■ 季慧敏田 侃喻小勇

我國(guó)當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施難點(diǎn)及其改進(jìn)措施

■ 季慧敏①田 侃①喻小勇①

雙向轉(zhuǎn)診 分級(jí)診療 基層首診

落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度以來(lái)，收到一些效果，但也仍存在一定問(wèn)題。首先對(duì)雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過(guò)程中存在的“自愿”和 “強(qiáng)制首診”、專科思維和全科醫(yī)學(xué)、拉大醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷差距和實(shí)際價(jià)格差額的可承受性、醫(yī)生強(qiáng)制調(diào)動(dòng)和醫(yī)務(wù)人員積極性之間矛盾進(jìn)行分析，再?gòu)木C合醫(yī)院角度、社區(qū)醫(yī)院角度和相關(guān)其他配套措施角度探討原因，從設(shè)施宣傳、人才教育、轉(zhuǎn)診體系等三方面提出相應(yīng)建議和實(shí)施對(duì)策，為雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)一步施行出謀劃策。

Author’s address：Nanjing University of Chinese Medicine, No.138, Xianlin Road, Qixia District, Nanjing, 210023, Jiangsu Province, PRC

綜合醫(yī)院占有約80%的衛(wèi)生資源，而大部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療設(shè)備落后、基本藥物短缺、醫(yī)務(wù)人員水平有限等問(wèn)題，使得群眾更傾向于到綜合醫(yī)院就診，產(chǎn)生“看病難”問(wèn)題[1]。2009年醫(yī)改方案中提出實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”，國(guó)務(wù)院辦公廳2015年印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，旨在破解大醫(yī)院看病扎堆的現(xiàn)狀。同時(shí)，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求“2015年，所有公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份都要開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)”。作者先從雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過(guò)程中存在的矛盾入手，找出存在的問(wèn)題，并結(jié)合問(wèn)題提出對(duì)策建議。

1 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過(guò)程中的矛盾

1.1 “自愿”和 “強(qiáng)制首診”之間的矛盾

雙向轉(zhuǎn)診即“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，是以患者的實(shí)際病情需要為基礎(chǔ)而實(shí)行的綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院與各?？漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程[2]，在社區(qū)首診的基礎(chǔ)上，對(duì)于超出治療范圍的病人轉(zhuǎn)到大型綜合醫(yī)院就診，病情穩(wěn)定時(shí)根據(jù)實(shí)際情況再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議要求“堅(jiān)持群眾自愿、政府引導(dǎo)”，由患者自主選擇，綜合醫(yī)院掌握更多的衛(wèi)生資源，設(shè)備更加先進(jìn)、醫(yī)務(wù)人員?？圃\療水平更加高超，居民更愿意選擇到大醫(yī)院看診。在美國(guó)即通過(guò)“強(qiáng)制性”實(shí)現(xiàn)了“除急診外沒(méi)有哪家醫(yī)院會(huì)直接收治患者”的目標(biāo)局面。但在國(guó)內(nèi)短期還無(wú)法實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)制首診”，沒(méi)有關(guān)鍵性配套措施的情況下，大比例“轉(zhuǎn)下”會(huì)給基層帶來(lái)壓力。強(qiáng)制首診短期內(nèi)并不具備可行性。

1.2 ?？扑季S和全科醫(yī)學(xué)之間的矛盾

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，分科更加細(xì)化和詳盡，將整體看成部分之和，分解開(kāi)來(lái)研究，而全科醫(yī)學(xué)則具有一定的獨(dú)立性和整體性。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生在對(duì)待疾病和看診病人的思路上是有區(qū)別的。全科醫(yī)生和病人接觸、交流、充分溝通，再做出診斷；綜合醫(yī)院專家更習(xí)慣于利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和高級(jí)的儀器做出檢測(cè)，再進(jìn)行診斷。英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家促成全科醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，為居民提供醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防服務(wù)，更重要的是政策上支持鼓勵(lì)更多的醫(yī)藥院校優(yōu)秀畢業(yè)生選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)[3]。

1.3 拉大醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷差距和實(shí)際價(jià)格差額的可承受性之間的矛盾

多地試點(diǎn)都采用拉大醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的方法，效果不太明顯。例如，南京地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例情況：一年內(nèi)，在職人員自己支付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1200元的部分在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的實(shí)際報(bào)銷比例為70%，在指定三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷比為60%，每年門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)助限額為2000元；退休人員自己支付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元的部分在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的報(bào)銷比例為75%，在指定三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷比例為65%，每年門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)助限額為3000元[4]。報(bào)

銷比例差額在10%～15%，對(duì)有支付能力的患者來(lái)說(shuō)這不起作用，加上城市交通便利、出行成本降低，患者寧愿自付多出一些也要滿足就醫(yī)需求。

1.4 醫(yī)生強(qiáng)制調(diào)動(dòng)和醫(yī)務(wù)人員積極性之間的矛盾

基層體制內(nèi)醫(yī)生看病與酬勞不掛鉤，社區(qū)醫(yī)生的績(jī)效工資只占收入40%（約300元左右），工資水平持平，“看多看少都一樣”，這一定程度上弱化了基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)熱情，另外綜合醫(yī)院的醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的酬勞并不理想。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，在保證患者自主選擇的基礎(chǔ)上，不少地區(qū)采取了大型醫(yī)院醫(yī)生強(qiáng)制到基層坐診的措施。坐診酬勞如何匹配、考核如何實(shí)現(xiàn)這些激勵(lì)機(jī)制的不完備都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)基層醫(yī)療服務(wù)的積極性缺失，綜合醫(yī)院醫(yī)生到基層坐診大多流于表面、拘于形式，對(duì)解決“看病難問(wèn)題”沒(méi)有什么實(shí)質(zhì)性作用。

2 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 綜合醫(yī)院角度

試點(diǎn)地區(qū)綜合性醫(yī)院絕大多數(shù)與同地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“牽手”聯(lián)合，并制訂了相應(yīng)的實(shí)施規(guī)范，實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”工作，但“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的“單向轉(zhuǎn)診”局面依然普遍存在。筆者對(duì)南京江寧區(qū)某綜合性大醫(yī)院的有關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查，從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的病人是轉(zhuǎn)出病人的10倍以上。另外綜合醫(yī)院一直以來(lái)都存在床位緊張現(xiàn)象，無(wú)法跟進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診病人的床位需求；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、設(shè)備情況各有參差，“下轉(zhuǎn)”到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病人病情無(wú)法統(tǒng)一評(píng)估；信息設(shè)備不健全，阻礙了“下轉(zhuǎn)”到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病人病情與治療方案的可跟蹤性；居民自主意愿上更傾向于留在綜合性大醫(yī)院接受進(jìn)一步觀察，拒絕轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。這些問(wèn)題的存在都在一定程度上制約了綜合性醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間“雙向轉(zhuǎn)診”工作的進(jìn)行。

2.2 社區(qū)醫(yī)院角度

目前，部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件條件很好，然而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）一部分沒(méi)有病床。例如北京豐臺(tái)方莊社區(qū)就沒(méi)有病床等，這就使“下轉(zhuǎn)”在床位上面臨一個(gè)問(wèn)題，也給整體實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”造成了難點(diǎn)。筆者在南京江寧區(qū)某綜合醫(yī)院隨機(jī)調(diào)查數(shù)十名病人，他們治療后病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心治療，但幾乎都不愿意轉(zhuǎn)回，如果綜合醫(yī)院醫(yī)生到基層坐診就可以考慮。由此可見(jiàn)，“雙向轉(zhuǎn)診”制度不能進(jìn)一步落實(shí)，與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏有關(guān)。

社區(qū)醫(yī)院還面臨一些困惑。病人“上轉(zhuǎn)”后如果遇到綜合性醫(yī)院無(wú)床位，會(huì)不會(huì)延誤病情或者造成病人不滿；目前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分配管理體制下，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員積極性不高；目前醫(yī)患關(guān)系緊張的局面還沒(méi)有緩解，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工資體系與就診病人數(shù)量無(wú)直接聯(lián)系，但假如病人多了，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，就得不償失。

2.3 其他角度

2.3.1 轉(zhuǎn)診車輛不足。雙向轉(zhuǎn)診制度能不能持續(xù)有效實(shí)行，聯(lián)系大型綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的車輛顯得尤為重要。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心沒(méi)有配備救護(hù)車，需要通過(guò)急救中心統(tǒng)一調(diào)度后才可以轉(zhuǎn)送病人，急救車輛同時(shí)也承擔(dān)突發(fā)性衛(wèi)生、安全事件的處理工作，本身就存在一定程度的人員車輛不足等現(xiàn)象，急救車的任務(wù)本來(lái)就很重，還要完成“雙向轉(zhuǎn)診”的轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)十分困難，故而不能滿足“雙向轉(zhuǎn)診”病人的需求。急救車的調(diào)度優(yōu)先安排急救任務(wù)出車，病人轉(zhuǎn)診任務(wù)放在其次，所有轉(zhuǎn)診病人長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等候的情況長(zhǎng)久存在。

2.3.2 “雙向轉(zhuǎn)診”的考核考評(píng)并沒(méi)有真正落到實(shí)處。綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員均不太愿付出更大的努力來(lái)勸說(shuō)病人轉(zhuǎn)診，尤其是“下轉(zhuǎn)”，更多的只是流于形式，上級(jí)有要求，就象征性地完成幾個(gè)指標(biāo)，阻礙了“雙向轉(zhuǎn)診”制度的進(jìn)一步完善。

3 雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施的改進(jìn)措施和對(duì)策

3.1 完善配套設(shè)施建設(shè) 增強(qiáng)綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診意識(shí)

3.1.1 轉(zhuǎn)診制度落實(shí)和考評(píng)?！半p向轉(zhuǎn)診”制度的試點(diǎn)推進(jìn)已經(jīng)收獲了一些成效，但是和國(guó)家醫(yī)療改革的要求還相距甚遠(yuǎn)，根源在于政府主導(dǎo)的力度有限。目前的分配體制下，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員看多、看少都一樣，因而其不愿意多接診的現(xiàn)象很多，通過(guò)改變激勵(lì)機(jī)制等方法，從政策上調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。強(qiáng)化對(duì)綜合醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”實(shí)行情況的考評(píng)與考核，變消極為積極，重表彰，登記轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病人數(shù)，并與政府財(cái)政撥款掛鉤，變被動(dòng)為主動(dòng)。要改變目前只“上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難”的“一頭熱”局面，必須在政府大力主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，綜合醫(yī)院先從意識(shí)上端正，行動(dòng)上積極實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”制度流程，尤其是“下診”的勸說(shuō)等。

3.1.2 加強(qiáng)綜合醫(yī)院公益性建設(shè)。改變目前綜合醫(yī)院依靠病人數(shù)量的增加來(lái)擴(kuò)大收入的情況，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理下沉；綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院無(wú)縫對(duì)接，預(yù)留轉(zhuǎn)診病人床位，經(jīng)濟(jì)損失由國(guó)家補(bǔ)貼；通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，及時(shí)了解“下轉(zhuǎn)”病人的病情，讓市民放心轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)；加強(qiáng)對(duì)住院病人，特別是慢性病人的宣傳引導(dǎo)，使病人與家屬解除轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的顧慮[5]。

3.1.3 完善信息化建設(shè)。優(yōu)化“雙向轉(zhuǎn)診”的流程和信息服務(wù)，與綜合性醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接，并進(jìn)行病人信息共享，可以考慮與外部信息機(jī)構(gòu)合作；增加社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品品種與治療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境，改善醫(yī)患關(guān)系，在提高自身業(yè)務(wù)能力與服務(wù)能意識(shí)的同時(shí)，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的安全；改善社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員待遇，調(diào)動(dòng)積極性。

3.2 增強(qiáng)社區(qū)居民認(rèn)同度 推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生培訓(xùn)

3.2.1 讓公眾了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容和模式。政府、社會(huì)和媒體有必要加大對(duì)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育制度的“六位一體”服務(wù)內(nèi)容和模式深入人心[6]，改變社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能開(kāi)藥、量血壓的公眾錯(cuò)誤認(rèn)知，一步一步引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，逐步建立起社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“首診制”。

3.2.2 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全科醫(yī)生培訓(xùn)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全科醫(yī)生培訓(xùn),使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員能夠勝任病房管理工作和病人的病情觀察與治療工作。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生和護(hù)理人員是必不可少的,但事實(shí)上大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)人才知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理[7]。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要想實(shí)現(xiàn)“首診”，必須按照衛(wèi)生部頒布的《全科醫(yī)生培訓(xùn)大綱》、《社區(qū)護(hù)理人員培訓(xùn)大綱》要求，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的全科醫(yī)生培訓(xùn)，不斷更新他們的理念、技術(shù)，提高診療水平和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高留住病患的實(shí)力和吸引力[8]。

3.3 建立免費(fèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制 完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

3.3.1 優(yōu)化配套設(shè)備。針對(duì)目前社區(qū)“上得來(lái)，下不去”的情況，必須進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的接診能力。轉(zhuǎn)診時(shí)必須要用車輛和醫(yī)護(hù)人員來(lái)完成，因此，免費(fèi)轉(zhuǎn)診機(jī)制迫切需要建立，從專門(mén)車輛到醫(yī)務(wù)人員都實(shí)現(xiàn)全程“零”收費(fèi)。例如，一對(duì)多“轉(zhuǎn)診小單元”的構(gòu)建，由一家綜合性醫(yī)院與若干家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，實(shí)現(xiàn)單元內(nèi)免費(fèi)；增加專門(mén)轉(zhuǎn)診車輛，實(shí)現(xiàn)專車、專人、專向。

3.3.2 完善醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。一個(gè)完備的醫(yī)療服務(wù)體系才能給居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)醫(yī)療資源分配不均，過(guò)度集中，亟待進(jìn)一步優(yōu)化、整合。政府相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)繼續(xù)完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理布局，科學(xué)管控，建立和健全完備的雙向轉(zhuǎn)診制度。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)的逐步下沉，首先要實(shí)現(xiàn)我國(guó)衛(wèi)生資源的合理配置，進(jìn)一步促進(jìn)形成科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布網(wǎng)：在有條件的地區(qū)，以二、三級(jí)醫(yī)院為核心，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)圍繞這些核心成網(wǎng)狀分布[9]。合理的醫(yī)療服務(wù)分布能夠促使醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面擴(kuò)大[10]，對(duì)于雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)一步推進(jìn)有著重要意義，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源可持續(xù)發(fā)展有積極作用。

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Reflections on the implementation of the current difficult problems and improvement measures of dual referral

/ JI Huimin, TIAN Kan, YU Xiaoyong// Chinese Hospitals. -2016,20(2):23-25

two-way referral, hierarchical medical system, first diagnosis in primary health institute

There are some effectiveness and problems after implementing dual referral. Contradictions such as voluntary and constrain, specialist and general medicine, widening the gap between Medicare reimbursement and the actual price difference of affordability, forced to mobilize doctors and medical staff motivation were analyzed. From the perspective of general hospital, community health services and the perspective of supporting measures, the causes were discussed. Suggestions in aspects of communication, training and education and dual referral system were presented to give reference for completing dual referral system.

2015-10-29](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項(xiàng)目“基本醫(yī)療服務(wù)保障法制化研究”（14JZD025）；江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目“基本醫(yī)療服務(wù)體系法制化研究—基于江蘇省的實(shí)證調(diào)研”（KYLX15_0985）

①南京中醫(yī)藥大學(xué)，210023 江蘇省南京市棲霞區(qū)仙林大道138號(hào)

田 侃：南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師

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