guī)范監(jiān)督、對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過(guò)程規(guī)范性監(jiān)督等方面。也需要加強(qiáng)監(jiān)管防止社會(huì)辦醫(yī)改制重組公立醫(yī)院而造成國(guó)有資產(chǎn)流失。強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)法是社會(huì)辦醫(yī)大發(fā)展背景下對(duì)百姓的基本保護(hù)，從而實(shí)現(xiàn)底線正義。要加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)與公立醫(yī)院的同質(zhì)監(jiān)督，探索預(yù)防糾查和退出機(jī)制。以荷蘭為例，2013年4月由荷蘭競(jìng)爭(zhēng)管理局、獨(dú)立郵政電信管理局和荷蘭消費(fèi)者管理局合并成立消費(fèi)者和市場(chǎng)管理局(ACM)，從事消費(fèi)者權(quán)利、競(jìng)爭(zhēng)、具體部門的三項(xiàng)監(jiān)督職能，在衛(wèi)生領(lǐng)域，主要對(duì)有損衛(wèi)生質(zhì)量、價(jià)格、可及性的市場(chǎng)壟斷行為及時(shí)糾正[12]。

我國(guó)已出現(xiàn)大型醫(yī)院投資熱潮，有諸如合作聯(lián)營(yíng)模式、集團(tuán)特許經(jīng)營(yíng)模式、租賃經(jīng)營(yíng)模式、醫(yī)院集團(tuán)經(jīng)營(yíng)管理的模式、合同經(jīng)營(yíng)管理模式等，因隸屬關(guān)系、投資主體、所有制等不同導(dǎo)致條塊分割，增大監(jiān)督難度。而小規(guī)模遍地開(kāi)花的社會(huì)辦醫(yī)格局給監(jiān)管增加任務(wù)量。為應(yīng)對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督人力資源短缺，可以考慮增加協(xié)管人員以及向社會(huì)第三方組織采取政府購(gòu)買監(jiān)管服務(wù)等方式補(bǔ)充監(jiān)管資源。

3.2加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是落實(shí)政府對(duì)社會(huì)辦醫(yī)監(jiān)管的重要手段近幾年由市場(chǎng)選擇和政策環(huán)境所形成的社會(huì)辦醫(yī)總體格局并不盡如人意，規(guī)模小、無(wú)特色、趨同性強(qiáng)、不突出，缺少高水平、差別化的社會(huì)辦醫(yī)，缺乏民營(yíng)大型專科和綜合醫(yī)院，社會(huì)辦醫(yī)差異化發(fā)展格局尚未形成，說(shuō)明政府不能完全甩手讓市場(chǎng)去決定社會(huì)辦醫(yī)資源分布。民營(yíng)資本的逐利性僅從個(gè)體角度規(guī)劃辦醫(yī)，造成碎片化問(wèn)題。從預(yù)防性監(jiān)督的角度，政府對(duì)一些明顯容易形成的同質(zhì)化扎堆的趨勢(shì)應(yīng)從規(guī)劃方面給以糾正建議，避免不必要的惡性競(jìng)爭(zhēng)，既浪費(fèi)醫(yī)療資源，又制約民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。

政府引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)要突出特色和專科性，理想的社會(huì)辦醫(yī)院可以與公立醫(yī)院在提供基本醫(yī)療服務(wù)形成有序競(jìng)爭(zhēng)；可以提供高端醫(yī)療服務(wù)；也可設(shè)立護(hù)理院、護(hù)理站、老年病和慢性病醫(yī)院等特色醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供緊缺醫(yī)療服務(wù)，設(shè)立專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心和影像中心，滿足人民群眾多層次、多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

3.3創(chuàng)新探索行業(yè)協(xié)會(huì)自治、監(jiān)督功能我國(guó)社會(huì)辦醫(yī)并沒(méi)有形成一個(gè)有影響力的行業(yè)自治協(xié)會(huì)，即使公立醫(yī)院的中華醫(yī)學(xué)會(huì)的定位是“黨和國(guó)家聯(lián)系醫(yī)學(xué)科技工作者的橋梁和紐帶，是發(fā)展中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)事業(yè)的重要社會(huì)力量”，著重以學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)為目的的組織。但如美國(guó)、英國(guó)、我國(guó)香港地區(qū)有強(qiáng)大的醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)懲戒功能，形成一套自我系統(tǒng)內(nèi)監(jiān)督凈化功能。可以先在社會(huì)辦醫(yī)行業(yè)創(chuàng)新設(shè)立擁有行業(yè)自律懲戒能力的協(xié)會(huì)監(jiān)管組織，類似消費(fèi)者協(xié)會(huì)功能，整合政府和民間力量，共同協(xié)助社會(huì)辦醫(yī)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制的實(shí)施。

在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療大背景下，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通共享是大趨勢(shì)，社會(huì)辦醫(yī)信息化不應(yīng)成為衛(wèi)生信息孤島。居民健康檔案和電子病歷應(yīng)當(dāng)在公立與非公之間無(wú)障礙流動(dòng)，才可以實(shí)現(xiàn)居民無(wú)縫式醫(yī)療保健服務(wù)鏈，才能更好促進(jìn)分級(jí)診療，公立系統(tǒng)電子信息化發(fā)展不是針對(duì)社會(huì)辦醫(yī)形成新的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體行業(yè)壁壘。這一改革過(guò)程，社會(huì)辦醫(yī)行業(yè)協(xié)會(huì)的自治化可以先實(shí)現(xiàn)自我系統(tǒng)的互聯(lián)互通，再與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，并將信息對(duì)接各級(jí)衛(wèi)計(jì)委、醫(yī)保監(jiān)管中心，也可以緩解監(jiān)管人力不足的局面。

志謝：感謝重慶市衛(wèi)生信息中心給予筆者在社會(huì)辦醫(yī)現(xiàn)狀及治理研究方面的調(diào)研支持。

作者貢獻(xiàn)：峗怡負(fù)責(zé)資料收集、調(diào)研及全文的撰寫(xiě)修改等。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Current Problems of and Governance Strategy for the Development of Private Medical Institutions

WEIYi.

PoliticsandPublicManagementCollege,SouthwestUniversityofPoliticsandLaw,Chongqing401120,China

【Abstract】The paper analyzed the changes of the government′s attitude toward private health institutions and the governance strategies in China,and summarized the tendency and barriers in the development of private health institutions,which is mainly manifested in poor implementation of policy and supervision.It is suggested that government should focus on supervision in the governance of private health institutions and explore the cooperation with the industry and relevant associations in the supervision,in order to provide new thoughts for the governance of private health institutions.

【Key words】Private medical institutions；Government-society co-governance;Supervision;Governance

基金項(xiàng)目：國(guó)家社科基金青年項(xiàng)目(13CZX082)；2016年西南政法大學(xué)科研資助項(xiàng)目

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.019

(收稿日期：2016-01-10；修回日期：2016-03-21)

·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究·