曾岳岳 郭立文 楊傳青 林德新 陳招武 常貴建 吳淑桃

腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端單純結(jié)扎的研究

曾岳岳 郭立文 楊傳青 林德新 陳招武 常貴建 吳淑桃

目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端可吸收線單純結(jié)扎的安全性、可行性。方法 回顧性分析2015年1～12月我院行腹腔鏡手術(shù)治療的113例急性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果 本組113例患者均實(shí)行腹腔鏡下闌尾單純雙重結(jié)扎，平均手術(shù)時(shí)間（45.0±5.8）min，術(shù)后住院時(shí)間2～5 d，其中隨訪67例，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡下闌尾殘端可吸收線單純結(jié)扎安全、可行。

腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；闌尾殘端

1　資料與方法

1.1一般資料

2015年1～12月我院113例急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾殘端用2-0可吸收線單純雙重結(jié)扎手術(shù)治療，其中男性50例，女性63例，年齡14～65歲，平均（34.7±7.9）歲。發(fā)病時(shí)間6～72 h。術(shù)后病理證實(shí)均為急性闌尾炎。其中單純性闌尾炎31例，化膿性闌尾炎43例，壞疽性闌尾炎15例，慢性闌尾炎急性發(fā)作24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛典型病史。（2）術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值及CT提示闌尾增粗改變。（3）有明確手術(shù)指征，有手術(shù)意愿，腹腔鏡治療。（4）術(shù)后病理證實(shí)為急性闌尾炎。（5）闌尾根部血運(yùn)佳，無壞疽改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有（腹脹、復(fù)雜腹部手術(shù)史等）腹腔鏡手術(shù)禁忌證。（2）合并有嚴(yán)重心肺、肝腎疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2方法

采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)留置尿管。臍上緣做一長約10 mm弧形切口，置氣腹針注入CO2氣體建立人工氣腹，壓力為12～14 mm Hg；置入10 mm Trocar ，放入觀察鏡。進(jìn)鏡探查胃腸、肝膽、盆腔等器官，女性需注意檢查子宮、輸卵管、卵巢，證實(shí)闌尾病變。于臍水平線與右鎖骨中線交匯點(diǎn)再放置一5 mm Trocar作為副操作孔，在直視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)處置一10 mm Trocar作為主操作孔。先吸盡腹腔、盆腔滲液和積膿，改體位為頭低足高向左傾斜15°～30°。用腸鉗扒開腸管及大網(wǎng)膜充分顯露闌尾，可采用吸引器及紗布來分離闌尾與周圍粘連組織，使視野干凈，又避免損傷周圍質(zhì)脆腸管。提起闌尾，展開系膜，于闌尾根部無血管區(qū)分離一孔道，用2-0可吸收線結(jié)扎闌尾系膜后，再電凝、離斷系膜。用2-0可吸收線雙重結(jié)扎闌尾根部。在距闌尾根部5 mm處剪斷闌尾并電凝燒灼殘端，殘端不做荷包縫合包埋。吸凈右結(jié)腸旁溝及盆腔膿性分泌物，網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)區(qū)域。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)后，從10 mm Trocar取出。檢查無出血及殘端滲漏，排盡氣腹，用2-0縫合腹外斜肌可吸收線結(jié)扎闌尾系膜后，3-0可吸收線皮內(nèi)縫合戳孔。腹腔感染嚴(yán)重者或分離處懷疑有出血、糞漏可能者經(jīng)下腹部Trocar孔道留置引流管。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后給予頭孢三代+抗厭氧菌藥物［5］聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)、呼吸道管理治療。術(shù)后6 h改為半臥位，若情況允許，要求下床活動(dòng)，同時(shí)囑咀嚼口香糖。待肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后腹腔引流管一般放置2～5 d，拔管條件：腹腔引流液體呈淡黃、清澈，引流量＜20 ml/d。停用抗生素指征［6］：體溫連續(xù)3 d無發(fā)熱、畏冷，血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)、降鈣素原指標(biāo)基本在正常范圍。

2　結(jié)果

本組113例患者均實(shí)施腹腔鏡下2-0可吸收線雙重結(jié)扎處理闌尾殘端。手術(shù)時(shí)間（30～65）min；平均手術(shù)時(shí)間（45.0± 5.8）mim，術(shù)后住院時(shí)間2～5 d。其中放置引流管者有4例，術(shù)后2～5 d給予拔出。術(shù)后追蹤隨訪67例，隨訪6～18個(gè)月，術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染、腹腔膿腫形成、殘株炎、切口疝、腸梗阻等并發(fā)癥。

3　討論

隨著手術(shù)技能的提升，以及腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為闌尾切除的首選方法。腹腔鏡闌尾手術(shù)的難點(diǎn)在于闌尾殘端的處理，如果處理不當(dāng)，增加糞漏、殘株炎、腸粘連等并發(fā)癥。目前闌尾根部的處理方法較多，常見的有慕絲線結(jié)扎、可吸收線結(jié)扎、鈦夾、Hem-o-lok夾、Lapro-Clip可吸收生物夾以及用慕絲線結(jié)扎或可吸收線結(jié)扎荷包包埋等方法［3,7,8］。其中使用鈦夾、Hem-o-lok夾、Lapro-Clip可吸收生物夾等進(jìn)行根部處理，能降低手術(shù)操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)鈦夾類材料長期留置體內(nèi)勢必導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥［9］，而且價(jià)格昂貴，不利于推廣。因此使用絲線或可吸收線進(jìn)行根部處理，能避免鈦夾類材料殘留的風(fēng)險(xiǎn)。朱應(yīng)昌、孫軼等［10-11］認(rèn)為腹腔鏡下闌尾殘端絲線、可吸收線結(jié)扎闌尾根部安全可靠。

筆者科室早期使用2-0慕絲線結(jié)扎闌尾根部，在腹腔鏡下器械打結(jié)，易出現(xiàn)絲線斷裂，致使結(jié)扎不牢固，增加操作困難。另外絲線中易殘留細(xì)菌，增加局部感染風(fēng)險(xiǎn)。改用2-0可吸收線處理闌尾殘端，就能減少這方面的問題。首先可吸收線強(qiáng)度大，不易斷裂，同時(shí)硬度適中，適合器械打結(jié)；其次無術(shù)后異物殘留，減少腸粘連并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

有學(xué)者研究［8］采用荷包包埋法處理闌尾殘端，可降低粘連性腸梗阻、糞漏等并發(fā)癥發(fā)生率。但Street等［12］報(bào)道單純行闌尾殘端結(jié)扎的臨床效果至少等同或有可能優(yōu)于殘端包埋。結(jié)扎包埋、結(jié)扎不包埋、包埋不結(jié)扎等方法在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。我們認(rèn)為基于闌尾根部血運(yùn)良好，可采用可吸收線雙重結(jié)扎法，即縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)。若根部穿孔及壞疽病例則采用結(jié)扎包埋法處理殘端，同時(shí)常規(guī)放置引流管。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)采用可吸收線單純結(jié)扎處理闌尾殘端是安全、可行的，并且縮短手術(shù)時(shí)間。但同時(shí)需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及操作技巧，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，確保手術(shù)安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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The Study of Simple Ligation of Stump in Laparoscopic Appendectomy

ZENG Yueyue GUO Liwen YANG Chuanqing LIN Dexin CHEN Zhaowu CHANG Guijian WU Shutao Second Department of General Surgery，Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde Fujian 352100，China

Objective To explore the safety and feasibility of the simple ligation of the absorbable thread in the residual end of laparoscopic appendectomy.Methods The clinical data of 113 patients with acute appendicitis in our hospital from January to December 2015 were analyzed retrospectively.Results 113 cases of patients were performed laparoscopic appendectomy with double ligation，the average operation time was（45.0±5.8）mim，the hospitalization time was 2 to 5 days，of which 67 cases were followed up，the follow-up time was 6 to 18 months，no postoperative complications.Conclusion It is safe and feasible to be used in the simple ligation of the residual end of the appendix under laparoscopic appendectomy.

Laparoscopy，Appendectomy，Appendix stump

R656.8

A

1674-9316（2016）20-0029-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.016

福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院普外二科，福建 寧德 352100

隨著腹腔鏡設(shè)備快速發(fā)展，以及手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA ）已經(jīng)成為治療闌尾炎的首選方法［1］。LA具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)［2］，深受醫(yī)生的追捧。而腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的難點(diǎn)在于系膜及殘端的處理［3-4］，因此也成為研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將2015年1～12月我院行腹腔鏡下闌尾殘端用2-0可吸收線單純雙重結(jié)扎手術(shù)治療113例急性闌尾炎患者的臨床資料匯報(bào)如下。