李蘇宜

(安徽省立醫(yī)院西區(qū)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科，合肥 230031)

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·述評(píng)·

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的臨床管理

李蘇宜

(安徽省立醫(yī)院西區(qū)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科，合肥 230031)

1腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良概述

近五十年，我國(guó)惡性腫瘤死亡率3次30%的增幅，第1次用20年(1970年-1992年)，第2次用10年(1992-2002年)，而第3次僅6年(2002-2008年)，惡性腫瘤已成為危及生命的常見(jiàn)疾病。其中，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良消化道腫瘤占年新發(fā)病例43.3%，腫瘤疾病死因前7位中消化系統(tǒng)腫瘤占4位：胃癌、原發(fā)性肝細(xì)胞癌、結(jié)直腸癌和食管癌。腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%，晚期患者甚至超過(guò)80%，并直接導(dǎo)致約40%患者死亡[1]。

機(jī)體發(fā)生能量營(yíng)養(yǎng)素代謝異常變化，影響結(jié)構(gòu)、功能、代謝、免疫狀況，損傷后修復(fù)，肌肉與內(nèi)臟蛋白分解，多臟器功能衰竭，直接影響原發(fā)病治療?？鼓[瘤治療耐受性下降，手術(shù)、放療和化療并發(fā)癥大幅度增加，患者接受抗腫瘤治療機(jī)會(huì)喪失，抗腫瘤療效“縮水”，患者生存期縮短[2]。

腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良見(jiàn)于應(yīng)激狀態(tài)的機(jī)體和腫瘤組織產(chǎn)生代謝活性物質(zhì)和促組織分解細(xì)胞因子介導(dǎo)、引發(fā)能量營(yíng)養(yǎng)素異常代謝；腫瘤疾病及抗腫瘤治療引起患者早飽、厭食、惡心、嘔吐、疼痛、發(fā)熱、腹瀉、抑郁、焦慮、恐懼、失眠癥狀等致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、基礎(chǔ)代謝增加、消耗增加致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏。

腫瘤患者機(jī)體能量及三大營(yíng)養(yǎng)素代謝處于異常狀態(tài)，表現(xiàn)為患者機(jī)體能量需求總體增加顯著；機(jī)體的胰島素抵抗，腫瘤細(xì)胞以糖酵解方式獲取能量，大量產(chǎn)生乳酸；負(fù)氮平衡，低蛋白血癥、血漿氨基酸譜異常，骨骼肌萎縮、內(nèi)臟蛋白消耗；患者血漿游離脂肪酸濃度升高，脂肪分解和脂肪酸氧化增加，體脂儲(chǔ)存下降。

2管理對(duì)象

凡是存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)/營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的惡性腫瘤患者，均為營(yíng)養(yǎng)不良管理對(duì)象。尤其是針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不足/惡液質(zhì)、吞咽障礙、腸功能障礙患者。重點(diǎn)解決腫瘤臨床以下難題：(1)營(yíng)養(yǎng)不良患者的抗腫瘤治療；(2)糾正腫瘤患者能量營(yíng)養(yǎng)素異常代謝狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)治療癌性惡液質(zhì)；(3)腫瘤患者圍手術(shù)期臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；(4)治療腫瘤患者消化道功能障礙。(5)非手術(shù)適應(yīng)癥惡性腸梗阻腫瘤的內(nèi)科診治；(6)治療化學(xué)性、放射性、生物源性消化道損傷。

3完善的評(píng)估/診斷

3.1營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)是一種非特異性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，適用一般成年住院患者，目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而不是營(yíng)養(yǎng)不良。步驟：①初步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：回答問(wèn)題有BMI<18.5 kg/m2？過(guò)去3個(gè)月有體重下降嗎？在過(guò)去的1周內(nèi)有攝食減少嗎？和有嚴(yán)重疾病嗎？有一項(xiàng)肯定回答者，需接受再次篩查；②再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損情況及年齡3項(xiàng)。 總分≥3說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提示需要進(jìn)行進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。

3.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)(ADA)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)均推薦使用患者主觀整體評(píng)估(PG-SGA)。由患者自我評(píng)估部分及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分兩部分組成，包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7方面，前4方面由患者自評(píng)，后3方面由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，總體評(píng)估包括定量及定性評(píng)估。定性評(píng)估分營(yíng)養(yǎng)狀況為A(營(yíng)養(yǎng)良好)、B(可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良)、C(重度營(yíng)養(yǎng)不良)3級(jí)。定量評(píng)估為將7方面記分相加后，據(jù)最后積分將患者分為0～1分(無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良)、2～3分(可疑營(yíng)養(yǎng)不良)、4～8分(中度營(yíng)養(yǎng)不良)、≥9分(重度營(yíng)養(yǎng)不良)。

3.3腫瘤因素評(píng)估據(jù)影像學(xué)檢查，明確體內(nèi)占位性病灶位置、數(shù)量和大小，利用病理學(xué)和分子生物學(xué)手段獲得腫瘤的組織細(xì)胞學(xué)、蛋白或(和)核酸水平生物特性，檢測(cè)患者生物材料腫瘤標(biāo)志物數(shù)據(jù)，評(píng)判腫瘤患者重要臟器組織功能。

3.4臟器功能評(píng)估

3.4.1心血管功能據(jù)生命體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖甚至心肌酶學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)，判定患者是否可承受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的大量靜脈輸液，明確輸液量和輸液速度。

3.4.2進(jìn)食能力咀嚼、胃排空、腸功能等判斷患者自主飲食能力。關(guān)注特殊情況：慢性機(jī)械性/功能性腸梗阻者；疾病或治療相關(guān)吞咽障礙(如：喉返神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷)者；抗腫瘤治療致腸功能暫時(shí)性/永久性障礙者。

3.4.3腎臟功能檢測(cè)血尿素氮和肌酐、尿常規(guī)和24 h尿量，據(jù)此考量液體和氮的輸注高限量。

3.4.4皮下組織積液/漿膜腔積液多見(jiàn)低蛋白血癥、右心功能不全、腎功能不全、腫瘤因素等。

3.4.5其他臟器功能常規(guī)評(píng)估肝功能、骨髓造血功能、肺功能、胰腺功能等指標(biāo)。

3.5進(jìn)食相關(guān)的心理評(píng)估觀察、訪談、心理測(cè)驗(yàn)三環(huán)節(jié)。觀察：每次10～30 min，一天多次或多天一次，記錄患者不同情境下進(jìn)食相關(guān)目標(biāo)行為；訪談：有目的會(huì)晤患者，收集其它方法難以獲得的信息，幫助患者認(rèn)識(shí)其不正確行為并與之達(dá)成一致看法，指導(dǎo)和支持患者如何解決問(wèn)題；心理測(cè)驗(yàn)：標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量客觀描述進(jìn)食心理活動(dòng)及情緒狀態(tài)。推薦癥狀自評(píng)量表(SCL-90)法，由90項(xiàng)心理或精神癥狀問(wèn)題組成，包括9項(xiàng)因子：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性。

4能量-營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充的管理

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦[3]，腫瘤患者能量需求20～25 kcal·kg-1·d-1計(jì)算非蛋白質(zhì)熱卡(腸外營(yíng)養(yǎng))，25～30 kcal·kg-1·d-1計(jì)算總熱卡(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))。其中，碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白質(zhì)15%(非荷瘤者)；碳水化合物和脂肪各占非蛋白能量來(lái)源50%(荷瘤者)，蛋白質(zhì)需要量1.5～2.0 g·kg-1·d-1，兼顧患者活動(dòng)和高熱等應(yīng)激狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的五種方式呈階梯狀排列，漸次為飲食+營(yíng)養(yǎng)教育、飲食+經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑、全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、部分腸內(nèi)聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

營(yíng)養(yǎng)療法過(guò)程中應(yīng)減少葡萄糖供給量?？商岣咧镜哪芰縼?lái)源比率(占非蛋白能量50%左右)，選擇甘油、果糖替代葡萄糖(各占非蛋白能量10%左右)，應(yīng)用葡萄糖時(shí)聯(lián)合應(yīng)用適量胰島素和補(bǔ)鉀。血糖波動(dòng)潛在具促腫瘤生長(zhǎng)作用，需保證腫瘤患者血糖水平相對(duì)穩(wěn)定[4]。ESPEN指南(2009年)推薦[5]，腫瘤患者氨基酸需要量推薦范圍最少為1 g·kg-1·d-1到目標(biāo)需要量的1.2～2 g·kg-1·d-1之間。惡液質(zhì)患者蛋白質(zhì)總攝入量1.8～2 g·kg-1·d-1，BCAA≥0.6 g·kg-1·d-1，EAA≥1.2 g·kg-1·d-1。飲食不足時(shí)口服預(yù)消化水解蛋白配方營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，仍不足則靜脈補(bǔ)充。

腸外營(yíng)養(yǎng)，周圍靜脈不耐受超過(guò)10%葡萄糖和(或)5%蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液，pH值<5或>9 、滲透壓>500 mosm/L液體，常規(guī)能量-蛋白質(zhì)密度營(yíng)養(yǎng)液僅耐受不足兩周。中心靜脈導(dǎo)管(CVC)有暫時(shí)性及永久性兩種，預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)超過(guò)4周或長(zhǎng)期、間斷需要腸外營(yíng)養(yǎng)，使用永久性CVC，即輸液港(port)。連續(xù)輸注時(shí)間超過(guò)2周，采用PICC置管。腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)通過(guò)專用管腔輸注。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、終末期肝腎功能衰竭、膽淤者禁用腸外營(yíng)養(yǎng)治療。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),包括管飼和特殊醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)食品補(bǔ)充。途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。鼻胃管喂養(yǎng)易反流和誤吸入氣管，不適用4周以上療程患者選用，也不適用于終末期腫瘤患者。最常用鼻腸管途徑，因飼管口已過(guò)幽門(mén)括約肌，有效減少反流和誤吸，且無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)。但鼻咽部異物刺激、消化道潰瘍出血、易脫出、堵塞可見(jiàn)；開(kāi)腹或腹腔鏡下空腸造口置飼管或腸道術(shù)中吻合口肛側(cè)空腸造口置飼管，誤吸反流發(fā)生率很低，可同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓、患者可服用食物，適宜長(zhǎng)期放置。 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)的ESPEN定義是“除正常食物外，用于醫(yī)療用途經(jīng)口攝入的食物補(bǔ)充”。每天通過(guò)ONS提供大于400～600 kcal能量才可更好發(fā)揮作用。ONS/自主飲食可以是患者營(yíng)養(yǎng)治療的唯一途徑，或者補(bǔ)充以上兩種途徑能量-營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取量的不足部分。

單純腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能提供患者充分的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)量，或?yàn)楸苊鈫我粻I(yíng)養(yǎng)方式的不良反應(yīng)時(shí)可考慮聯(lián)合腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

5代謝調(diào)理治療

應(yīng)用代謝調(diào)節(jié)劑治療可減少機(jī)體分解代謝、促能量-營(yíng)養(yǎng)素吸收合成代謝、為生長(zhǎng)迅速細(xì)胞提供必需營(yíng)養(yǎng)底物， 包括一些營(yíng)養(yǎng)素、化學(xué)藥物、生物激素制劑。ω-3多不飽和脂肪酸、沙利度胺、甲地孕酮、支鏈氨基酸、左旋肉堿、維生素B1、煙酰胺、胰島素、糖皮質(zhì)激素、COX2抑制劑、谷氨酰胺、二甲雙胍等均被視為能量營(yíng)養(yǎng)素代謝調(diào)節(jié)劑。靜脈輸注ω-3多不飽和脂肪酸和口服沙利度胺抑制促炎介質(zhì)和泛素連接酶及耦合酶表達(dá)，均可阻止UPP途徑介導(dǎo)肌肉蛋白分解，增加宿主主動(dòng)攝入能量營(yíng)養(yǎng)素能力。抑制促炎介質(zhì)表達(dá)者還包括甲地孕酮、糖皮質(zhì)激素、煙酰胺等。支鏈氨基酸、胰島素和二甲雙胍、左旋肉堿分別在蛋白質(zhì)、葡萄糖、脂肪的吸收合成過(guò)程中發(fā)揮作用。維生素B1用于相關(guān)神經(jīng)癥狀的防治。中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者采用多代謝調(diào)節(jié)劑聯(lián)合[6]。

6管理原發(fā)疾病

腫瘤患者能量-營(yíng)養(yǎng)素異常代謝由腫瘤“造就”,減少/驅(qū)除腫瘤負(fù)荷是代謝調(diào)節(jié)治療成功的保障，而患者的差體質(zhì)使得臨床實(shí)施難度較大。診療思路是將總體治療過(guò)程規(guī)劃成兩個(gè)階段，同時(shí)，評(píng)估病情、選擇“驅(qū)瘤”方法和制訂方案、營(yíng)養(yǎng)療法三環(huán)節(jié)不容忽視。首先，審慎選擇患者及對(duì)應(yīng)“驅(qū)瘤”方法(藥物治療、局部物理治療、減瘤手術(shù)，及其聯(lián)合應(yīng)用)，據(jù)循證資料和臨床經(jīng)驗(yàn)，預(yù)測(cè)治療反應(yīng)性和安全性。本著“低毒高效”原則制訂“驅(qū)瘤”方案，合理聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)療法。其次，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善后，再實(shí)施依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)抗腫瘤綜合治療方案。例如，選擇預(yù)測(cè)具有一定化療反應(yīng)性荷瘤患者，臟器功能非失代償狀態(tài)，選取細(xì)胞周期特異性化療藥物，通常為單藥，以減低單次給藥劑量，增加給藥次數(shù)/延長(zhǎng)給藥時(shí)間的注藥方式，應(yīng)用不良反應(yīng)相對(duì)較輕分子靶向藥替代/增敏化療[7]，配合營(yíng)養(yǎng)療法。隨著腫瘤負(fù)荷逐步減緩和營(yíng)養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)，循序調(diào)整化療藥物種類、劑量、給藥方式，直至選用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，甚至聯(lián)合/序貫應(yīng)用局部“驅(qū)瘤”方法，最終有效減除腫瘤負(fù)荷。

7管理腸道功能

腫瘤疾病、抗腫瘤治療常伴腸功能障礙。腸道是能量營(yíng)養(yǎng)素吸收器官和人體最大免疫屏障器官，維護(hù)腸功能及治療腸功能障礙，是代謝調(diào)節(jié)療法的重要組成部分。預(yù)防是關(guān)鍵：積極“驅(qū)除”原發(fā)因素，注意經(jīng)口/腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑、益生菌，審慎選擇抗生素,警惕腸道真菌感染[8]。

存在原發(fā)因素，進(jìn)行性腹部脹氣、腸鳴音減弱、不能耐受飲食超過(guò)5 d，或胃腸蠕動(dòng)消失，腸鳴音消失即可考慮有腸功能障礙。確認(rèn)不伴機(jī)械性梗阻的腸功能障礙者，實(shí)施措施：①積極消除原發(fā)因素，必要時(shí)胃腸減壓；②維持水電解質(zhì)平衡；③促腸動(dòng)力恢復(fù)：腸道動(dòng)力藥物，提供足夠能量，協(xié)助排便和盡早下床活動(dòng)；④經(jīng)口補(bǔ)充益生菌及腸粘膜營(yíng)養(yǎng)底物谷氨酰胺；⑤逐步恢復(fù)直至加強(qiáng)經(jīng)口/腸內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)制劑；⑥聯(lián)合應(yīng)用甲地孕酮、少量胰島素和糖皮質(zhì)激素(短期)；⑦識(shí)別和治療抑郁癥；⑧對(duì)癥治療，改善疼痛、失眠等癥狀；⑨必要時(shí)建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道：鼻腸管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口。

8體力活動(dòng)、心理的管理

有氧運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的主要方式，可促腸道蠕動(dòng)盡快恢復(fù)正常;減少炎性細(xì)胞因子表達(dá)，下調(diào)炎性通路和泛素-蛋白酶體通路，阻止蛋白質(zhì)分解;改善心肺等臟器功能;改善血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成;有效改善患者的不良心理狀態(tài)。

50%左右腫瘤患者罹患抑郁癥。抑郁癥通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃腸、內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生干擾，抑制腸動(dòng)力減少腸粘膜血流量加劇腸功能障礙，致血清神經(jīng)遞質(zhì)深度變化而加劇機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。情緒舒緩協(xié)調(diào)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)，弱化機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。處理方法：①和善態(tài)度有助舒緩患者情緒；②教育患者，永遠(yuǎn)給患者希望；③及時(shí)有效處理不良癥狀，改善不良體征；④一定程度上告知患者疾病情況、治療方法及其預(yù)期效果不良反應(yīng)等；⑤聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物治療。

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中圖分類號(hào):R730.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.001

(收稿日期：2015-12-30)

李蘇宜：男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，安徽省腫瘤醫(yī)院腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝治療科主任。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持專家委員會(huì)副主任委員，中西醫(yī)結(jié)合腫瘤營(yíng)養(yǎng)專家委員會(huì)主任委員，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)執(zhí)行委員及腫瘤營(yíng)養(yǎng)專家委員會(huì)成員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組委員。參與中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)多項(xiàng)國(guó)內(nèi)行業(yè)診治規(guī)范的編纂工作。國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文逾200篇，獲科技獎(jiǎng)勵(lì)7項(xiàng)，參與著書(shū)16部。擅長(zhǎng)：消化道功能不全/營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者的化療，胃腸功能修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)治療；非手術(shù)、放療適應(yīng)證食管癌、胃癌、胰腺癌和結(jié)直腸癌的藥物治療；非手術(shù)適應(yīng)證癌性腸梗阻的內(nèi)科治療；癌性惡病質(zhì)逆轉(zhuǎn)治療等腫瘤內(nèi)科疑難病癥。Email:njlisuyi@sina.com