◆ 張麗敏　于艷艷　劉亞平

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用藥閉環(huán)管理與醫(yī)療安全

◆ 張麗敏于艷艷劉亞平*

目的通過醫(yī)院信息化建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少用藥差錯(cuò)，保證患者安全。方法從患者安全角度出發(fā)，分析用藥流程，提出用藥閉環(huán)管理需求，實(shí)現(xiàn)用藥閉環(huán)信息化。結(jié)果實(shí)現(xiàn)了患者識(shí)別的閉環(huán)；護(hù)士執(zhí)行的閉環(huán)；醫(yī)囑開立的閉環(huán)；藥品準(zhǔn)備的閉環(huán)；用藥記錄的閉環(huán)。2015年，無(wú)用藥錯(cuò)誤的不良事件發(fā)生。結(jié)論藥品的閉環(huán)管理有效降低了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，保證患者安全。

用藥；閉環(huán)管理；HIMSS

First-author's addressTaida International Hospital on Cardiovascular Diseases,Tianjin,300457,China

藥物治療直接關(guān)系著治療效果和患者安全。用藥錯(cuò)誤可能發(fā)生在藥品使用的各個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)士作為藥物治療的最后實(shí)施者，在杜絕用藥錯(cuò)誤中起著至關(guān)重要的作用[1]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)囑的閉環(huán)管理借助移動(dòng)信息系統(tǒng)將傳統(tǒng)的末端管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程管理，將粗放式管理轉(zhuǎn)化為精細(xì)化管理。泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院于2015年通過了HIMSS 6和HIMSS 7級(jí)的認(rèn)證，本文就該院的用藥閉環(huán)管理在護(hù)理安全工作中的效果進(jìn)行了闡述。

1　背景介紹

1.1閉環(huán)管理理念

閉環(huán)管理是由平衡計(jì)分卡創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭(Robert S.Kaplan)和戴維·諾頓(David P.Norton)在《閉環(huán)式管理：從戰(zhàn)略到運(yùn)營(yíng)》一文中提出的。閉環(huán)管理起源于戴明環(huán)PDCA理論，是綜合了閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制和信息系統(tǒng)等形成的一種管理方法。

閉環(huán)管理基本理念是把企業(yè)所有的供、產(chǎn)、銷過程作為一個(gè)閉環(huán)系統(tǒng)，并把系統(tǒng)中的各項(xiàng)專業(yè)管理如物資供應(yīng)、成本、銷售、質(zhì)量、人事、安全等作為閉環(huán)子系統(tǒng)，使系統(tǒng)和子系統(tǒng)構(gòu)成連續(xù)封閉的系統(tǒng)活動(dòng)；另一方面，對(duì)系統(tǒng)中變化的客觀情況，進(jìn)行靈敏、正確的判斷并采取相應(yīng)的對(duì)策，使矛盾和問題得到及時(shí)解決。

隨著醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，患者安全理念的增強(qiáng)以及醫(yī)院信息化的發(fā)展，閉環(huán)管理已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療領(lǐng)域。在整個(gè)醫(yī)療診治過程中，利用信息技術(shù)對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面監(jiān)督和反饋，形成一個(gè)個(gè)閉環(huán)鏈路，最終實(shí)現(xiàn)臨床過程可追溯、環(huán)節(jié)可控制，從而達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.2用藥錯(cuò)誤

1.2.1用藥錯(cuò)誤現(xiàn)狀美國(guó)用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)指出，用藥錯(cuò)誤是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費(fèi)者導(dǎo)致的不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防性事件，可能發(fā)生在藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物監(jiān)測(cè)階段等[2]。國(guó)外研究顯示，用藥錯(cuò)誤約占所有醫(yī)療差錯(cuò)的30%～50%，是醫(yī)療錯(cuò)誤的主要因素[3]。該院2013年和2014年共發(fā)生67例不良事件，其中用藥錯(cuò)誤共發(fā)生10例，占14.93%。

通常用藥錯(cuò)誤主要發(fā)生在以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：(1)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的錯(cuò)誤。醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)已有的錯(cuò)誤，護(hù)士未執(zhí)行查對(duì)或未查對(duì)出錯(cuò)誤而執(zhí)行；醫(yī)護(hù)疏于交流，造成執(zhí)行遺漏，延誤患者病情。(2)取藥和藥物保管中的錯(cuò)誤。藥房人員發(fā)藥錯(cuò)誤，護(hù)士未核對(duì)；藥物存放不當(dāng)，如硝普鈉配制后未避光等。(3)藥品使用過程中的錯(cuò)誤。聯(lián)合用藥時(shí)違反配伍禁忌，未根據(jù)患者的年齡、身體狀況、病情、藥物性質(zhì)、治療要求等調(diào)節(jié)輸液速度；配置時(shí)間過早；未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，未對(duì)患者和藥品進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，都會(huì)造成用藥錯(cuò)誤[4-5]。

對(duì)10例用藥錯(cuò)誤不良事件進(jìn)行分析顯示，執(zhí)行過程錯(cuò)誤(包括時(shí)間錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、投藥錯(cuò)誤)5例，占50%；配藥錯(cuò)誤(包括效期錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、重復(fù)給藥)4例，占40%；醫(yī)囑錯(cuò)誤1例，占10%。

1.2.2預(yù)防措施對(duì)用藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并對(duì)易發(fā)生用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)采取干預(yù)措施，包括：(1)完善制度、流程、應(yīng)急預(yù)案，并加以落實(shí)；(2)完善排班方式；(3)加強(qiáng)安全用藥護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任安全意識(shí)；(4)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥之間的溝通；(5)做好組織管理，做好藥品管理，保證藥物存放安全、藥物使用安全、藥物管理安全；(6)嚴(yán)格落實(shí)“三查七對(duì)”制度，規(guī)范靜脈用藥、身份識(shí)別、口服藥的管理。

以上措施雖然在一定程度上可以減少用藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生，但醫(yī)囑處理流程仍然是開環(huán)模式，這種傳統(tǒng)的開環(huán)模式仍然需要工作人員去規(guī)避可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，也無(wú)法對(duì)用藥的全過程進(jìn)行可追溯管理。

2　實(shí)施效果

用藥閉環(huán)管理需要臨床信息工作進(jìn)行相關(guān)的技術(shù)支持，主要有以下幾個(gè)方面：(1)醫(yī)院住院患者應(yīng)用條形碼腕帶，條碼信息是患者的唯一識(shí)別內(nèi)容。(2)護(hù)士佩戴具有條形碼的身份識(shí)別卡，應(yīng)用移動(dòng)工作站識(shí)別患者。(3)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)增加臨床路徑管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑記錄智能化、結(jié)構(gòu)化。(4)藥房引進(jìn)自動(dòng)擺藥機(jī)系統(tǒng)，整合藥品信息和患者信息。(5)利用移動(dòng)工作站和條碼掃描設(shè)備，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)標(biāo)本采集、服藥、注射等與醫(yī)囑信息相匹配，并自動(dòng)完成執(zhí)行確認(rèn)。

2.1患者識(shí)別的閉環(huán)管理

該院于2009年通過了JCI認(rèn)證，為實(shí)現(xiàn)JCI國(guó)際安全目標(biāo)中的正確識(shí)別患者，醫(yī)院應(yīng)用條形碼腕帶和移動(dòng)醫(yī)護(hù)工作站完善患者識(shí)別。住院處在辦理住院手續(xù)時(shí)為患者打印腕帶，要求患者在住院期間全程佩戴。腕帶上的二維碼為患者的唯一識(shí)別信息，保證了對(duì)患者的正確識(shí)別。從實(shí)施開始，要求在院所有的病人必須佩戴腕帶，責(zé)任護(hù)士在為患者佩戴時(shí)要核對(duì)正確。

2.2護(hù)士執(zhí)行的閉環(huán)管理

護(hù)士佩戴具有條形碼的身份識(shí)別卡，以便在執(zhí)行醫(yī)囑過程中識(shí)別患者。責(zé)任護(hù)士憑個(gè)人賬號(hào)和密碼進(jìn)入HIS系統(tǒng)，使用條碼掃描設(shè)備識(shí)別患者腕帶條碼和藥品包裝袋上的二維碼，信息核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行醫(yī)囑，完成操作后再次掃描條形碼進(jìn)行確認(rèn)。如醫(yī)囑跟患者信息不能匹配則會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤提示，且無(wú)法執(zhí)行。在日常工作中護(hù)士是否真正掃碼，掃碼時(shí)間是否正確，也是落實(shí)醫(yī)囑閉環(huán)的重點(diǎn)質(zhì)控工作[6]。為了保證藥物使用的正確率，該院對(duì)于護(hù)士執(zhí)行掃碼的情況在后臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管，2015年各病區(qū)的平均掃碼率為94.5%。

2.3醫(yī)囑開具的閉環(huán)管理

醫(yī)院HIS系統(tǒng)在原有醫(yī)生工作站基礎(chǔ)上，加入合理用藥輔助系統(tǒng)，并設(shè)置提醒功能，系統(tǒng)根據(jù)藥物使用說明、相關(guān)配伍禁忌以及患者的相關(guān)檢查結(jié)果，給予相應(yīng)提醒。除此之外，建立相應(yīng)的臨床路徑藥物錄入模板，使醫(yī)囑開具更加智能化、結(jié)構(gòu)化，減少人工操作導(dǎo)致的錯(cuò)誤。目前系統(tǒng)中設(shè)置了與診斷相關(guān)、大劑量、檢驗(yàn)、過敏、藥物相關(guān)作用等多方面提醒功能，從開具醫(yī)囑的源頭便開始對(duì)用藥錯(cuò)誤進(jìn)行控制。

2.4藥品準(zhǔn)備的閉環(huán)管理

醫(yī)生開具醫(yī)囑經(jīng)護(hù)士審核后，信息發(fā)送至藥房由藥師再次審核確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。利用藥房的擺藥機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行擺藥、封裝。藥品按患者所服頻次包裝，藥品包裝袋顯示醫(yī)囑的相關(guān)信息，通過掃描確認(rèn)二維碼，與患者信息進(jìn)行自動(dòng)匹配。藥品準(zhǔn)備的閉環(huán)管理實(shí)現(xiàn)了藥囑信息的電子化管理，省去了以往治療護(hù)士與主班護(hù)士核對(duì)執(zhí)行單的環(huán)節(jié)，提高了工作效率。

2.5用藥記錄的閉環(huán)管理

責(zé)任護(hù)士在床旁執(zhí)行藥物醫(yī)囑時(shí)，信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括患者信息、藥物名稱、劑量、給藥方式、給藥時(shí)間以及執(zhí)行人等，可及時(shí)準(zhǔn)確了解相關(guān)信息，為醫(yī)護(hù)人員了解患者病情、調(diào)整給藥方案提供依據(jù)，并為管理人員進(jìn)行藥品執(zhí)行的質(zhì)量控制提供數(shù)據(jù)支持。管理者可實(shí)時(shí)和定期地對(duì)用藥記錄進(jìn)行檢查及跟蹤，并對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3　討論

3.1用藥閉環(huán)管理的質(zhì)量控制

掃碼流程實(shí)現(xiàn)之后，下一步的工作就是嚴(yán)格落實(shí)。但如果沒有后臺(tái)的監(jiān)控，臨床護(hù)士會(huì)容易出現(xiàn)不掃碼或漏掃碼的情況。在這種情況下，必須對(duì)醫(yī)囑閉環(huán)進(jìn)行質(zhì)量控制，然而落實(shí)掃碼并不能代表在正確的時(shí)間執(zhí)行了醫(yī)囑，這就是HIMSS提出的“超常規(guī)”提醒的概念。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中如出現(xiàn)了異常執(zhí)行時(shí)間則要進(jìn)行“超常規(guī)”提醒說明，保證醫(yī)務(wù)人員將正確的藥物在正確的時(shí)間以正確的劑量、正確的使用方法，給予正確的患者，保證醫(yī)囑閉環(huán)的正確執(zhí)行。

3.2閉環(huán)管理的再認(rèn)識(shí)

在醫(yī)囑閉環(huán)過程中我們首先要意識(shí)到各個(gè)環(huán)節(jié)的存在。在給藥過程中，從醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑到審核、藥房確認(rèn)后發(fā)藥、與病房交接、護(hù)士落實(shí)床旁發(fā)藥、發(fā)藥后醫(yī)囑執(zhí)行并進(jìn)行后臺(tái)查詢，每一個(gè)步驟都要做到閉環(huán)管理，每一個(gè)閉環(huán)之間也要有銜接，同時(shí)在系統(tǒng)中要有痕跡，也就是小環(huán)與小環(huán)之間做到閉環(huán)。如做不到藥房發(fā)藥的閉環(huán)管理，那我們?cè)谂R床工作中就無(wú)法對(duì)藥物的去向進(jìn)行追溯，所以要想做到閉環(huán)管理，必須清楚某項(xiàng)醫(yī)囑處置過程中共存在多少環(huán)節(jié)，并運(yùn)用信息系統(tǒng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制，做到無(wú)縫銜接。當(dāng)然，所有環(huán)節(jié)進(jìn)行閉環(huán)管理的前提是醫(yī)囑源頭的準(zhǔn)確性。這就涉及到了HIMSS要求的另外一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容——臨床決策支持系統(tǒng)。HIMSS主張?jiān)谑褂眠^程中能為臨床個(gè)性化治療提供決策支撐[7]。

3.3存在問題

在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，通過掃碼能保證正確地執(zhí)行醫(yī)囑，但必須要有質(zhì)量監(jiān)控，護(hù)士的高掃碼率可起到監(jiān)督的作用。在制定掃碼流程之后，要對(duì)每一位使用護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行過程監(jiān)督，這也是HIMSS 6和HIMSS 7認(rèn)證過程中對(duì)掃碼率要求的意義所在。

用藥過程要做到閉環(huán)管理，從開具醫(yī)囑就開始進(jìn)行把關(guān)，直到把藥品醫(yī)囑執(zhí)行到患者身上，在整個(gè)過程中信息系統(tǒng)都要進(jìn)行科學(xué)的管理監(jiān)督，從而保證用藥的正確性及準(zhǔn)確性。調(diào)查顯示，該院2015年上報(bào)護(hù)理不良事件共32例，其中用藥錯(cuò)誤0例，真正做到了用藥閉環(huán)管理，保證了患者安全。

4　小結(jié)

醫(yī)囑閉環(huán)管理可通過PDA、移動(dòng)計(jì)算機(jī)等終端設(shè)備實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的信息確認(rèn)與記錄，對(duì)醫(yī)療工作實(shí)施過程管理，且有記錄、可統(tǒng)計(jì)，真正地服務(wù)于臨床。實(shí)施用藥閉環(huán)管理，使醫(yī)囑執(zhí)行的每一個(gè)環(huán)節(jié)都變得準(zhǔn)確、易于控制，對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管和監(jiān)督，降低了差錯(cuò)率，保證了患者安全，從而達(dá)到HIMSS所致力的提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。此外，用藥閉環(huán)管理，提高了護(hù)士的工作效率，真正將護(hù)士還給患者，使臨床護(hù)士有更多的時(shí)間真正服務(wù)于患者，提高了患者滿意度，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。

[1]高婷婷,劉紅,房曉杰.護(hù)理用藥差錯(cuò)的原因分析及對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士,2014,9(2)：155-156.

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[7]張貴民，劉繼蘭.解碼HIMSS[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2014,10(11)：39-40．

通信作者：

劉亞平：泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)

E-mail：dongj@tedaich.com

責(zé)任編輯：姚濤

Closed-Loop Medication Management and Medical Safety Practice/

ZHANG Limin,YU Yanyan,LIU Yaping.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):07-09

ObjectiveTo improve medical quality,reduce medication errors and ensure patient safety through hospital informatization construction.MethodFrom patients’ safety point of view,medication process was analyzed,closed-loop medication management need was proposed,and closed-loop medication informatization was realized.ResultThe closed-loop identification of patients,closed-loop of nurses perform,closed-loop of doctor’s order,closed-loop of pharmaceutical preparation,and closed-loop of medication administration record were achieved.No medication errors adverse events was occurred in 2015.ConclusionThe closed-loop management of medication effectively reduces the incidence of medication errors and ensures patient safety.

Medication; Closed-Loop Management; HIMSS

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.03

張麗敏于艷艷劉亞平*

劉亞平

泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院天津300457

2016-02-26