吳明曉,戴維德,陳秀華,陳敏,郭立新,秦斌

(北京醫(yī)院,a 超聲科，b 放射科，c 內(nèi)分泌科，d 神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

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·論著·

彩色多普勒超聲與三維增強(qiáng)磁共振血管成像在糖尿病患者椎動(dòng)脈供血不足病因診斷中的應(yīng)用

吳明曉a,戴維德a,陳秀華a,陳敏b,郭立新c,秦斌d

(北京醫(yī)院,a 超聲科，b 放射科，c 內(nèi)分泌科，d 神經(jīng)內(nèi)科,北京 100730)

[摘要]目的探討彩色多普勒超聲(CDFI)與三維增強(qiáng)磁共振血管成像(3D CE MRA)在糖尿病患者椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)病因診斷中的價(jià)值。方法對(duì)92例糖尿病并椎動(dòng)脈供血不足患者行3D CE MRA及CDFI檢查,觀察椎動(dòng)脈供血不足的椎動(dòng)脈病因基礎(chǔ)。結(jié)果CDFI檢查陽(yáng)性76例,其中單側(cè)椎動(dòng)脈受累64例,雙側(cè)受累12例,3D CE MRA檢查陽(yáng)性80例,其中單側(cè)椎動(dòng)脈受累66例,雙側(cè)受累14例。兩者總的陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.67，P>0.05)。CDFI與3D CE MRA對(duì)于椎動(dòng)脈病變?cè)斐傻墓┭蛔阍\斷符合率較高,為95%(76例，80例),在椎動(dòng)脈狹窄造成椎動(dòng)脈供血不足診斷中符合率為97%(66例，64例),對(duì)椎動(dòng)脈閉塞造成的供血不足的診斷符合率為100%(4例，4例),對(duì)椎動(dòng)脈發(fā)育異常造成供血不足的診斷符合率較低為50%(6例，12例)。 結(jié)論3D CE MRA除對(duì)局部狹窄所致椎動(dòng)脈供血不足具有較高準(zhǔn)確率外還容易診斷彌漫性長(zhǎng)節(jié)段狹窄、閉塞及走形異常所致VBI,不足之處費(fèi)用較高。CDFI和3D CE MRA聯(lián)合應(yīng)用能更全面地反映病情,提高VBI診斷陽(yáng)性率。

[關(guān)鍵詞]糖尿病血管病變；椎底動(dòng)脈供血不足;超聲檢查,多普勒,彩色;磁共振血管造影術(shù)

椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)為臨床上常見(jiàn)疾病,但其病因較復(fù)雜,糖尿病患者易由于血管病變導(dǎo)致椎動(dòng)脈疾病而引起椎動(dòng)脈供血不足癥狀。本研究收集92例糖尿病并椎動(dòng)脈供血不足患者進(jìn)行彩色多普勒超聲(CDFI)與三維增強(qiáng)磁共振血管成像(3D CE MRA)檢查,對(duì)比兩種不同影像學(xué)方法對(duì)椎動(dòng)脈供血不足病因診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2006年10月至2014年9月我院收治的臨床診斷糖尿病合并椎動(dòng)脈供血不足患者92例,其中男56例,女36例；年齡52～83歲,平均69.2歲。糖尿病合并VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照以下標(biāo)準(zhǔn)[1-3]:(1)眩暈為旋轉(zhuǎn)感或視物晃動(dòng)感或不穩(wěn)感；(2)眩暈同時(shí)至少有 1種椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的其他癥狀,如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等)、內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無(wú)力、猝倒、昏厥等；(3)有輕微的腦干損害體征,如角膜和(或)咽反射減退或消失,調(diào)視和(或)輻輳障礙,自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后,誘發(fā)眼球震顫及陽(yáng)性病理反射等；(4)有動(dòng)脈硬化誘發(fā)因素,心臟血管病史和(或)頸椎病史；(5)除外急性腦梗死或耳疾。本組患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法3D CE MRA及CDFI均于發(fā)病后2 d內(nèi)檢查。

1.2.13D CE MRA檢查采用PHILIP Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀,頭頸聯(lián)合線圈;對(duì)比劑磁顯葡胺。采用造影劑團(tuán)追蹤技術(shù)(care-bolus),當(dāng)造影劑到達(dá)主動(dòng)脈弓時(shí)啟動(dòng)掃描序列。通常采用造影劑增強(qiáng)前、后兩次采集,增強(qiáng)前采集作為蒙片以便進(jìn)行數(shù)字減影處理。所有病例原始數(shù)據(jù)減影后均采用MIP血管重建,多角度多方向觀察,重點(diǎn)顯示病變血管細(xì)節(jié)。

1.2.2CDFI檢查采用PHILIP IU22彩色超聲診斷儀,探頭頻率5～10 MHz?；颊呷⊙雠P位,充分暴露頸前部,頭略后仰并偏向?qū)?cè)，探頭先置于頸側(cè)區(qū),顯示頸總動(dòng)脈縱切面,然后將探頭向外側(cè)掃動(dòng)顯示一排頸椎橫突及其后方的衰減聲影,在頸椎橫突間可見(jiàn)位于椎靜脈后方的椎動(dòng)脈,然后向下追查至鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處,向上追查至顱底橫突孔,觀察頸段及椎骨段椎動(dòng)脈的走行及管腔內(nèi)有無(wú)異?；芈暡y(cè)量椎動(dòng)脈椎骨段內(nèi)徑并用彩色多普勒 血流顯示椎動(dòng)脈內(nèi)血流方向和血流束有無(wú)變細(xì)或閉塞,最后測(cè)量椎動(dòng)脈的流速。

2結(jié)果

2.13D CE MRA檢查本組92例行3D CE MRA檢查,總陽(yáng)性(狹窄+閉塞+發(fā)育異常)發(fā)現(xiàn)80例,陽(yáng)性率86.9%。雙側(cè)椎動(dòng)脈病變陽(yáng)性14例,陽(yáng)性率15.2%,單側(cè)椎動(dòng)脈病變陽(yáng)性66例,陽(yáng)性率71.7%。椎動(dòng)脈局限性狹窄變細(xì)所致VBI 64例,陽(yáng)性率69.6%(圖1)。椎動(dòng)脈閉塞所致VBI 4例,陽(yáng)性率4.3%(圖2)。椎動(dòng)脈發(fā)育異常迂曲移位12例,陽(yáng)性率13.0%。

2.2CDFI檢查92例行CDFI檢查,總陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)76例,陽(yáng)性率82.6%。雙側(cè)椎動(dòng)脈病變所致VBI 12例,陽(yáng)性率13.0%,單側(cè)椎動(dòng)脈病變所致64例,陽(yáng)性率69.6% (圖3，4)。椎動(dòng)脈局限性狹窄所致VBI 66例,陽(yáng)性率71.7%。椎動(dòng)脈閉塞所致 VBI4例,陽(yáng)性率4.3%。椎動(dòng)脈走形發(fā)育異常所致6例,陽(yáng)性率6.5%。椎動(dòng)脈局限性狹窄病例中1例為病變部位位于椎骨聲影內(nèi),診斷依據(jù)其兩端血流頻譜異常。

2.3CDFI與3D CE MRA陽(yáng)性率及吻合率的比較兩者在由于椎動(dòng)脈病變導(dǎo)致VBI中總的陽(yáng)性率較高,分別為82.6%及86.9%,兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.67，P>0.05)。在單純管腔狹窄及閉塞導(dǎo)致的椎動(dòng)脈供血不足中也具有較高的陽(yáng)性率,分別為76.1%和72.9%,但是在發(fā)育走行異常導(dǎo)致的供血不足中具有明顯的差別,陽(yáng)性率分別為6.5%和13%,吻合率僅為50%。CDFI與3D CE MRA對(duì)于椎動(dòng)脈病變?cè)斐傻墓┭蛔阍\斷總的吻合率也較高,為95%(76例，80例),對(duì)椎動(dòng)脈狹窄造成椎動(dòng)脈供血不足診斷中吻合率為97%(66例，64例),對(duì)椎動(dòng)脈閉塞造成的供血不足的診斷符合率為100%(4例，4例)，見(jiàn)表1。

3討論

椎動(dòng)脈發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈第一段,于前斜角肌和頸長(zhǎng)肌之間的三角內(nèi)上行,分為頸段及椎骨段經(jīng)枕大孔入顱。本研究應(yīng)用CDFI及3D CE MRA主要診斷椎動(dòng)脈顱外段病變所致的椎動(dòng)脈供血不足的病因。以往研究證明VBI主要原因是管腔的狹窄所致[4]。造成管腔狹窄的原因常見(jiàn)于:(1)先天性椎動(dòng)脈狹窄或發(fā)育異常;(2)頸椎骨源性壓迫;(3)椎動(dòng)脈本身退變、動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成,管壁彈性減低等。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn),第三種因素已經(jīng)成為椎動(dòng)脈狹窄引起供血不足病變的最常見(jiàn)原因[5]。以往研究證明糖尿病患者血管病變發(fā)生率較正常人群高[6],因此我們認(rèn)為糖尿病患者更易因血管病變而導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足。

表1　3D CE MRA與CDFI對(duì)于糖尿病VBI患者檢查結(jié)果(例)

注：a其中1例為頻譜診斷

本研究中我們發(fā)現(xiàn)CDFI與3D CE MRA在單純管腔狹窄導(dǎo)致的椎動(dòng)脈供血不足中具有較高的吻合率(97%),在椎動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的供血不足中吻合率到達(dá)100%。但是在椎動(dòng)脈發(fā)育異常導(dǎo)致的供血不足中具有明顯的差別——CDFI發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足患者存在動(dòng)脈發(fā)育異常僅為6例,但同一組患者3D CE MRA發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈發(fā)育異?；颊邽?2例,吻合率僅為50。分析原因我們認(rèn)為這和CDFI的局限性有很大關(guān)系[7]。CDFI由于不能觀察椎骨遮擋的椎動(dòng)脈部分,在此區(qū)域內(nèi)的局部異常走行就不能被探測(cè)到,但是3D CE MRA可以不受骨骼的影響而直接全程顯示椎動(dòng)脈,故而檢出率較CDFI高。本組病例診斷椎動(dòng)脈正常分別為12例(3D CE MRA)和16例(CDFI),吻合率為75%。兩者存在差別的原因可能為3D CE MRA 觀察較全面,對(duì)于骨骼遮擋的病變可探查到,但是CDFI在這方面有欠缺。研究中CDFI檢查,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)76例,陽(yáng)性率82.6%,對(duì)于單側(cè)椎動(dòng)脈局限性狹窄所致VBI診斷56例,較3D CE MRA 多4例,其中1例CDFI未發(fā)現(xiàn)椎骨后病變但是應(yīng)用前后兩個(gè)椎間頻譜異常進(jìn)行診斷后經(jīng)證實(shí)。行3D CE MRA檢查,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)80例,陽(yáng)性率86.9%,總體較CDFI(82.6%)稍高,但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.67，P>0.05)。通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)在達(dá)到基本相同的陽(yáng)性率的前提下CDFI能夠能較全面顯示血管內(nèi)徑,不僅可判斷有無(wú)椎動(dòng)脈狹窄,而且還能夠顯示椎動(dòng)脈內(nèi)微小的硬化斑塊、內(nèi)中膜厚度以及血管內(nèi)血流參數(shù)的變化情況,同時(shí)還具有價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單、可以隨意變換體位檢查、不用注射造影劑等優(yōu)勢(shì)。不足之處為易受骨骼干擾,不能全程顯示血管情況,對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段的病變或骨骼聲影之內(nèi)的病變?cè)\斷略有缺陷[8-9]。3D CE MRA可整體顯示椎動(dòng)脈的管徑粗細(xì)、走行、有無(wú)折角扭曲、有無(wú)狹窄、閉塞等情況,對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段病變有非常高的準(zhǔn)確率。一次數(shù)據(jù)采集后可多角度重建血管影像。但對(duì)于椎動(dòng)脈管腔內(nèi)的細(xì)小病變及內(nèi)膜顯示欠佳。不同場(chǎng)強(qiáng)的磁共振設(shè)備、線圈、掃描序列、掃描開(kāi)始時(shí)間及重建軟件等多種因素都會(huì)對(duì)其結(jié)果造成一定影響,且費(fèi)用較高,限制其在臨床的廣泛應(yīng)用[10-12]。

綜上所述,兩種檢查方法在椎動(dòng)脈供血不足中對(duì)于病因診斷具有較高的吻合率,但各有各的優(yōu)勢(shì)與缺陷。3D CE MRA能夠較好的從全視野來(lái)觀察椎動(dòng)脈的情況,但價(jià)格較高且對(duì)細(xì)小病變?nèi)菀走z漏。CDFI則在診斷細(xì)小病變上占優(yōu)勢(shì),而整體形態(tài)學(xué)遠(yuǎn)不如3D CE MRA。且由于椎骨對(duì)超聲波的阻擋,彩色多普勒超聲檢查可能有盲區(qū),以至于有可能遺失部分病灶。為此我們認(rèn)為:CDFI及3D CE MRA在糖尿病合并 VBI患者的病因診斷中各有優(yōu)勢(shì),兩者聯(lián)合應(yīng)用能更全面地反映病情,提高其診斷陽(yáng)性率。

(本文圖1～4見(jiàn)插圖2-2)

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The application of color dopplerflow imaging and three dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography in the diagnosis of vertebral artery supply insufficiency of diabetes mellitus patients

WuMingxiao*,DaiWeide,ChenXiuhua,ChenMin，GuoLixin，QinBin

(*DepartmentofUltrasound,BeijingHospitial，Beijing100730,China)

[Abstract]ObjectiveTo assess the clinical values of color doppler flow imaging(CDFI) and three dimentional contrast enhance magnetic resonance angiography(3D CE MRA) in the diagnosis of vertebral artery supply insufficiency of diabetes mellitus.MethodsNinety-two vertebral arterial supply insufficiency of diabetes mellitus were examined by CDFI and 3D CE MRA to observe the fundamental cause of vertebral artery.ResultCDFI was positive in 76 patients with 64 ipsilateral and 12 bilateral.3D CE MRA was positive in 80 patients with 66 ipsilateral and 14 bilateral.There was no significant differences in positive rate of CDFI and 3D CE MRA (χ2=0.67,P>0.05).The coincidence rate of vertebral arterial lesion was high(95%) in both methods, the coincidence rate of vertebral artery stenosis was 97%,the coincidence rate of vertebral artery occlusion was 100%, and the coincidence rate of ertebral artery with development alanomaly was low (50%).Conclusion3D CE MRA is a useful tool in the diagnosis of diffused, long segmental artery stenosis and obstruction.The deficiency is high costs.The combination of CDFI and 3D CE MRA can fully reflect the condition and improve diagnostic rate of VBI.

[Key words]Diabetic angiopathies；Vertebrobasilar insufficiency;Ultrasonography,doppler,color;Magnetic resonance angiography

基金項(xiàng)目：國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題(2006BAI02B08);國(guó)家“十五”科技支撐計(jì)劃課題(2001BA702B01)

作者簡(jiǎn)介：吳明曉,副主任醫(yī)師,Email:wumingxiao@sina.com

中圖分類號(hào):R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.02.013

(收稿日期：2016-01-20)