◆ 吳繼萍　鄯士炘　汪華彪　趙　敏　趙丹妮　逯　洋

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新農(nóng)合異地直補(bǔ)問題分析及對(duì)策*

◆ 吳繼萍鄯士炘汪華彪趙敏趙丹妮逯洋

新農(nóng)合省內(nèi)異地直補(bǔ)政策是關(guān)系全國(guó)三分之二人口切身利益的大事。但直補(bǔ)工作也給定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和管理等帶來新的壓力和挑戰(zhàn)。在公立醫(yī)院改革、健全分級(jí)診療體系、大力開展全國(guó)新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的大環(huán)境下，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)了解并著力解決好存在的問題，力爭(zhēng)使直補(bǔ)政策順利實(shí)施，同時(shí)提升定點(diǎn)醫(yī)院管理服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)二者協(xié)同發(fā)展。

定點(diǎn)醫(yī)院；異地直補(bǔ)；管理

First-author's addressFirst Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi,030001,China

新農(nóng)合是一種以大病統(tǒng)籌為主，對(duì)參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療互助共濟(jì)制度[1]。受到參合農(nóng)民居住地的醫(yī)療水平、服務(wù)設(shè)施等客觀條件的影響，許多患者需要到省內(nèi)異地，尤其是省會(huì)大醫(yī)院就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年-2013年，我國(guó)縣外住院的比例為21%，山西省縣外住院率由22%抬升到33%。2015年4月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織召開“新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作電視電話會(huì)議”要求：一是積極開展跨省就醫(yī)費(fèi)用核查工作。包括建立國(guó)家級(jí)和省級(jí)跨省就醫(yī)費(fèi)用信息數(shù)據(jù)庫(kù)。二是穩(wěn)妥推進(jìn)跨省就醫(yī)結(jié)報(bào)工作。包括逐步統(tǒng)一省外就醫(yī)補(bǔ)償政策，與分級(jí)轉(zhuǎn)診制度相結(jié)合，鼓勵(lì)各地建立省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，規(guī)范跨省就醫(yī)結(jié)算流程。山西省衛(wèi)生計(jì)生委、山西省新農(nóng)合管理中心早于2014年在全國(guó)率先建立了省級(jí)平臺(tái)，積極推行省內(nèi)異地就醫(yī)直補(bǔ)方式[2]。但直補(bǔ)工作也給定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和管理等帶來了新的壓力和挑戰(zhàn)。

1　存在問題

1.1管理機(jī)構(gòu)和人力資源的配備不統(tǒng)一

我國(guó)新農(nóng)合參合人數(shù)由2003年的0.8億人增至2013年的8.02億人，山西省2013年為2202萬人。為了新農(nóng)合事業(yè)健康發(fā)展，國(guó)家及地方衛(wèi)生計(jì)生部門多次下文，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備。各定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際，有的建立了獨(dú)立的新農(nóng)合科室，有的在醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室增設(shè)班組；工作人員專職、兼職情況不一；人員數(shù)量不等，專業(yè)不同，有醫(yī)護(hù)、財(cái)務(wù)、信息、管理等。如果實(shí)現(xiàn)直補(bǔ)，普通患者全部轉(zhuǎn)為直補(bǔ)患者，與傳統(tǒng)的管理、結(jié)算方式相比，在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人力、物力和財(cái)力上都對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院提出了新的管理要求和挑戰(zhàn)。

1.2補(bǔ)償方案不統(tǒng)一

新農(nóng)合運(yùn)行初期階段，各省方案不統(tǒng)一，隨著國(guó)家財(cái)力的增強(qiáng)和人民就醫(yī)需求的提高，各省逐漸出臺(tái)了全省統(tǒng)一的新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案和藥品診療目錄，并逐年完善。但由于新農(nóng)合基金管轄權(quán)在各縣區(qū)，有些縣存在修改起付線、封頂線、補(bǔ)償比例、藥品診療目錄等行為。補(bǔ)償方案不統(tǒng)一，給定點(diǎn)醫(yī)院直補(bǔ)的管理帶來極大的挑戰(zhàn)。

1.3信息系統(tǒng)不統(tǒng)一

信息化建設(shè)初期，衛(wèi)生系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，基本處于無序狀態(tài)。隨著我國(guó)醫(yī)保、新農(nóng)合事業(yè)的快速發(fā)展，急速擴(kuò)展的信息量及統(tǒng)一管理的要求，給衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)保管理部門和定點(diǎn)醫(yī)院均帶來挑戰(zhàn)。上級(jí)管理部門迫切要求使用統(tǒng)一的管理軟件，但直到目前為止，各家仍然面臨和網(wǎng)絡(luò)公司數(shù)據(jù)對(duì)接的難題。

1.4報(bào)銷需要的原始憑證不統(tǒng)一

直補(bǔ)前，新農(nóng)合患者回當(dāng)?shù)貓?bào)銷時(shí)涉及的部門可能有：新農(nóng)合管理中心、財(cái)政部門(實(shí)行財(cái)政代管)、民政部門等(惠農(nóng)政策)。需要向財(cái)務(wù)部門提供的原始憑證資料可能有：醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)用總清單、出院證、診斷建議書、住院病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、身份證件的復(fù)印件、醫(yī)院等級(jí)證明等原始憑證。特殊病種資料不同，如貧困兒童先心病免費(fèi)治療項(xiàng)目需要患者提供7張證明表格。直補(bǔ)以后，收集報(bào)銷資料的重任就落在了定點(diǎn)醫(yī)院。定點(diǎn)醫(yī)院與省中心結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，必須提供詳實(shí)的財(cái)務(wù)原始憑證。

1.5墊付資金加劇定點(diǎn)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的壓力

醫(yī)保制度的順利實(shí)施需要醫(yī)院墊付資金，不僅墊付費(fèi)用高，而且結(jié)算周期長(zhǎng)。大型綜合醫(yī)院年末未收回的墊付資金平均相當(dāng)于3.34個(gè)月的醫(yī)療收入。直補(bǔ)無疑會(huì)加劇資金運(yùn)行緊張局面[3]。從基金角度分析，2014年全國(guó)將近1億人次住院患者獲得新農(nóng)合基金補(bǔ)償，其中到縣外就診的人次超過五分之一，這部分患者通過報(bào)銷，占用了超過40%的新農(nóng)合基金，絕對(duì)數(shù)額接近1 200億，帶動(dòng)的醫(yī)療收入達(dá)到3 000億元[4]。也就是說，定點(diǎn)醫(yī)院最少墊付了1 200多億元的醫(yī)藥費(fèi)用。從山西省基金支出流向來看，每年有一半以上的基金(大約40億元)用于轄外就醫(yī)費(fèi)用補(bǔ)償[5]。這也就是說，山西省省直定點(diǎn)醫(yī)院至少墊付了40億元的醫(yī)藥費(fèi)用。

2　對(duì)策及建議

2.1打造專業(yè)的新農(nóng)合管理隊(duì)伍

我國(guó)的新農(nóng)合是世界上覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有著深厚的農(nóng)村基礎(chǔ)，縣鄉(xiāng)村網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也日趨完善。因此，有必要建設(shè)獨(dú)立的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，配備專業(yè)技術(shù)能力強(qiáng)、人員素質(zhì)高的管理人員，為新農(nóng)合患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。

2.2統(tǒng)一補(bǔ)償方案

目前的當(dāng)務(wù)之急是通過行政干預(yù)統(tǒng)一全省的補(bǔ)償方案，實(shí)現(xiàn)全省新農(nóng)合的聯(lián)網(wǎng)。各定點(diǎn)醫(yī)院、各地市縣分別將各自的診療目錄、藥品目錄、補(bǔ)償方案與省目錄、省平臺(tái)一一對(duì)應(yīng)，這是聯(lián)網(wǎng)和直補(bǔ)最為基礎(chǔ)的工作[6]。對(duì)應(yīng)時(shí)一定要關(guān)注藥品和診療收費(fèi)項(xiàng)目的歸屬類別，病種歸類要符合國(guó)際疾病分類(ICD-10)的要求等問題。另外，要避免一家醫(yī)院面對(duì)多個(gè)縣級(jí)新農(nóng)合管理中心的做法[7]。

各縣區(qū)不盡相同的補(bǔ)償方案不僅影響統(tǒng)一補(bǔ)償方案的實(shí)施，而且會(huì)造成地域間公平差異。我們認(rèn)為：(1)上級(jí)管理機(jī)構(gòu)要深入廣泛調(diào)研，查找縣區(qū)基金不足的原因，加強(qiáng)基金監(jiān)管力度，提高基金使用效能；(2)積極推廣實(shí)施分級(jí)診療辦法，在提高各地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平基礎(chǔ)上，通過調(diào)整異地就醫(yī)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)等辦法，鼓勵(lì)患者小病不出村，大病不出縣，常見病多發(fā)病在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，減少新農(nóng)合基金的壓力；(3)大力推廣農(nóng)村居民大病普查工作，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，既保障了新農(nóng)合患者的身體健康，又節(jié)約了新農(nóng)合基金；(4)隨著國(guó)力和人民群眾生活水平的提高，通過增加財(cái)政投入，尤其是試行對(duì)患者多的貧困縣政策傾斜等措施，解決新農(nóng)合基金緊張問題。

2.3完善數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)

實(shí)現(xiàn)全國(guó)跨省就醫(yī)費(fèi)用核查與結(jié)報(bào)是深化醫(yī)改和惠民工作的重要內(nèi)容之一。各省衛(wèi)計(jì)委首先要積極開展省級(jí)平臺(tái)建設(shè)，分別與各定點(diǎn)醫(yī)院、各縣新農(nóng)合管理中心的多家網(wǎng)絡(luò)公司聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)信息系統(tǒng)的大統(tǒng)一。這是一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)以此為抓手，配備足夠容量的軟硬件設(shè)備，彌補(bǔ)自身管理的短板，滿足新農(nóng)合大量信息流動(dòng)與管理的需求。

2.4利用信息平臺(tái)簡(jiǎn)化原始資料

全省聯(lián)網(wǎng)直補(bǔ)后，各地市縣和定點(diǎn)醫(yī)院能夠同時(shí)在省平臺(tái)獲得住

院患者的即時(shí)信息，因此可以簡(jiǎn)化網(wǎng)絡(luò)里共享的患者個(gè)人信息、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院表、住院費(fèi)用清單等資料。定點(diǎn)醫(yī)院出具統(tǒng)一的補(bǔ)償單和醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)即可，統(tǒng)一全省的補(bǔ)償資料，不必和全省各縣結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

2.5實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院雙向即時(shí)結(jié)報(bào)

直補(bǔ)前，醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用在患者出院后立即回籠，保障了醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)院運(yùn)行的穩(wěn)定性。直補(bǔ)后，各定點(diǎn)醫(yī)院開始?jí)|付資金。需要特別關(guān)注的是，患者和定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)報(bào)，如果定點(diǎn)醫(yī)院和新農(nóng)合管理中心也實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)，即雙向即時(shí)結(jié)報(bào)，醫(yī)院可以及時(shí)回籠資金，可極大地緩解經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力。同時(shí)，省平臺(tái)可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)監(jiān)控，所有審核、考核、處罰均可在事前、事中、事后隨時(shí)進(jìn)行。將沉淀在管理部門的絕大部分資金及早流動(dòng)起來，既提高了新農(nóng)合基金的使用效率，又可使醫(yī)、保、患三方受益[8]。

3　小結(jié)

異地直補(bǔ)政策的大力推行和積極開展，極大地提高了患者的就醫(yī)感受。這一制度的順利實(shí)施，離不開定點(diǎn)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的擔(dān)當(dāng)和積極配合。作為醫(yī)療服務(wù)提供者的定點(diǎn)醫(yī)院，應(yīng)堅(jiān)持以人為本，以便民、利民、為民、服務(wù)參合群眾作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，力爭(zhēng)在做好直補(bǔ)工作的同時(shí)，為參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)，提升定點(diǎn)醫(yī)院的管理服務(wù)水平和質(zhì)量。

[1]周綠林.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2006：267.

[2]黃立紅.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21(3)：18.

[3]吳繼萍.定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)收統(tǒng)籌賬款的改進(jìn)之道[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2011，32(5)：45-46.

[4]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織召開全國(guó)新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作電視電話會(huì)議內(nèi)容[Z].北京.2015-04-09.

[5]韓榮蓮.山西省省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合工作部署會(huì)講話稿[Z].2014-01-22.

[6]謝菲莉，李棻，吳松，等.湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療直補(bǔ)問題及應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(2)：126-127.

[7]張宏明，馮蕾，陳龍.昆明市某三甲醫(yī)院新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)調(diào)查分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27(5)：260.

[8]吳繼萍，汪華彪.醫(yī)院醫(yī)保雙向即時(shí)結(jié)算的可行性探討[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，18(12)：68-69.

吳繼萍：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院新農(nóng)合管理辦公室主任

E-mail：wujiping9876@sina.com

修回日期：2015-09-22

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Problems and Countermeasures of Remote Direct Subsidies in New Rural Cooperative Medical System/

WU Jiping,SHAN Shixin,WANG Huabiao,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):116-117,121

The remote direct subsidy policy in the new rural cooperative medical system (NCMS) is a major event relating to the benefit of two-thirds of the national population.However,subsidy also brings new pressures and challenges to the financial and management of designated hospitals.Under the environment of public hospitals reform,improvement of grading treatment system,vigorously carrying out the national inter-provincial new rural cooperative medical costs verification and summary report work,designated hospitals should strive to understand and solve the existing problems and strive to make the smooth implementation of the subsidies policy,to improve hospital management services,and to achieve both coordinated development.

Designated Hospitals; Remote Direct Subsidies; Management

2012年度山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院基金項(xiàng)目(YG1201)；2014年度山西省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014041067-4)

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.34

吳繼萍鄯士炘汪華彪趙敏趙丹妮逯洋

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西太原030001

2015-08-06