韋素雨，陸柳雪，黃彩妹

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科，2.護(hù)理部，3.重癥醫(yī)學(xué)科，百色533000)

提高幽門螺桿菌感染患者治療依從性的研究進(jìn)展

韋素雨1，陸柳雪2，黃彩妹3▲

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科，2.護(hù)理部，3.重癥醫(yī)學(xué)科，百色533000)

幽門螺桿菌感染;治療依從性;影響因素;對(duì)策

臨床上患者的治療依從性是指患者在就醫(yī)接受治療后其行為(如服藥、生活方式、飲食、復(fù)診等)與臨床醫(yī)囑的符合程度［1］。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是一種寄生于人體胃黏膜的致病微生物，是引起胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病的主要病因［2］。Hp感染性疾病病情易反復(fù)，由于各種原因?qū)е翲p耐藥菌株的產(chǎn)生，造成Hp根除率大大降低，而Hp根除率依賴于患者的依從性。Gisbert等學(xué)者認(rèn)為患者治療依從性是影響 Hp根除的首位因素［3］。但是由于各種原因，目前Hp感染患者治療的依從性較差［4］。因此，如何提高Hp感染患者的治療依從性，鼓勵(lì)他們積極參與到治療過(guò)程中來(lái)，是值得我們深思的問(wèn)題。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外在提高幽門螺桿菌感染患者治療依從性方面的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為臨床提高患者治療依從性提供參考依據(jù)。

1　國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及治療依從性的測(cè)量方法

20世紀(jì)60年代初國(guó)外開(kāi)始研究患者的治療依從性，而我國(guó)醫(yī)護(hù)人員直到20世紀(jì)80年代后期才開(kāi)始關(guān)注患者的治療依從性，多以理論研究、新技術(shù)應(yīng)用、藥物療法、影響因素等為主要研究方向，大多以合作方式在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)完成研究［5］。對(duì)于Hp感染患者治療依從性的研究，目前國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)集中在如何更大程度地引導(dǎo)患者的遵醫(yī)行為。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)外很多學(xué)者認(rèn)為Hp感染患者服藥依從性是一個(gè)特殊的問(wèn)題，它受到藥物的數(shù)量、治療時(shí)間及治療方案復(fù)雜性等多方面因素的影響。除此之外，國(guó)外還從患者的復(fù)診、飲食及衛(wèi)生習(xí)慣等方面進(jìn)行研究，也涉及一些影響提高治療依從的相關(guān)因素。而我國(guó)也是主要從這幾方面進(jìn)行研究，很多學(xué)者研究如何加強(qiáng)對(duì)Hp感染患者進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)Hp感染性疾病相關(guān)知識(shí)的了解，進(jìn)而提高Hp感染患者治療的總體依從性;還有一些學(xué)者研究在治療期間，根據(jù)患者自身特點(diǎn)，針對(duì)性地給予綜合的護(hù)理干預(yù)來(lái)提高患者治療依從性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者們對(duì)此提出了很多方法，也取得了一定的成效，但這些方法對(duì)于Hp感染患者的遵醫(yī)行為只是短時(shí)間內(nèi)成效顯著，缺乏長(zhǎng)久的作用，而抗Hp感染治療的療程長(zhǎng)。因此，對(duì)于如何更好地提高Hp感染患者的治療依從性，目前國(guó)內(nèi)外卻沒(méi)有較好及較系統(tǒng)的方法。

國(guó)內(nèi)外針對(duì)治療依從性測(cè)量方法的研究較多，普遍上可歸納為檔案記錄法、自我報(bào)告法、藥物濃度監(jiān)測(cè)法、藥物用量計(jì)數(shù)法、藥物療效評(píng)價(jià)法、問(wèn)卷日志評(píng)估法等。應(yīng)用量表或問(wèn)卷等工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便等優(yōu)點(diǎn)，在大多數(shù)研究中被廣泛應(yīng)用，但目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)服用藥物治療依從性的測(cè)量工具并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者在其研究中選用普適性用藥依從性量表(general adherence scale，GAS) 及Morisky問(wèn)卷［6］，經(jīng)多個(gè)研究結(jié)果表明，Morisky問(wèn)卷或在其基礎(chǔ)上形成的問(wèn)卷具有較好的效度和信度［7］。

2　影響治療依從性的相關(guān)因素

2.1患者的自身因素①相關(guān)知識(shí)缺乏:雖然全世界人群感染Hp超過(guò)了50%，但大部分患者對(duì)Hp相關(guān)知識(shí)的知曉率卻很低。陳世耀等［8］曾經(jīng)對(duì)上海地區(qū)Hp感染人群進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這些患者對(duì)Hp相關(guān)知識(shí)的知曉率很低，僅為33.2%，僅有23.8%的患者了解Hp的傳播途徑。目前國(guó)內(nèi)外許多HP感染患者因?yàn)閷?duì)Hp疾病相關(guān)知識(shí)了解太少，不理解規(guī)范治療的重要性，所以在治療過(guò)程中不能按醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行治療，從而導(dǎo)致治療依從性差，Hp根除率低。②心理因素:很多Hp感染患者由于對(duì)Hp感染相關(guān)知識(shí)了解太少，因此多數(shù)存在不同程度的心理問(wèn)題，有的患者對(duì)感染Hp感到恐懼、緊張、害怕，擔(dān)心感染Hp后容易導(dǎo)致胃癌，緊張、害怕，從而能夠配合醫(yī)護(hù)人員接受治療;然而有的患者卻因?yàn)槲覆堪Y狀不明顯，對(duì)感染Hp毫不在意，覺(jué)得問(wèn)題不大，自然也就不能很好地接受治療。患者不同心理狀況導(dǎo)致接受Hp感染疾病治療的依從性不同。③治療療程長(zhǎng)且不良反應(yīng)多:目前治療Hp感染疾病的方案很多，以前提倡三聯(lián)或四聯(lián)療法，但Hp根除率卻較低，近年來(lái)提出序貫治療，治療療程比之前延長(zhǎng)，且患者出現(xiàn)惡心納差、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)較多，這也是患者治療依從性差的原因之一［9］。④其他:有研究顯示導(dǎo)致患者治療依從性差的原因還有治療費(fèi)用高、就診交通不方便、病情反復(fù)等［10］。

2.2醫(yī)院的管理因素有研究表明對(duì)Hp感染患者實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化的、系統(tǒng)的健康教育結(jié)合電話隨訪，讓患者了解Hp根除方案、潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性，不僅可以提高患者配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化治療的主動(dòng)性，而且可以更好地提高治療依從性［11］。但是我國(guó)健康教育開(kāi)展較晚，尚處于初級(jí)階段，健康知識(shí)宣傳力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很多醫(yī)院在對(duì)Hp感染疾病的健康宣教方面還存在很多不足。由于Hp感染的相關(guān)疾病呈慢性過(guò)程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛和易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，治療時(shí)服藥時(shí)間長(zhǎng)、品種多以及癥狀消失時(shí)間短，再加上醫(yī)護(hù)人員健康宣教不到位，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不配合治療的行為，如自行停藥、不按時(shí)復(fù)診等。總之，由于患者的自身因素和醫(yī)院的管理因素，患者不能按時(shí)完成治療，是造成目前Hp感染患者治療依從性較差的原因［4］。

3　提高治療依從性的策略

3.1建立全面的健康教育體系健康教育的總體目標(biāo)之一是提高患者治療依從性［12］。而有效的健康教育是成功根除和防止Hp傳播的保證［13］。針對(duì)不同的患者采取有針對(duì)性的健康教育方式，如:書面教育、知識(shí)講座、計(jì)劃指導(dǎo)、發(fā)放相關(guān)知識(shí)手冊(cè)、電話隨訪、組織觀看宣教視頻、個(gè)別咨詢等?？傊宰C據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的自身特點(diǎn)來(lái)調(diào)整健康教育，這樣患者容易接受。陳箏［14］隨機(jī)選取172例Hp感染患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，從Hp感染患者的心理、飲食習(xí)慣與服藥過(guò)程方面加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行全面的健康教育可以有效改善患者治療的依從性。還有研究顯示，對(duì)患者進(jìn)行健康管理不僅能讓患者掌握Hp相關(guān)知識(shí)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，而且可以讓患者學(xué)會(huì)自我健康管理，從而提高治療的依從性［15］。郭義明［16］通過(guò)對(duì)Hp感染患者進(jìn)行社區(qū)干預(yù)研究，為患者制定檢查、治療、服藥、休息、飲食等全面的一整套健康教育方案，從本質(zhì)上提高了患者治療的依從性，不僅鞏固療效、促進(jìn)患者康復(fù)，而且提高了患者生活質(zhì)量。雖然目前我國(guó)對(duì)Hp感染患者進(jìn)行健康教育取得了一定的成效，但我國(guó)的健康教育尚處于初級(jí)階段，臨床上還未能對(duì)Hp感染患者建立全面的健康教育體系，健康教育的內(nèi)容不完整，造成了Hp感染患者相關(guān)知識(shí)缺乏，治療依從性差。我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的自身疾病特點(diǎn)及心理特點(diǎn)，建立內(nèi)容全面的健康教育體系，醫(yī)院管理者應(yīng)督促醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)Hp感染患者進(jìn)行健康宣教，提高患者對(duì)Hp感染疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度，進(jìn)而提高患者治療依從性及Hp的根除率。

3.2提高延續(xù)性護(hù)理服務(wù)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括轉(zhuǎn)診其他醫(yī)院、醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)指導(dǎo)與隨訪［17］。目前醫(yī)院外的干預(yù)策略主要有家庭跟進(jìn)式護(hù)理、延伸護(hù)理服務(wù)、家庭訪視、出院計(jì)劃、電話隨訪等。Hp感染性疾病治療的療程較長(zhǎng)，有相當(dāng)一部分患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題或者工作問(wèn)題，不能在醫(yī)院完成整個(gè)療程的治療，而是帶藥出院，按需回醫(yī)院復(fù)診?；颊唠x開(kāi)醫(yī)院之后，因?yàn)闆](méi)有人監(jiān)督與管理，所以服用藥物及復(fù)診的依從性較低。有研究顯示，在院外繼續(xù)接受治療的患者，通過(guò)有效健康教育與電話隨訪結(jié)合，不僅可以提高患者服藥及復(fù)診依從性，而且還可以提高Hp清除率，降低復(fù)發(fā)率［18］;而且目前手機(jī)較普遍，電話隨訪也比較便利，健康教育結(jié)合電話隨訪不僅利于健康教育知識(shí)的傳播，而且有利于患者對(duì)治療的依從［19］。目前我國(guó)很多大型醫(yī)院都設(shè)有出院后電話隨訪的制度，取得了一定的成效，也得到了廣大Hp感染患者的認(rèn)可。但由于風(fēng)俗習(xí)慣不同，特別是一些少數(shù)民族地區(qū)的患者，有的不會(huì)講普通話，造成溝通障礙，給電話隨訪帶來(lái)了一定的困難。醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)每位患者的特點(diǎn)制定電話隨訪的內(nèi)容，加強(qiáng)健康宣教，讓患者更加了解Hp感染疾病的相關(guān)知識(shí)及遵醫(yī)治療的重要性，從而提高遵醫(yī)行為。因此，有條件的醫(yī)院，應(yīng)完善患者出院電話隨訪制度，認(rèn)真落實(shí)，提高延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

3.3運(yùn)用有效的溝通技巧與患者進(jìn)行有效溝通是消除Hp感染患者各種不良心理因素的前提，也是提高患者治療依從性的重要因素之一。部分患者由于缺乏相關(guān)知識(shí)而引起焦慮、緊張的心理。有研究顯示，在接受治療過(guò)程中，大多數(shù)患者都擔(dān)心Hp長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致胃癌，擔(dān)心Hp難以根除并傳染給家人而產(chǎn)生了各種不良的心理，影響了治療的依從性［20］。還有研究顯示，感染Hp的農(nóng)民患者治療依從性較差，僅為43.4%，這與他們的經(jīng)濟(jì)狀況差、文化程度低、對(duì)Hp感染疾病相關(guān)知識(shí)不了解而產(chǎn)生各種不良心理狀況有關(guān)［21］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立良好的溝通方式，結(jié)合患者治療中的心理問(wèn)題，加強(qiáng)心理干預(yù)，積極主動(dòng)為患者解答問(wèn)題，尤其是那些經(jīng)濟(jì)條件差、文化程度低而又對(duì)Hp感染深懷恐懼的農(nóng)民患者，消除他們的焦慮和恐懼心理，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在宣教時(shí)，利用溝通技巧，有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，給予最大程度的人文關(guān)懷，盡量滿足患者的各種需求。與患者進(jìn)行有效溝通，讓其充分了解自己的病情，并告知積極配合治療的重要性及Hp是可以根治的，取得患者的信任，讓患者保持樂(lè)觀的心理，積極配合醫(yī)生的治療，這樣不僅可以提高患者治療依從性，而且也可以提高Hp的根除率。醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)士溝通技巧，提高溝通能力，同時(shí)應(yīng)多舉辦相關(guān)的心理學(xué)知識(shí)講座，鼓勵(lì)護(hù)士工作之余多學(xué)習(xí)心理學(xué)相關(guān)知識(shí)，以便能夠在工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并進(jìn)行有效溝通，從而消除患者的不良心理問(wèn)題，提高患者治療依從性與Hp根除率。

3.4提高Hp感染患者自我效能自我效能感是指患者在治療過(guò)程中對(duì)病癥治療的一種信念，它屬于人的主觀意識(shí)，對(duì)患者行為控制有重要影響［22］?；颊咦晕倚芨械男纬膳c多種因素有關(guān)，如患者自身的健康水平、身體健康狀況及言語(yǔ)溝通能力［23］。有研究顯示護(hù)理綜合干預(yù)結(jié)合患者的自我行為控制能力可以較好地提高Hp感染患者的自我效能感［24］，且自我效能感越高，遵醫(yī)完成治療的概率也越高［22］。當(dāng)Hp感染患者自我效能感較高時(shí)，他們對(duì)抗感染及病情治療的行為積極性也相對(duì)較高，努力配合治療的程度也較高［25］。在治療過(guò)程中，當(dāng)患者出現(xiàn)各種不良反應(yīng)時(shí)，高自我效能感患者能夠及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)人員幫助，遵醫(yī)按時(shí)完成治療，提高了治療效果。也有研究顯示，充分調(diào)動(dòng)Hp感染患者的自我效能感，不僅可以提高患者自護(hù)知識(shí)能力和治療依從性，而且還可以使患者養(yǎng)成健康的飲食，改變不良的生活習(xí)慣［22］。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有意識(shí)地調(diào)動(dòng)Hp感染患者的自我效能的主觀意識(shí)，讓患者自愿參與并主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療，從而提高Hp感染患者的治療依從性。

3.5運(yùn)用綜合干預(yù)措施最近有研究顯示，在健康教育、自我監(jiān)控、縮短治療療程等方面進(jìn)行綜合干預(yù)，對(duì)提高長(zhǎng)期治療依從性方面最有效［26，27］。當(dāng)今社會(huì)信息技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)院管理者可以通過(guò)信息化技術(shù)，改良對(duì)患者的健康教育手段［28］。醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)QQ、微信、微博等方式與Hp感染患者建立溝通平臺(tái)，鼓勵(lì)患者參與并實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施。目前，沒(méi)有一種單一的抗生素對(duì)Hp感染的治療是完全有效的，因此，要徹底根除Hp仍比較困難。在過(guò)去根治Hp方案中，抗Hp療法效果顯著，但是隨著Hp耐藥菌的出現(xiàn)，三聯(lián)療法在相同的治療時(shí)間內(nèi) Hp的根除率也大大下降［29］。目前MasstrichtⅣ國(guó)際共識(shí)意見(jiàn)將經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案、伴同方案、序貫方案作為一線根除方案。有研究顯示，對(duì)Hp感染患者進(jìn)行10 d序貫療法時(shí)，從對(duì)患者進(jìn)行Hp感染疾病相關(guān)知識(shí)的宣教、不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、口服藥物的監(jiān)管以及患者衛(wèi)生和飲食的管理等方面進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，可以較好地提高患者的治療依從性［30］。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有的條件，對(duì)Hp感染患者采取有效的治療措施并進(jìn)行綜合的護(hù)理干預(yù)，提高患者療效及治療依從性，從而提高Hp的根除率。

4　小結(jié)

隨著人們生活方式和生活習(xí)慣的改變，Hp感染相關(guān)疾病發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)［31］。Hp感染已經(jīng)成為一個(gè)世界性的問(wèn)題，全球自然人群的感染率超過(guò)50%［32］。不同國(guó)家與地區(qū)Hp感染率差別很大，在發(fā)達(dá)國(guó)家感染率僅約為30%，而在發(fā)展中國(guó)家卻高達(dá)90%［33］。有效地根除Hp與患者對(duì)疾病的認(rèn)知和遵醫(yī)依從性密切相關(guān)，而目前國(guó)內(nèi)外Hp感染患者治療依從性較差，有較多學(xué)者提出了很多改善治療依從性的方法，但這些方法大多都是短期效果顯著而缺乏長(zhǎng)久的作用，只能短暫地有效改善患者的遵醫(yī)行為［34］。有研究顯示，地處老、少、邊、山、窮地區(qū)的農(nóng)民Hp檢出率顯著高于城鎮(zhèn)居民［35］，而這部分患者的治療依從性較差，醫(yī)護(hù)人員往往又容易忽視對(duì)這部分患者的關(guān)注，目前暫時(shí)沒(méi)有很好的措施來(lái)提高他們的治療依從性，因此，我們應(yīng)把改善重點(diǎn)放在這部分人群中。而由于Hp感染治療時(shí)間長(zhǎng)，病情易反復(fù)，而且這是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，對(duì)于治療依從性問(wèn)題需要用發(fā)展的眼光去看待，需要醫(yī)護(hù)人員不斷跟進(jìn)，進(jìn)行系統(tǒng)、長(zhǎng)期的護(hù)理干預(yù)和全面、不間斷的監(jiān)測(cè)，建立一種提高Hp感染患者治療依從性長(zhǎng)期有效的方法，是我們進(jìn)一步研究的方向。

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(編輯:潘明志)

R573.047

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.027

廣西百色市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20140614)

韋素雨，女，主管護(hù)師，主要研究方向:消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理。E-mail:77994978@qq.com
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黃彩妹。E-mail:453441824@qq.com

2016－04－15

2016－06－06)