◆李　欣　董　軍　周亞春

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基于臨床決策支持系統(tǒng)的智能化臨床路徑設計與應用

◆李欣董軍*周亞春

目的通過建立基于臨床決策支持系統(tǒng)的臨床路徑，提高醫(yī)療質量，控制病種費用。方法依據(jù)醫(yī)改需求、醫(yī)院管理需求和臨床需求，建立臨床路徑信息系統(tǒng)。結果實現(xiàn)臨床路徑標準與時程控制、臨床路徑入組、變更路徑、退出路徑組及引用臨床路徑標準套餐的智能化管理。結論智能化臨床路徑可為醫(yī)生臨床決策提供指導，為醫(yī)院管理提供決策支持。

臨床路徑；臨床決策支持；HIMSS

First-author's addressTaida International Hospital on Cardiovascular Diseases,Tianjin,300457,China

臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System,簡稱CDSS)作為提升醫(yī)療質量的重要手段，可以有效減少醫(yī)療差錯，提高醫(yī)療質量，控制醫(yī)療費用[1]。臨床路徑(Clinical Pathway,簡稱CP)是以循證醫(yī)學為依據(jù)的標準化工作流程[2]，基于臨床決策支持系統(tǒng)的臨床路徑智能化管理，受到越來越多的關注。

1　臨床路徑智能化需求

1.1醫(yī)改需求

2009年，隨著新醫(yī)改方案的推出，衛(wèi)生部啟動了臨床路徑管理工作。盡管大多數(shù)綜合性醫(yī)院已全面應用了醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)，但如何將人工、紙質的臨床路徑發(fā)展為信息化、智能化的臨床路徑管理，確保路徑實施的可靠性、高效性，是各醫(yī)療機構信息化管理研究的重要課題[3]。

1.2醫(yī)院管理需求

泰達國際心血管病醫(yī)院于2006年3月正式使用臨床路徑系統(tǒng)。至今已快10年，期間通過JCI的評審與兩次復審。HIMSS 6級、HIMSS 7級評審也對臨床決策支持系統(tǒng)提出了更高的要求，臨床路徑管理與藥品閉環(huán)管理、輸血閉環(huán)管理、結構化病歷質量控制、不良事件管理組成了醫(yī)院質量安全控制系統(tǒng)。臨床路徑不但需要一套標準化的診療規(guī)范，同時也要具有輔助決策功能，以及系統(tǒng)自動與現(xiàn)有臨床路徑標準進行變異分析來對醫(yī)療質量與安全進行監(jiān)管與改進的功能。

1.3臨床需求

對于醫(yī)務人員來說，如果臨床路徑系統(tǒng)切換不便、操作繁瑣，限制了臨床決策自主性，將會成為臨床路徑實施與管理的阻礙。因此需要不斷修正與改進臨床路徑系統(tǒng)功能，使之更加合理、易操作，便于統(tǒng)計分析。

2　智能化臨床路徑設計與應用

真正的智能化管理是能夠通過系統(tǒng)控制與提示來克服人為管理的困惑，避免醫(yī)生和護士的誤操作及漏操作行為，讓信息化平臺成為醫(yī)生決策的輔助工具。該院通過HIMSS 6級評審后，為確保入組臨床路徑的患者能夠按照標準與流程執(zhí)行，醫(yī)院在臨床路徑信息系統(tǒng)中增加了諸多智能提示與控制功能。

2.1標準與時程控制

該院臨床路徑分為手術和非手術兩種病種類型，由醫(yī)院臨床路徑小組制定臨床路徑標準，在診療全過程中引入時程控制，手術病種按照術前準備期、術日、術后監(jiān)護、術后恢復期4個時程制定標準。非手術類病種按治療期來劃分時程。由醫(yī)生確定患者在每一個時程，所有醫(yī)囑、檢驗檢查、護理等級、計費等項目均控制在時程內。所有標準引入、變異分析均以時程為控制點。時程的控制按照以時間為橫斷面指導醫(yī)務人員在患者每個治療階段提供所要做的檢驗檢查、護理、常規(guī)用藥、醫(yī)囑下達等內容，并進行相應項目相應的計費。

2.2臨床路徑入組智能化

將各臨床路徑病種的相關ICD-10診斷編碼導入到醫(yī)院信息系統(tǒng)知識庫中?；颊咦≡汉螅剖裔t(yī)生首次進入醫(yī)囑界面時，系統(tǒng)根據(jù)入院ICD-10主診斷，自動判斷所應進入的臨床路徑名稱。醫(yī)生判定可以進入路徑，系統(tǒng)自動默認為已選路徑的首個時程，同時醫(yī)生可以更改默認路徑名稱，也可以選擇不進入路徑,但必須填寫原因。醫(yī)生也可明確治療方案后再選擇進入路徑。在輔助醫(yī)生決策上，自動判斷入徑方法可以協(xié)助醫(yī)生進行入徑患者的初篩，確保臨床路徑入組率。

2.3臨床路徑標準引用智能化管理

在HIS系統(tǒng)住院醫(yī)生工作站中增加“臨床路徑套餐”功能。將制定好的臨床路徑標準以臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、出院帶藥、計費項目等按套餐形式打包，設置統(tǒng)一的臨床路徑套餐名稱，如入院日臨時醫(yī)囑等，當醫(yī)生下達醫(yī)囑時可直接引用套餐。同時在套餐項目中設置“關鍵項目”，作為轉入路徑時程的標記。臨床路徑套餐的引用既可以按時程分類，又可以按臨時、長期醫(yī)囑形式分類；還可以通過藥品、材料、檢驗檢查項目、護理項目等來應用。

2.4變更路徑的智能化管理

大部分冠心病患者入院后首先要做的就是冠狀動脈造影檢查，檢查如果出現(xiàn)陽性結果再進一步進行后續(xù)治療，如保守治療、行支架術或者搭橋術等。因此在設定臨床路徑手術病種時確定了冠狀動脈造影術、冠狀動脈支架置入術、造影后冠狀動脈搭橋術；但一部分患者需要在造影檢查后變更到其它路徑。為了讓醫(yī)生順利變更路徑，減少錯誤率，HIMSS 6級評審后在系統(tǒng)中增加了很多變更路徑的提示功能。

2.4.1轉科提示當患者轉入其它科室，醫(yī)生下達首次醫(yī)囑時提示醫(yī)生是否需要轉時程，并默認進入下一時程。如患者手術后轉入ICU，ICU醫(yī)生在下達首次醫(yī)囑時會出現(xiàn)是否進入術后監(jiān)護時程的提示框。

2.4.2關鍵項目套餐引用提示由于該院內科病種臨床路徑大多不涉及轉科，但是一部分術前為冠狀動脈造影的患者會轉入冠狀動脈支架置入臨床路徑，因此增加了引用路徑關鍵診療套餐以提示醫(yī)生更改路徑并轉如下一時程，如標注“介入術后套餐”為關鍵項目套餐，引用時即提示。

2.5智能退出路徑

進入臨床路徑后根據(jù)患者病情發(fā)展與治療情況，如果實際治療與臨床路徑標準差異較大，則不適宜繼續(xù)執(zhí)行臨床路徑標準，醫(yī)生需將此部分患者退出臨床路徑組，退出時應填寫退出原因。

2.5.1未手術提示退出醫(yī)生在HIS系統(tǒng)中開立“出院通知”醫(yī)囑時，在HIS系統(tǒng)中自動搜索是否有手術安排，未有手術安排的手術類型臨床路徑則提示退出。

2.5.2超住院日退出外科病種臨床路徑超過住院30天時提示退出。內科病種臨床路徑超過臨床路徑標準住院日1倍時提示退出。

2.5.3超住院費用退出醫(yī)生開立“出院通知”醫(yī)囑時患者住院總費用高于臨床路徑標準費用1倍時提示退出。

2.6變異分析

變異分析的結果也是臨床路徑實施情況的結果，可以通過變異來發(fā)現(xiàn)整體診療中存在的問題，也有可能是臨床路徑標準需要調整的方向，通過調整路徑標準來改進工作質量。從宏觀上可以通過單病種的平均住院日與平均費用來進行變異分析，如某一病種在某一時程的住院時間較長或較短，就需要討論其在這一時程內是否需要改進以及改進的內容，或者在某一時程某一類項目的費用較高，高出的原因都是可以通過系統(tǒng)自動智能的變異分析來發(fā)現(xiàn)的。具體到每一位患者，可以通過變異分析系統(tǒng)按照各時程的醫(yī)囑項、費用來進行標準與實際情況比對。同時在標準中設定必要執(zhí)行項，以必要執(zhí)行項為中心，可以對全部標準比對，也可僅對必要執(zhí)行項進行變異分析。將藥品、檢驗檢查項、一次性耗材、護理等級等項目進行類別劃分，在變異分析時自動合并同類項。對變異項目按照原因知識庫的內容填寫原因，可自動生成原因分析報表。通過多維度的變異分析，讓數(shù)據(jù)說話，使診療過程中存在的問題更加直觀。

3　效果評價

3.1醫(yī)生評價

該院基于臨床決策支持系統(tǒng)的智能化臨床路徑提高了臨床路徑使用的靈活性與人機交互能力，醫(yī)生依從性提高。尤其對于低年資醫(yī)生來所，以臨床路徑的標準作為診療指導，使其能夠準確掌握整個診療過程的規(guī)范，保證了醫(yī)療過程的安全性，對于發(fā)現(xiàn)的問題更便于臨床研究與統(tǒng)計。

3.2管理層評價

智能化臨床路徑在醫(yī)療質量管理與安全中具有重要的作用，同時也是醫(yī)院管理層評價臨床工作質量的主要工具之一。從單一的信息化轉變?yōu)橹悄芑呐R床路徑系統(tǒng)，使該院臨床路徑入徑率、完成率均有所上升。通過對平均住院日和費用相關數(shù)據(jù)的分析，管理層可以優(yōu)化組合診療項目、合理配置醫(yī)療資源。

4　結語

完全按臨床路徑的標準與流程執(zhí)行，不同科室的不同醫(yī)生所下達的醫(yī)囑都相同，雖然保障了患者的醫(yī)療安全，但是限制了醫(yī)生的創(chuàng)新性。臨床路徑作為一種診療活動標準化管理的質量控制工具，是否固化了醫(yī)療行為仍需進一步討論。但可以明確的是，醫(yī)生要以循證醫(yī)學為依據(jù)及時學習最新醫(yī)療指南，并結合醫(yī)院的實際情況定期調整臨床路徑標準。

綜上所述，臨床路徑系統(tǒng)在臨床決策支持系統(tǒng)中毋庸置疑具有重要的作用。通過HIMSS 6級和7級的評審，該院基于臨床決策支持的智能化臨床路徑管理已有極大的改進。臨床決策支持系統(tǒng)具有較好的數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)整合和聯(lián)機分析能力，可以將醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中存放的海量數(shù)據(jù)應用于臨床路徑的設計中[4]，提高了臨床路徑的可擴展性，為進一步拓展研究奠定了基礎。

[1]張怡,李柯.臨床決策支持系統(tǒng)在醫(yī)院的應用[J].醫(yī)學信息學雜志,2015，36(6):27-30.60.

[2]董軍.臨床路徑的特點與應用[J].中國醫(yī)院管理,2003，23(6):11-12

[3]段桐，孫兆林，陳輝，等,淺析信息化對臨床路徑發(fā)展的推動作用[J].醫(yī)學信息,2012,25(2):1-4.

[4]Dereck L.Hunt.計算機臨床決策支持系統(tǒng)對醫(yī)生工作和病人結果的作用[J].美國醫(yī)學會雜志(中文版),1999,18(5):260-266.

通信作者：

董軍：泰達國際心血管病醫(yī)院副院長

E-mail：dongj@tedaich.com

責任編輯：姚濤

Design and Application of Intelligent Clinical Pathway Based on Clinical Decision Support System/

LI Xin,DONG Jun,ZHOU Yachun.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):14-15,19

ObjectiveTo establish clinical decision support system based clinical pathway,to improve medical quality and control cost by diseases.MethodAccording to the needs of health care reform,hospital management and clinical needs,clinical pathway information system was established.ResultThe intelligent management was achieved from aspects of clinical pathway standard and duration control,clinical path recruitment,change of path,withdraw from path group,and use of standard package of clinical pathway.ConclusionIntelligent clinical pathway can provide guidance for physicians in clinical decision-making,and provide decision support for hospital management.

Clinical Pathway; Clinical Decision Support; HIMSS

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.05

李欣董軍*周亞春

董軍

泰達國際心血管病醫(yī)院天津300457

2016-02-26