■ 狄建忠李 昆任慶貴楊玉妹沈 潔顧 彬周希哲羅 莉曹建文

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式在臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

■ 狄建忠①李 昆①任慶貴①楊玉妹①沈 潔①顧 彬①周希哲②羅 莉②曹建文②

多學(xué)科合作模式 多中心診療 醫(yī)學(xué)診療模式

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式是現(xiàn)代臨床治療中的運(yùn)行模式，也是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索與發(fā)展的新方向，近年來(lái)在臨床推廣并取得了一定成績(jī)。作者就多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式在臨床惡性腫瘤、代謝外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、耐藥菌控制的應(yīng)用研究做一綜述。

Author’s address：Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, No.600 Yi Shan Road, Shanghai, 200233, PRC

多學(xué)科合作模式(MDT)是目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索與發(fā)展的新方向。MDT模式通常指來(lái)自多個(gè)學(xué)科的專家，形成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址會(huì)議，提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式，在臨床惡性腫瘤、代謝外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、耐藥菌控制等領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。

1 多學(xué)科合作模式優(yōu)勢(shì)、特點(diǎn)及意義

多學(xué)科合作合理有效地利用和組合醫(yī)療資源，最大程度發(fā)揮各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)勢(shì)，大大提高了疾病的治療效果，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度，提高患者的救治效率和成功率，保障了患者安全[1]。當(dāng)前學(xué)科越分越細(xì)，專業(yè)范圍越來(lái)越窄，勢(shì)必造成診斷和治療上的偏差，影響療效。MDT可以達(dá)到各學(xué)科相互融合，在技術(shù)、治療方法、治療理念上達(dá)成共識(shí)，提高疾病的治療效果[2]；MDT可以避免單一學(xué)科在疾病認(rèn)識(shí)過(guò)程中的片面性[3]。

2 多學(xué)科合作模式在惡性腫瘤診療中的應(yīng)用

腫瘤診療MDT符合循證醫(yī)學(xué)的診療理念，也符合一個(gè)不斷求證、動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程, 以螺旋式上升的過(guò)程向前發(fā)展[4]。MDT對(duì)腫瘤患者進(jìn)行診療，橫向跨越腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科和相關(guān)醫(yī)技科室，多學(xué)科的綜合治療能達(dá)到最佳療效，從而達(dá)到準(zhǔn)確診斷、科學(xué)施治，避免過(guò)度診療和誤診誤治[5]。最新研究定義多學(xué)科綜合治療惡性腫瘤：根據(jù)患者的身心狀況，腫瘤的具體部位，病理類型，侵及范圍和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)馁M(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善患者的生活質(zhì)量[6]。

在英國(guó)[7]，MDT已成為新入院腫瘤患者的必須程序之一。國(guó)內(nèi)浙江省腫瘤醫(yī)院通過(guò)實(shí)施大腸癌的MDT治療，年治療大腸癌患者從不足200例上升到1200例，5年生存率從不足40%提高到60%以上[8]；中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過(guò)實(shí)施胃癌的MDT治療，早期胃癌比例從7.4%上升至14%，Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者比例從72.6%下降至66.1%，胃癌患者5年生存率從32.8%上升至48.1%[9]。

3 多學(xué)科合作模式在代謝外科診療中的應(yīng)用

手術(shù)治療糖尿病同樣是一項(xiàng)復(fù)雜的綜合性治療，整個(gè)治療涵蓋的范圍廣泛，內(nèi)容繁雜，需要多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)參與配合。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主要包括內(nèi)分泌代謝科、普外科、重癥監(jiān)護(hù)病房、耳鼻咽喉科、麻醉科、營(yíng)養(yǎng)科、肺內(nèi)科、心內(nèi)科、護(hù)理部等科室，需要對(duì)治療流程進(jìn)行科學(xué)整合及量化，嚴(yán)格把控各個(gè)環(huán)節(jié)。多學(xué)科合作被認(rèn)為是保障手術(shù)治療糖尿病取得良好療效的重要措施之一。

4 多學(xué)科合作模式在呼吸內(nèi)科診療中的應(yīng)用

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見(jiàn)病，近年來(lái)發(fā)病率、致殘率、致死率居高不下，單學(xué)科治療很難取得療效。COPD的MDT充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，使患者得到快速康復(fù)。MDT團(tuán)隊(duì)包括呼吸科醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢師、藥師、護(hù)士以及患者及其家屬。呼吸科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)患者的評(píng)估、疾病的診療和健康管理，制定急性期治療方案和中長(zhǎng)期治療計(jì)劃；護(hù)士團(tuán)隊(duì)分為醫(yī)院專科護(hù)士和社區(qū)護(hù)士，指導(dǎo)護(hù)理并完成對(duì)患者的個(gè)案管理；康復(fù)師主要進(jìn)行心肺功能評(píng)估，為患者制定合適的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)方法；心理咨詢師對(duì)患者心理進(jìn)行咨詢，督促患者養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣，運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談促進(jìn)患者戒煙、增加運(yùn)動(dòng)等；臨床藥師對(duì)患者用藥提出合理化建議；另外，患者本人和家庭成員也是MDT中重要一環(huán)，患者本人必須服從自我管理，并且患者整個(gè)的康復(fù)過(guò)程需要家人的支持、幫助和關(guān)心。

5 多學(xué)科合作模式在腦外科臨床方面的應(yīng)用

神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科和整形外科組成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)使得治療顱底外科這一“禁區(qū)”成為可能[10]。一些廣泛累及顱內(nèi)外的復(fù)雜顱底腫瘤，無(wú)論是原發(fā)于顱內(nèi)或顱外，在外科治療中應(yīng)充分發(fā)揮各個(gè)毗鄰學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，團(tuán)隊(duì)合作，針對(duì)病人具體情況進(jìn)行更合理、有效的治療。在這一團(tuán)隊(duì)中，神經(jīng)外科醫(yī)師負(fù)責(zé)處理腦底部，以及穿行于顱底骨的血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)這些關(guān)鍵性的組織結(jié)構(gòu)，因而具有決定性作用；耳鼻咽喉科充分發(fā)揮側(cè)顱底和鼻顱底外科中的手術(shù)優(yōu)勢(shì)，而口腔頜面外科在經(jīng)面骨入路切除自顱底下方侵入顱底的腫瘤方面也已經(jīng)有了不少的成功經(jīng)驗(yàn)。很多顱底惡性腫瘤病人得以在神經(jīng)外科醫(yī)師為主的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合手術(shù)下，較為徹底地切除腫瘤，輔以放療、化療和生物治療等綜合治療，病人有可能獲得相對(duì)長(zhǎng)的生存期[11]。

6 多學(xué)科合作模式在多重耐藥菌防治方面的應(yīng)用

醫(yī)院感染控制科只有通過(guò)MDT模式開(kāi)展工作，才能保證院感科與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、細(xì)菌室、藥劑科及臨床科室的配合，各部門分工合作，職責(zé)明確，達(dá)到多部門對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)合干預(yù)，共同完成防治多重耐藥菌的目標(biāo)[12]。臨床科室必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)囑中應(yīng)注明多重耐藥菌感染，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性[13]；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生[14]。藥劑科和細(xì)菌室合作定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報(bào)告和趨勢(shì)分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平[15]；發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時(shí)間報(bào)告相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施[16]；每季度有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖和抗菌藥物敏感性報(bào)告[17]。醫(yī)院感染管理科在MDT中應(yīng)該起到核心作用，協(xié)調(diào)各部門、保障信息溝通及時(shí)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)指出甚至處罰，對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行跟蹤、督查，落實(shí)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)[18]。

目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界越來(lái)越重視MDT建設(shè)，這不僅能合理地整合醫(yī)療資源，為患者提供最佳的個(gè)體化診療，還可以促進(jìn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)協(xié)同發(fā)展，從而使各專業(yè)可以在某一領(lǐng)域積累更多的臨床資料，為開(kāi)展高水平的科研工作奠定基礎(chǔ)。另外通過(guò)發(fā)表高質(zhì)量學(xué)術(shù)論文，提升學(xué)科的學(xué)術(shù)地位和影響力，提升醫(yī)院的整體形象，并逐漸將MDT推向更高效率、更科學(xué)和更具人性化的管理模式。

[1] Mathoulin-pelissier S, Chevreau C, Bellera C, et al.Adherence to consensusbased diagnosis and treatment guidelines in adult soft-tissue sarcoma patients: a French prospective population-based study [J].Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO, 2014, 25(1): 225-231.

[2] P o w e l l H A, B a l d w i n D R.Multidisciplinary team management in thoracic oncology: more than just a concept? [J].The European respiratory journal, 2014, 43(6): 1776-1786.

[3] Thomas M, Thepot S, Galic N, et al.Diversifying mechanisms in the on-farm evolution of crop mixtures [J].Molecular ecology, 2015.

[4] Slavova-azmanova NS, Johnson CE, Platell C, et al.Peer review of cancer multidisciplinary teams: is it acceptable in Australia? [J].The Medical journal of Australia, 2015, 202(3): 144-147.

[5] Nikolovski Z, Watters DA, Stupart D, et al.Colorectal multidisciplinary meetings: how do they affect the timeliness of treatment? [J].ANZ journal of surgery, 2015.

[6] Taplin SH, Weaver S, Salas E, et al.Reviewing cancer care team effectiveness [J].Journal of oncology practice / American Society of Clinical Oncology, 2015.

[7] Palmer G, Martling A, Cedermark B, et al.Preoperative tumour staging with multidisciplinary team assessment improves the outcome in locally advanced primary rectal cancer［J］.Colorectal Dis, 2011，13（12）：1361-1369.

[8] 錢俊,李德川,朱遠(yuǎn).等.大腸癌治療模式變遷[J].中國(guó)腫瘤,2013,22(12):966-969.

[9] 張常華,何裕隆,詹文華,等.多學(xué)科小組與胃癌診治[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(6):1238-1240.

[10] Brodbelt A.Delaying emergency treatment for patients with cerebral abscesses and brain tumours: a consequence of the neuroscience MDT? [J].British journal of neurosurgery, 2012, 26(3): 325.

[11] Rittman T, Corns R, Kumar A, et al.Is referral to the neuro-oncology MDT safe? [J].British journal of neurosurgery, 2012, 26(3): 321-324.

[1 2] C r u m-c i a n f l o n e N F, S u l l i v a n E, Ballon-landa G.Fecal microbiota transplantation and the successful resolution of MDRO colonization[J].Journal of clinical microbiology, 2015.

[13] Jose RJ, Periselneris JN, Brown JS.Community-acquired pneumonia [J].Current opinion in pulmonary medicine, 2015, 21(3): 212-218.

[14] Min L, Galecki A, Mody L.Functional disability and nursing resource use are predictive of antimicrobial resistance in nursing homes [J].Journal of the American Geriatrics Society, 2015, 63(4): 659-666.

[15] Mcgoldrick M, Rhinehart E.Managing multidrug-resistant organisms in home care and hospice: surveillance, prevention, and control [J].Home healthcare nurse, 2007, 25(9): 580-586,quiz7-8.

[16] Grota PG.Perioperative management of multidrug-resistant organisms in health care settings [J].AORN journal, 2007, 86(3): 361-8,quiz 9-72.

[17] Mody L, Krein SL, Saint SK, et al.A targeted infection prevention intervention in nursing home residents with indwelling devices: a randomized clinical trial [J].JAMA internal medicine, 2015, 175(5): 714-723.

[18] Muller J, Voss A, Kock R, et al.Cross-border comparison of the Dutch and German guidelines on multidrugresistant Gram-negative microorganisms [J].Antimicrobial resistance and infection control, 2015, 4(7).

曹建文：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院/上海申康醫(yī)院管理研究所副所長(zhǎng)，研究員

E-mail：caojw@sjtu.edu.cn

Research progress of multidisciplinary teamwork model in clinical research and care

DI Jianzhong, LI Kun, REN Qinggui, YANG Yumei, SHEN Jie, GU Bin, ZHOU Xizhe, LUO Li, CAO Jianwen//Chinese Hospitals.-2016,20(1):79-80

multidisciplinary team, MDT multi-centers care, medical care mode

Multidisciplinary teamwork is a new modern clinical model, which is currently exploring a new direction and development of medical research and clinical care in recent years and achieved great effect in China.This paper briefly reviewed the research progress of multidisciplinary cooperation in treatment of malignant tumor, metabolic surgery, respiratory medicine, neurosurgery, multi-drug resistant organism.

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目（SHDC2014613）

①上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號(hào)

②上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院/上海申康醫(yī)院管理研究所，200233 上海市宜山路600號(hào)

2015-10-14](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)