王新云，朱漢化，黃曉明，羅秀鋒

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院心內(nèi)科，桂林 541002)

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·臨床研究·

心臟再同步化治療慢性充血性心力衰竭30例

王新云，朱漢化，黃曉明，羅秀鋒

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院心內(nèi)科，桂林 541002)

[摘要]目的探討心臟再同步化治療(CRT)在慢性充血性心力衰竭(CHF)患者治療中的作用，為慢性充血性心力衰竭患者的治療提供依據(jù)。 方法選取符合心臟同步化治療標(biāo)準(zhǔn)的CHF并成功植入CRT的 30例患者，分別在術(shù)前3 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行紐約心功能分級(jí)評(píng)價(jià)，應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲檢查患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、QRS寬度和6 min 步行距離，同時(shí)運(yùn)用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)上述治療前后不同時(shí)間段患者的NT-proBNP(N末端腦鈉肽)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)數(shù)值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分析其差異性。 結(jié)果患者術(shù)后6個(gè)月12個(gè)月的LVEF、LVEDD、QRS寬度和6 min 步行距離及NYHA心功能分級(jí)較術(shù)前有明顯改善，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且患者NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT濃度較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論CRT對(duì)慢性充血性心力衰竭治療有一定的療效，通過檢測(cè)患者NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT水平變化可以對(duì)心臟同步化治療臨床療效作出評(píng)價(jià)。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭；每搏輸出量；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；肌鈣蛋白T；利鈉肽,腦

慢性心力衰竭(CHF)的治療主要以藥物治療為主，但仍有相當(dāng)數(shù)量的CHF患者即便采用最規(guī)范的藥物治療，仍不能阻止心竭加重及達(dá)到改善預(yù)后效果[1-2]。心臟再同步化治療(CRT)自上個(gè)世紀(jì)90年的應(yīng)用于臨床以來，其療效不斷被臨床研究所證實(shí)，已經(jīng)成為藥物難治性心力衰竭的重要治療手段，心臟同步化治療能改善心力衰竭患者心功能，提高其遠(yuǎn)動(dòng)耐量，同時(shí)能阻止甚至逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，降低心力衰竭患者的再住院率及病死率[3]。目前CRT治療的療效評(píng)價(jià)方法主要以患者術(shù)后臨床癥狀、心功能改善以及心臟超聲檢查相關(guān)數(shù)值來評(píng)價(jià)[4]。N末端腦鈉肽(NT-proBNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、超敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)等生化指標(biāo)與CHF的相關(guān)性研究已經(jīng)有了大量的報(bào)道，筆者同時(shí)關(guān)注本院CHF患者經(jīng)CRT治療后上述生物學(xué)指標(biāo)的變化，報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年1月至2015年10月我院及廣西區(qū)人民醫(yī)院對(duì)符合心臟同步化治療標(biāo)準(zhǔn)的CHF并成功植入CRT的30例患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)推薦的心力衰竭臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/心律學(xué)協(xié)會(huì)有關(guān)CRT應(yīng)用指南。30例患者中男20例，女10例，年齡39～71歲，平均年齡為(57.3±5.7)歲。所有患者滿足：紐約心功能分級(jí)(NYHA) Ⅲ～Ⅳ級(jí)，心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS 間期>120 ms，超聲心電圖提示左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)>55 mm、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) <35%。

1.2方法所有患者入院后均進(jìn)行血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和β受體阻滯劑等藥物治療。CRT步驟：所有患者均采用隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行治療[5-6]：手術(shù)常規(guī)消毒后，采用左鎖骨下靜脈穿刺的方法，置入左心室電極，同時(shí)記錄下此時(shí)冠狀竇腔內(nèi)電圖示小A、大V 波，之后把冠狀竇鞘管沿冠狀竇電極滑入冠狀竇內(nèi)大概2～3 cm 處，將冠狀竇鞘管前端推送至冠狀竇口內(nèi)3.5 cm 左右。 然后沿冠狀竇鞘管，將靜脈造影球囊導(dǎo)管送入冠狀竇內(nèi)，使球囊導(dǎo)管超出冠狀竇鞘管頭部2～3 cm，使充盈后的造影球囊嵌頓于冠狀竇近端，術(shù)者經(jīng)球囊導(dǎo)管尾端側(cè)管注入造影劑。移去造影管之后，沿冠狀竇鞘管，把左心室電極送至冠狀竇后外側(cè)分支的最遠(yuǎn)端，在測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿意之后，以10 V、波寬1.0 ms 起搏，確保無膈肌的刺激，然后以相似的方法分別植入右心房的電極和放置于右心耳部的心尖部電極。RT三腔起搏器植入備用囊袋中，逐層關(guān)閉囊袋，無菌敷料覆蓋，局部沙袋壓迫6～8 h。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者在術(shù)前3 d、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行NYHA分級(jí)評(píng)價(jià)，應(yīng)用心臟彩色多普勒超聲檢查患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、QRS時(shí)限和6 min 步行距離，同時(shí)運(yùn)用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)上述治療前后不同時(shí)間段患者的NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT數(shù)值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分析其差異性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件分析。計(jì)量資料組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療后不同時(shí)間NYHA分級(jí)評(píng)價(jià)比較12例參加心臟同步化治療后，手術(shù)均獲得成功，其中1例患者由于心力衰竭惡化死亡。剩下患者均完成12個(gè)月的隨訪治療。且隨訪6個(gè)月和12個(gè)月后其NYHA分級(jí)較治療前有顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2治療前后心臟彩色多普勒超聲級(jí)心電等相關(guān)指標(biāo)變化比較患者術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的LVEF、LVEDD、QRS時(shí)限和6 min 步行距離較術(shù)前有明顯改善，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)意義(均P<0.05)，見表1。

表1　治療前后心臟彩色多普勒超聲及心電等

注：與治療前3 d比較，aP<0.05；與治療后6個(gè)月比較，bP<0.05

2.3治療前后相關(guān)蛋白指標(biāo)改變情況見表2。

表2　治療前后相關(guān)蛋白指標(biāo)變化比較±s,n=30)

注：與治療前3天比較，aP<0.05；與治療后6個(gè)月比較，bP<0.05

3討論

目前國(guó)內(nèi)外大型臨床研究均證實(shí)CRT 能改善嚴(yán)重CHF 患者的生活質(zhì)量及紐約心功能分級(jí)，降低住院率及病死率[7-9]。心臟再同步化治療為慢性充血性心力衰竭患者的治療開創(chuàng)了一個(gè)新的局面。此外2010年8月ESC公布了最新的《2010心力衰竭器械治療指南》使CRT治療的適應(yīng)證進(jìn)一步拓寬[10]。

本組研究采用RCT對(duì)本院慢性充血性心力衰竭患者進(jìn)行治療，手術(shù)均獲得成功，且除了1例受試者因心力衰竭惡化死亡外，均獲得了12個(gè)月的隨訪。患者術(shù)后6個(gè)月12個(gè)月的LVEF、LVEDD、QRS時(shí)限和6 min 步行距離及NYHA心功能分級(jí)較術(shù)前有明顯改善，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)意義(均P<0.05)。

目前關(guān)于NT-proBNP與心力衰竭關(guān)系已有較多的報(bào)道，而心力衰竭與血清hs-CRP、hs-TnT的關(guān)系相關(guān)研究相對(duì)甚少[10]。本組研究通過對(duì)治療前后的血清hs-CRP、hs-TnT水平進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CRT能降低患者血清hs-CRP、hs-TnT和NT-proBNP水平，間接說明是對(duì)慢性充血性心力衰竭有療效。目前已有研究發(fā)現(xiàn)[11]，血清hs-CRP、hs-TnT和NT-proBNP隨著心功能的降低，其水平越高，且呈線性關(guān)系。這可能與PAMP為腎上腺髓質(zhì)素前體在內(nèi)源性肽酶作用下分解的醛固酮分泌的活性片段，具有強(qiáng)大的擴(kuò)血管、降低血壓、抑制血管緊張素Ⅱ刺激的醛固酮分泌，減輕心臟前后負(fù)荷，減少水鈉潴留等效應(yīng)，因而在心力衰竭患者的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用[10]。

在過去的研究中，肌鈣蛋白是心肌損傷的標(biāo)志物，CHF患者在心肌重構(gòu)中伴有局灶心肌細(xì)胞壞死、凋亡及進(jìn)行性間質(zhì)細(xì)胞纖維化等病理過程，CHF患者存在心肌肌鈣蛋白低水平升高，hs-TnT升高程度與心力衰竭程度成正相關(guān)，但心力衰竭患者檢測(cè)TNT升高不到10%，而hs-TnT在心力衰竭患者中明顯升高占90%以上，說明心力衰竭患者肌鈣蛋白升高是一種低水平升高，只有hs-TnT可以用于心力衰竭預(yù)測(cè)[12]。且本組研究結(jié)果顯示，進(jìn)行CRT治療后，患者治療后NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT濃度較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

本組研究采用慢性充血性心力衰竭患者為研究對(duì)象，其病例數(shù)有限，不能充分說明此種情況的廣泛性，還需要大樣本的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

CRT 是目前心力衰竭患者除藥物治療之外重要的器械治療手段，且研究已正式其可改善心力衰竭患者的生存，降低猝死，因此，對(duì)于有心臟再同步化治療適應(yīng)證的患者應(yīng)積極進(jìn)行CRT 治療[13]。從本組研究來看，CRT對(duì)慢性充血性心力衰竭治療有一定的療效，通過檢測(cè)患者NT-proBNP、hs-CRP、hs-TnT水平變化可以對(duì)心臟同步化治療臨床療效作出評(píng)價(jià)。

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基金項(xiàng)目：廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳重點(diǎn)科研課題(2011020)

作者簡(jiǎn)介：王新云，主治醫(yī)師，Email：wangxinyun5397@163.com

中圖分類號(hào):R541.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.030

(收稿日期：2015-10-18)