王東芳　方立峰　王曉霞　王樹俊　陳宏超鄭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州　450004

超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在食管黏膜肌層平滑肌瘤中的應(yīng)用

王東芳方立峰▲王曉霞王樹俊陳宏超
鄭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州450004

目的 探討超聲內(nèi)鏡（EUS）對食管平滑肌瘤的診斷價(jià)值及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療的效果。方法 對經(jīng)EUS檢查擬診為黏膜肌層平滑肌瘤進(jìn)行EMR治療的病例資料進(jìn)行回顧性研究，分析病變部位的EUS圖像、病理診斷結(jié)果及治療效果。結(jié)果38例患者病變均完整一次性切除，病理均提示為起源于黏膜肌層的平滑肌瘤，術(shù)中基底部滲血5例，經(jīng)處理后出血停止，無穿孔發(fā)生，術(shù)后復(fù)查胃鏡所有病例創(chuàng)面愈合良好，無其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論EUS診斷食管平滑肌瘤準(zhǔn)確率高，EMR是治療食管平滑肌瘤的微創(chuàng)、安全、有效、快捷的治療手段。

超聲內(nèi)鏡；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；食管；平滑肌瘤

［Abstract］Objective To discuss the value of endoscopic ultrasonography（EUS）in diagnosis of esophageal liomyoma and the effect of endoscopic mucosal resection（EMR）.Methods Cases of mucosal muscular layer liomyoma diagnosed by EUS were reviewed，and the EUS images，results of pathological diagnosis，and therapeutic effects were analyzed. Results Lesions of 38 patients were completely removed one time，and pathology all indicated muscular layer liomyoma. There were five cases of basal part errhysis during operation，and were controlled without perforation.Wound healing was favorable in all cases by gastroscope reexamination after operation，without other complications.Conclusion EUS has high accuracy rate in diagnosis of esophageal liomyoma，and EMR is a minimally invasive，safe，effective，and convenient method in treatment of esophageal liomyoma.

［Key words］Endoscopic ultrasonography；Endoscopic mucosal resection；Esophagus；Liomyoma

食管平滑肌瘤（esophageal leiomyoma）是消化道常見的良性腫瘤，在上消化道內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為黏膜下隆起型病變。主要見于食管，食管平滑肌瘤組織學(xué)來源主要為黏膜肌層或固有肌層。常規(guī)內(nèi)鏡下活檢僅能取到黏膜層病變，黏膜下層病變相對稍深，一般不易取到，進(jìn)而不能給予定性。對于黏膜下病變，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）則能探測到黏膜下層病變的起源層次、內(nèi)部回聲、實(shí)性還是囊性等基本情況；EUS由于敏感性、特異性更高因而成為最準(zhǔn)確的檢查方法［1］，成為了消化道疾病無創(chuàng)臨床診斷的重要方法之一［2］，對于黏膜下病變，即往多采用外科手術(shù)切除，后來由于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前黏膜下層及以上的病變均可通過EMR切除，EMR已廣泛應(yīng)用于消化道其他性質(zhì)病變的治療［3，4］。本研究擬探討EUS對食管平滑肌瘤的診斷的準(zhǔn)確率，回顧性分析應(yīng)用EMR治療食管黏膜肌層平滑肌瘤的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院內(nèi)鏡室自2014年1月～2015年5月經(jīng)EUS檢查證實(shí)為起源于黏膜肌層的平滑肌瘤患者59例，經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除患者38例，其中男22例，女16例，年齡27～76歲，腫瘤長徑0.3～2.0 cm，表面光滑。EUS顯示均向腔內(nèi)生長，與黏膜下層分界清楚。術(shù)前均完善相關(guān)檢查，血常規(guī)了解血小板計(jì)數(shù)、凝血功能排除凝血障礙性疾病，排除手術(shù)禁忌證，并簽署知情及手術(shù)同意書。禁食12 h，禁飲4 h。

1.2儀器設(shè)備

富士VP-4400，EG-450WR5。超聲胃鏡采用富士公司SU-7000，EG-530UR。選取德國MTW圈套器、注射針，以環(huán)掃超聲內(nèi)鏡進(jìn)行掃查；超聲頻率設(shè)定為10～12 MHz。操控探頭用水囊或水充盈法。

1.3方法

1.3.1檢查方法患者左側(cè)臥位，床頭抬高，食管掃查時(shí)持續(xù)適量注水，使管腔動(dòng)態(tài)充盈，然后抽氣使超聲探頭浸泡在水中，較大病變或位置較高病變應(yīng)用水囊，操作時(shí)避免水囊過于壓迫病變，食管30 cm以上的患者行普通超聲胃鏡檢查。

1.3.2手術(shù)方法部分患者胃鏡末端安裝透明帽進(jìn)行手術(shù)操作，以利于病變暴露，黏膜下注射給予1∶10000腎上腺素美藍(lán)生理鹽水進(jìn)行一點(diǎn)或多點(diǎn)黏膜下注射，直至病灶明顯抬起，使病灶隆起并與黏膜下層分離后，使用單鋼絲圈套器給予圈套，再慢慢向腔內(nèi)提起后給予電凝電切，后觀察創(chuàng)面未見瘤體組織殘留，以鈦夾封閉創(chuàng)面。如創(chuàng)面出血用氬氣刀止血后給予鈦夾封閉，切除病變均送病理檢查。

1.4觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)禁食2～3 d，觀察有無嘔血、黑便等表現(xiàn)，避免劇烈活動(dòng)，應(yīng)用抑酸劑和黏膜保護(hù)劑，術(shù)后3個(gè)月及半年復(fù)查胃鏡有無復(fù)發(fā)及創(chuàng)面情況。

2　結(jié)果

2.1超聲內(nèi)鏡診斷

經(jīng)EUS檢查證實(shí)為起源于黏膜肌層的平滑肌瘤患者59例，經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除38例患者EUS下表現(xiàn)均為位于第二層的一個(gè)低回聲團(tuán)塊，有的甚至接近于無回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，向食管管腔內(nèi)凸起生長。

2.2手術(shù)效果

38例患者給予內(nèi)鏡下黏膜切除，其中1例長條形病變逐次套扎后切除，余37例病變均完整一次套扎切除，后觀察創(chuàng)面未見瘤體組織殘留，創(chuàng)面給予止血夾夾閉，5例滲血病例給予APC電凝后止血夾夾閉。切除標(biāo)本病理結(jié)果均為起源于第二層黏膜肌層的平滑肌瘤，切緣無殘留，見封三圖4。

2.3手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)過程中出現(xiàn)基底部滲血患者5例，給予氬離子凝固術(shù)止血出血停止，再給予鈦夾預(yù)防遲發(fā)型出血。1例患者出現(xiàn)術(shù)后胸悶，吸氧及對癥用藥后自行緩解，部分患者于術(shù)后出現(xiàn)胸骨后隱痛、上腹部不適，輕度發(fā)熱，對癥給予抑酸、保護(hù)黏膜、止痛等治療后緩解，無遲發(fā)性出血及穿孔。半年后復(fù)查胃鏡，患者創(chuàng)面愈合均良好，無食管狹窄、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

EUS結(jié)合超聲及內(nèi)鏡的特點(diǎn)，具有普通內(nèi)鏡、體表超聲和CT的優(yōu)越性，能反映病灶是囊性還是實(shí)性、內(nèi)部回聲、起源的層次及病灶與消化管壁的關(guān)系［5］。對食管黏膜下病變能做出較好的判斷，定位準(zhǔn)確，并能判斷病變浸潤深度，從而對內(nèi)鏡下切除術(shù)前做出準(zhǔn)確的評估［6］，已越來越多的應(yīng)用于消化內(nèi)鏡領(lǐng)域，是術(shù)前判斷病變深度、診斷黏膜下病變的首選方法［7］，并能指導(dǎo)黏膜下腫瘤手術(shù)方式的選擇［8］。目前，臨床上開展的EMR和ESD都需要EUS的輔助［9］。EMR前給予EUS檢查能提高病變切除的準(zhǔn)確及成功率，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。

EMR是指在保留肌層的前提下，使用內(nèi)鏡將黏膜層切除至黏膜下層的深度并回收所切除部分的技術(shù)［10］，EMR是基于黏膜注射術(shù)和息肉電切術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的治療方法，能夠完整的切除腫瘤并最大限度的保持消化道生理功能的完整性，是切除消化道黏膜下腫物最有效、常用的方法［11］。1985年工藤等把EMR方法應(yīng)用于大腸病變，近10年來，EMR技術(shù)在不斷創(chuàng)新，應(yīng)用范圍也在擴(kuò)大。EMR具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。并且各種治療附件品種齊全，大量臨床資料已證實(shí)EMR是一項(xiàng)成熟、規(guī)范、安全、高效的技術(shù)、價(jià)格低廉，便于臨床應(yīng)用。

食管良性腫瘤少見，其中90%是平滑肌瘤，因癥狀較輕或無癥狀易被忽視。常在胃鏡檢查時(shí)無意發(fā)現(xiàn)。有尸檢報(bào)告在50歲以上的人當(dāng)中有5%患有食管平滑肌瘤［12］，男性多于女性。平滑肌瘤可惡變?yōu)槿饬?，但甚少見。食管平滑肌瘤，一部分來源于固有肌層，一部分來源于黏膜肌層?3］，大的平滑肌瘤內(nèi)部可見點(diǎn)狀或條索狀的強(qiáng)回聲，小的食管平滑肌瘤一般回聲較低，少數(shù)接近無回聲［14］。食管壁相對薄弱，漿膜層多不完整，對于位于固有肌層深層，尤其是直徑＞3 cm的腫瘤，操作困難，易造成穿孔、不易切除干凈；被認(rèn)為是內(nèi)鏡下切除的禁忌證，而位于黏膜肌層的平滑肌瘤是內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。

超聲內(nèi)鏡下診斷食管平滑肌瘤與病理下診斷吻合性較高，是目前食管平滑肌瘤診斷的最佳方法［15］，本研究通過EUS對食管平滑肌瘤進(jìn)行診斷，對診斷為食管黏膜肌層平滑肌瘤的患者行EMR治療，術(shù)后病理結(jié)果與EUS診斷符合率100%，進(jìn)行EMR的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，EMR技術(shù)安全可行、高效低廉、便于基層推廣應(yīng)用。

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Application of endoscopic ultrasonography and endoscopic mucosal resection in treatment of esophageal mucosal muscular layer liomyoma

WANG DongfangFANG LifengWANG XiaoxiaWANG ShujunCHEN Hongchao
Department of Gastroenterology，Zhengzhou First People's Hospital，Zhengzhou450004，China

R571

B

1673-9701（2016）17-0000-03

河南省鄭州市科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目（20130541）▲

（2016-01-07）