王芳俠

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，陜西 西安 710004，wfx197478@163.com)

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惡性血液病診治中知情告知的法律和倫理問題

王芳俠

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，陜西 西安 710004，wfx197478@163.com)

知情告知是《侵權(quán)責(zé)任法》所確立的新型醫(yī)療損害責(zé)任，學(xué)者稱之為醫(yī)療倫理損害責(zé)任。在知情告知的對象、范圍、形式等方面，現(xiàn)有的法規(guī)規(guī)章存在一定程度的不一致甚至相互矛盾之處，作為惡性血液病的知情告知又因這類疾病診治的特殊性而具有獨(dú)特之處，血液科醫(yī)師必須以《侵權(quán)責(zé)任法》對知情告知的法律條款作為法定規(guī)范認(rèn)真履行知情同意的義務(wù)，否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

惡性血液疾?。恢橥?；法律；倫理

惡性血液病是指造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是一類起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。目前大部分仍療效不佳，甚至預(yù)后很差[1]。惡性血液病普遍存在治療周期長、費(fèi)用昂貴、治療過程復(fù)雜、病情變化快、治療效果難以預(yù)期等問題，容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛[2-3]，特別對需要反復(fù)就診的患者，醫(yī)患之間的告知與同意更為頻繁，因此，對血液科醫(yī)生來說面臨著更大的法律和倫理挑戰(zhàn)。而知情同意告知作為2010年7月1日已經(jīng)開始實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》新確立的侵權(quán)類型更是對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提出了更高的執(zhí)業(yè)要求，而且知情告知不到位本來就是血液科醫(yī)患糾紛的重要原因之一[4]。因此，有必要對惡性血液病診治中知情告知的法律和倫理問題做一專門的探討。

1 惡性血液病診治中的知情告知問題

1.1 惡性血液病診治中知情告知的現(xiàn)狀與困惑

惡性血液病多數(shù)病情危重，絕大多數(shù)家屬不愿讓病人本人知悉病情，而選擇作為病人的知情告知委托人與醫(yī)生護(hù)士接觸溝通，導(dǎo)致一部分病人仍要反復(fù)追問醫(yī)生自己的病情，而根據(jù)保護(hù)性醫(yī)療的規(guī)定及與病人簽署的診療告知同意協(xié)議，醫(yī)生又不被允許直接告知病人病情及治療，這時(shí)，往往會遭遇病人診療上的抵觸情緒與不配合，讓醫(yī)生陷入兩難境地[5]；其次，作為惡性血液病，病情變化較快，需要隨時(shí)就診療履行知情告知程序時(shí)，其委托人可能無法及時(shí)到達(dá)醫(yī)院，而此類診療如未經(jīng)知情告知同意則可能涉嫌違規(guī)；再次，病人住院后會有大量親友前來探視，特別是其直系親屬往往都想向主管醫(yī)師詢問病情及治療情況。按照法律規(guī)定，這些沒有接受病人委托的親屬是無權(quán)知曉病人病情的。如若醫(yī)生依法拒絕告知，糾紛往往難以避免。在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生為了避免沖突，不得不一次次接受病人眾多親屬的病情詢問，這不但大大加重了醫(yī)生的額外負(fù)擔(dān)，也與現(xiàn)有法律和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求相悖。

1.2 知情告知及法律、倫理問題概述

知情告知與同意是臨床診療中一個(gè)基本的醫(yī)療行為，有調(diào)查資料顯示[6]，某律師事務(wù)所代理的醫(yī)療糾紛案件中，90%以上患方在訴訟中提及醫(yī)院存在告知不充分、不明確等情況，說明知情告知不到位極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。

關(guān)于“知情告知同意”，布萊克法律詞典(Black’s law dictionary)解釋其含義為：醫(yī)生在對患者實(shí)施手術(shù)等醫(yī)療行為時(shí)，要針對醫(yī)療方案的風(fēng)險(xiǎn)及其他可采取的措施做出詳細(xì)說明，在此基礎(chǔ)上得到患者的同意[7]。一般來說醫(yī)療活動(dòng)中的知情同意的淵源是：醫(yī)療的傳統(tǒng)和習(xí)慣、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求、基于病人的同意而將對人體的有創(chuàng)診治轉(zhuǎn)化為正當(dāng)行為、有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范的規(guī)定。診療的相關(guān)信息幾乎完全掌握在醫(yī)師一方，病人只有通過醫(yī)師的告知才能知曉，而病人也只有了解有關(guān)自己疾病診治的必要信息才能有效地配合醫(yī)師的診治。因此，知情告知與同意被越來越多的衛(wèi)生法律確立為診療活動(dòng)中必不可少的程序。

2 知情告知與同意的現(xiàn)行法律法規(guī)

作為血液科醫(yī)生要正確行使診療中的知情告知義務(wù)，就必須了解我國現(xiàn)階段知情告知與同意的相關(guān)法律規(guī)定和診療規(guī)范。早在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施之前，我國已經(jīng)在一些有關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)中不同程度地涉及知情告知與同意的問題(括號內(nèi)時(shí)間為相關(guān)法律實(shí)施日期)。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999.5.1)：第二十六條、第三十七條；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994.9.1)：第三十三條；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994.9.1)：第六十二條；《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(2002.9.1)：第十一條；《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》(2004.1.1)：第二十七條；《人體器官移植條例》(2007.5.1) ： 第十九條、第二十五條；《病例書寫基本規(guī)范》(2010.3.1)：第十條、第二十三條、第二十四條、第二十五條、第二十六條、第二十七條。

3 知情告知的對象、范圍、形式

3.1 知情告知的對象

顯而易見，這些法律法規(guī)頒行時(shí)間跨度最長的達(dá)20余年，且立法部門和層次不同，現(xiàn)有關(guān)于知情告知同意的法律法規(guī)之間有欠協(xié)調(diào)甚至互有矛盾，導(dǎo)致知情告知同意的施行缺少較為統(tǒng)一的模式和規(guī)范做法，也是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在這一問題上無所適從的原因之一。

首先，知情告知同意的對象是誰？也就是說到底是誰的知情同意權(quán)？從現(xiàn)時(shí)立法來看，這一問題是很清楚的，因?yàn)椤肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條表述得非常清楚：“醫(yī)務(wù)人員在一般診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者簡要說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！奔瘁t(yī)務(wù)人員需要告知的對象一般均為患者本人，只有在“不宜向患者說明”的情況下，知情告知的對象才變更為“患者的近親屬”。此立法規(guī)定是符合“只有患者本人才享有合法處分自己身體的權(quán)利”這一基本倫理和法理精神的，也與世界大多數(shù)國家同類立法相一致。與知情告知同意的對象只有患者本人這一原則一致的還有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《人體器官移植條例》《病例書寫基本規(guī)范》。將知情告知對象確定為不僅僅只是患者本人的有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等。特別是在1994年實(shí)施至今未有修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中，將知情告知同意的對象確定為“必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”，而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》則將知情告知同意的對象界定為“患者或其他人”。這一規(guī)定的混亂直接導(dǎo)致了知情告知同意在臨床實(shí)施中的亂象：有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員僅僅只告知并要求病人本人簽字即可，有的卻要求病人本人和家屬都必須簽字。根據(jù)法律的效力等級原理，基本法律相對于基本法律以外的法律是上位法，后法優(yōu)于前法，法律優(yōu)于法規(guī)和規(guī)章，因此作為民事基本法律重要部分的《侵權(quán)責(zé)任法》即是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等其他現(xiàn)行衛(wèi)生法律法規(guī)的上位法、后法，應(yīng)該得到優(yōu)先適用。當(dāng)其他法律法規(guī)的規(guī)定與《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定相沖突時(shí)，毫無疑問應(yīng)該依照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。遺憾的是,《侵權(quán)責(zé)任法》從2010年施行迄今已數(shù)年，在衛(wèi)生法律體系內(nèi)與其有違的相關(guān)法律法規(guī)卻一直未做修訂。2014年，由國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政管理局編輯的帶有廣泛行政規(guī)范指導(dǎo)意義的《病歷書寫基本規(guī)范詳解》中特別強(qiáng)調(diào)：“《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。因此，患者家屬或者關(guān)系人也要在同意書上簽字”[8]。 諸如此類的誤導(dǎo)給知情告知同意帶來更多的問題和困惑。

可見，作為血液科醫(yī)師，應(yīng)該明確建立這樣的概念：惡性血液病的診治中知情告知同意的對象只能是病人本人或者是病人以書面形式授權(quán)的委托人。

3.2 知情同意告知的內(nèi)容和形式

知情同意告知的范圍就是醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)所應(yīng)涵蓋的內(nèi)容，知情同意告知的形式是指應(yīng)該以口頭還是書面的方式進(jìn)行告知。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和相關(guān)知情告知的法律法規(guī)，可以將知情告知同意的范圍分為三種情況：一是在常規(guī)的惡性血液病診治中需要向患者告知說明的情況；二是在需要對惡性血液病患者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)應(yīng)該向患者說明的情況；三是當(dāng)惡性血液病病人病情變化甚至危重需要搶救或放棄治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者溝通的情況。

第一種情況也包括在血液科門診接診病人的情況，是每一個(gè)醫(yī)師最常運(yùn)用也是最基礎(chǔ)的知情告知。進(jìn)行基本的體格檢查時(shí)，要求病人要一定程度暴露身體，特別對于男性醫(yī)生和女性病人，由于涉及女性病人較為隱私的身體部位，需要醫(yī)師簡要告知暴露身體接受體格檢查的必要性和常規(guī)性，可以消除病人的羞澀和不配合，避免了病人對醫(yī)師產(chǎn)生道德上的誤解，也防范了對病人隱私的侵害，保證了對病人診治的順利進(jìn)行。當(dāng)需要對病人進(jìn)行諸如增強(qiáng)CT、ECT、MRI等檢查時(shí)，應(yīng)該詢問病人過敏史、有無佩戴假牙、有無安裝起搏器等情況，告知這一檢查由于需要靜脈注射造影劑可能存在過敏的風(fēng)險(xiǎn)，以及MRI檢查費(fèi)用較昂貴的情況。最后需要告知病人所患疾病的名稱、可能的鑒別診斷、診斷依據(jù)、性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度、可能采取的治療和大體費(fèi)用以及藥物治療的必要性和副作用，治療中需要注意的事項(xiàng)。這種情形下的知情告知主要是口頭告知，一般也不需要病人的書面簽字同意。對于比較重要或病人比較容易混淆的內(nèi)容可以記錄在門診病歷中或住院病歷的病程記錄中。

第二種情況屬于《侵權(quán)責(zé)任法》五十五條、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》六十二條所定義的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第八十八條定義了特殊檢查、特殊治療，是指具有下列四種情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療，如骨穿、腰穿、胸穿和椎管內(nèi)化療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療，如大劑量化療可能導(dǎo)致骨髓抑制；臨床試驗(yàn)性檢查和治療如CAR-T細(xì)胞免疫治療；收費(fèi)可能造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療如PET-CT檢查、造血干細(xì)胞移植。醫(yī)務(wù)人員除了要告知第一種情況下的所有內(nèi)容，還需要告訴病人，所患疾病是否存在生命危險(xiǎn)、擬定的治療措施和可以替代的治療方案以及各類治療措施的利弊、整個(gè)治療的大體費(fèi)用和治療時(shí)限，當(dāng)然治療中可能的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)以及針對各種意外情況可以采取的應(yīng)對措施、搶救預(yù)案也是必須告知的內(nèi)容。這種情況下的知情告知必須要以書面形式簡明扼要地記錄，需要病人書面簽字同意并將此作為病歷資料的一部分。

第三種情況也是終末期惡性血液病常常需要面對的知情告知問題。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療規(guī)范的要求，醫(yī)師需要為終末期病人出具“病危(重)通知書”，而前提是要由醫(yī)師向患者家屬告知病情。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十七條的要求，必須告知家屬并書面記載于“病危(重)通知書”的核心內(nèi)容有：目前診斷及病情危重情況。由于“病危(重)通知書”是醫(yī)師對終末期病人履行知情告知義務(wù)的至關(guān)重要的證據(jù)，2010年新版的《病歷書寫基本規(guī)范》將其列為病歷內(nèi)容，明確要求“病危(重)通知書” 必須“患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存”。作為血液科醫(yī)師，經(jīng)常會遇到終末期的病人家屬甚至病人本人要求放棄治療。20世紀(jì)80年代，曾有醫(yī)護(hù)在患者家屬強(qiáng)烈要求并書面簽字的情況下對一例晚期肝病患者實(shí)施了安樂死。參與安樂死醫(yī)療行為的相關(guān)醫(yī)護(hù)被控故意殺人罪，后雖經(jīng)法院判決，由于醫(yī)護(hù)人員所實(shí)施的安樂死注射藥物行為情節(jié)顯著輕微危害不大不構(gòu)成犯罪，但判決同時(shí)明確指出：以注射藥物進(jìn)行所謂安樂死的醫(yī)療行為屬于非法剝奪他人生命的故意行為，也即宣告所謂的安樂死為非法行為[9]。迄今為止，仍有部分醫(yī)務(wù)人員在病人及家屬放棄治療問題上存在模糊概念和錯(cuò)誤做法。最常見的情況是，面對家屬要求放棄治療的要求，醫(yī)師沒有就終末期病人的病情和疾病進(jìn)展及預(yù)后與家屬進(jìn)行充分的知情告知并書面記載，有時(shí)甚至在病人家屬寫下放棄治療的書面承諾后親自拔除病人的輸氧、輸液等醫(yī)療設(shè)施，直接導(dǎo)致終末期病人的死亡。許多醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，作為最終必死的終末期病人，既然家屬簽字要求放棄治療，醫(yī)師終止治療的行為并無不妥。其實(shí)這是一種對醫(yī)務(wù)人員自身具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的行為，因?yàn)楣室鈿⑷朔缸镄袨榉譃榉e極行為和消極行為，為病人注射足以導(dǎo)致死亡的藥物為積極行為，而撤除對病人救治的設(shè)施為消極行為，如果認(rèn)為此種行為為安樂死，即是主動(dòng)安樂死和被動(dòng)安樂死。在目前安樂死仍未合法化的中國，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施這兩種行為中的任何一種，都屬違法行為。這時(shí)候家屬的簽字認(rèn)可和請求均不構(gòu)成阻卻違法。因?yàn)榫戎紊轻t(yī)務(wù)人員的法定天職，任何加速病人死亡的行為都是有違醫(yī)學(xué)道義和法律規(guī)定的。僅因病人家屬要求放棄治療并簽字同意而進(jìn)行上述行為，是醫(yī)務(wù)人員對知情告知同意原則的誤解，必須引起警惕和注意。

4 法律責(zé)任

我國在2009年12月通過的《侵權(quán)責(zé)任法》中首次從國家基本法律層面明確了醫(yī)療活動(dòng)中的知情同意問題，即《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者簡要說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”?？梢姡楦嬷c同意既是醫(yī)療活動(dòng)中必不可少的法定程序，也是我國法律所規(guī)定的醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任的一種法定侵權(quán)形態(tài)。相對常見的由醫(yī)療操作技術(shù)過失所導(dǎo)致的傳統(tǒng)的醫(yī)療損害責(zé)任，有學(xué)者借鑒法國醫(yī)療損害責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療倫理過錯(cuò)的概念和理論，稱之為醫(yī)療倫理損害責(zé)任。在現(xiàn)實(shí)中，知情告知與同意對于患者而言是人格權(quán)的一種，即自然人所享有的對于生命、身體、健康、姓名等具體外在的人格要素的控制與塑造有權(quán)自行決定的抽象的人格權(quán)[10]。這意味著對于關(guān)系到自己身體完整性的決定，只有自己本人有權(quán)進(jìn)行決策和控制，任何人也沒有權(quán)力未經(jīng)他人同意就把自己對于他人身體的處分意見強(qiáng)加給他人。它包括了知情權(quán)和同意權(quán)，病人知情權(quán)的落實(shí)和充分行使才是病人同意權(quán)得以表達(dá)的基礎(chǔ)；而知情告知與同意對于醫(yī)務(wù)人員而言卻是一項(xiàng)義務(wù)——醫(yī)務(wù)人員必須充分履行對疾病現(xiàn)狀、檢查診治進(jìn)展進(jìn)行說明、解釋和告知的義務(wù)，而且知情同意告知權(quán)的侵權(quán)責(zé)任是獨(dú)立于診療過程中醫(yī)療技術(shù)過失所致的侵權(quán)責(zé)任，所以即使是醫(yī)學(xué)上毫無瑕疵的診療也不能阻卻未充分履行知情告知義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任[11]。由此可見，知情告知與同意作為醫(yī)療活動(dòng)中的一項(xiàng)法定原則，也是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，怠于履行此義務(wù)將要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

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〔修回日期 2016-10-10〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Legal and Ethical Issues Concerning the Informed Consent in the Diagnosis and Treatment of Patients with Hematologic Malignancies

WANGFangxia

(DepartmentofHematology,theSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi′an710004,China,E-mail:wfx197478@163.com)

Informed consent is a new form of medical damage liability established byTortLiabilityLaw, which is called medical ethics damage liability by scholars.There are some inconformity even paradox among the existing laws and regulations in the object, scope and method of informed consent. The informed consent about hematologic malignancies is special just because of the specificity of such kind of diseases.A hematologist should seriously implement obligation of informed consent according to relevant legal option ofTortLiabilityLaw,otherwise, a legal liability should be taken.

Hematologic Malignancies; Informed Consent; Law；Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.06.30

R-052

A

1001-8565(2016)06-1018-03

2016-08-01〕