龔晟　袁曉琪　李勇　諸建明寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒外科，浙江寧波　315012

女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝特點(diǎn)分析及診治體會(huì)

龔晟袁曉琪李勇諸建明
寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒外科，浙江寧波315012

目的探討女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝的臨床特點(diǎn)和診治體會(huì)。方法回顧性分析2007年1月～2015年10月間我院收治的48例女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)病例的臨床資料。結(jié)果 所有患兒均進(jìn)行腹股溝探查術(shù)，3例為大網(wǎng)膜嵌頓，7例為末段回腸或盲腸嵌頓，38例為卵巢輸卵管嵌頓，其中14例發(fā)生卵巢缺血壞死。所有病例術(shù)后無(wú)斜疝復(fù)發(fā)。結(jié)論 彩超檢查對(duì)于判斷女性嵌頓疝內(nèi)容物及其活性有重大的臨床意義，根據(jù)女性特殊的解剖結(jié)構(gòu)、臨床特點(diǎn)和疝內(nèi)容物的特點(diǎn)，應(yīng)盡量早期行手術(shù)治療腹股溝斜疝而避免其一旦發(fā)生嵌頓所帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

女性；嬰幼兒；腹股溝嵌頓疝；卵巢

［Abstract］Objective To discuss the characteristics of female infants with incarcerated inguinal hernia analysis and experience of its diagnosis and treatment.Methods Retrospective analysis clinical data from Jan 2007 to Oct 2015 treated surgicalcases of 48 female infants with incarcerated inguinal hernia.Results All the infants had been done exploratory surgery of inguinal hernia，3 cases of them were omentum incarcerated，7 cases of them were the last ileum or appendix incarcerated，38 cases of them were ovary and oviduct incarcerated，among these 14 cases of them had already ischemic necrosis of ovary.All the cases had no relapse of inguinal hernia after the operation.Conclusion Ultrasound has major clinical significance to judge the contents of female with incarcerated inguinal hernia and whether it is alive.According to the female's special anatomical structure，clinical features and the content of inguinal hernia，it is nessary to do surgical treatment of inguinal hernia as soon as possible，to avoid serious consequences if it is incarcerated. ［Key words］Female；Infant；Incarceration of inguinal hernia；Ovary

腹股溝疝是小兒外科的常見(jiàn)病，不少出生后即可發(fā)現(xiàn)，以嬰幼兒多見(jiàn)，男性多于女性，右側(cè)多于左側(cè)，單側(cè)多于雙側(cè)。腹腔臟器進(jìn)入疝囊后不能還納而停留在疝囊內(nèi)即形成腹股溝嵌頓疝，是小兒腹股溝斜疝最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］。女性患兒雖然發(fā)病率低于男性，但是由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，疝內(nèi)容物嵌頓的發(fā)生率高于男性。其內(nèi)容物除了腸管、大網(wǎng)膜外，多為輸卵管及卵巢，甚至子宮，發(fā)生嵌頓后往往出現(xiàn)內(nèi)容物血運(yùn)障礙而壞死，引起嚴(yán)重的后果。本文回顧性分析了本院自2007年1月～2015年10月之間我院48例女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝患兒經(jīng)急診手術(shù)治療的臨床資料，探討其臨床特點(diǎn)和診治體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集本院自2007年1月～2015年10月間收治的女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝手術(shù)病例共48例，發(fā)病年齡22 d～18個(gè)月，中位年齡5個(gè)月；診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊不可自行回納，并排除其他原因如囊腫、炎癥等所引起的腹股溝區(qū)腫塊，且所有病例均未行手法回納或手法回納失敗，由本院急診收治入院，經(jīng)急診手術(shù)證實(shí)為腹股溝嵌頓疝。嵌頓疝發(fā)生于左側(cè)15例（31.3%），發(fā)生于右側(cè)33例（68.7%），其中有3例為雙側(cè)腹股溝斜疝，右側(cè)發(fā)生嵌頓；嵌頓時(shí)間3 h～6 d，其中＞12 h 28例。

1.2臨床表現(xiàn)

所有病例均發(fā)現(xiàn)有腹股溝區(qū)腫塊不可回納，其中14例腹股溝區(qū)皮膚紅腫，伴有壓痛。10例有惡心嘔吐的表現(xiàn)，嘔吐物為胃內(nèi)容物或膽汁樣液體。18例有陣發(fā)性哭吵不安、拒奶的表現(xiàn)。38例有白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白升高。所有病例術(shù)前均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，提示患側(cè)腹股溝區(qū)皮下異?；芈?。38例提示類圓形或橢圓形包塊內(nèi)呈多囊狀無(wú)回聲區(qū)，包塊上方可見(jiàn)條索狀組織由內(nèi)環(huán)口連接入腹腔，且同側(cè)腹腔內(nèi)未探及附件，再經(jīng)多普勒血流頻譜分析，提示14例腹股溝區(qū)皮下腫塊未見(jiàn)血流回聲信號(hào)，24例腹股溝區(qū)皮下腫塊可見(jiàn)血流回聲信號(hào)。7例提示腸管樣回聲，與腹腔相通。3例提示不均質(zhì)回聲，混雜血流信號(hào)。

1.3治療方法

所有病例入院后均急診在氣管插管全麻+骶管麻醉下行腹股溝探查術(shù)。取患側(cè)腹股溝斜切口，逐層切開(kāi)后，從遠(yuǎn)端打開(kāi)疝囊。了解疝囊內(nèi)容物并判斷其活性，若判斷有困難時(shí)，可先打開(kāi)腹外斜腱膜，松解疝囊頸，并用溫鹽水濕敷其內(nèi)容物15 min后再次判斷。若內(nèi)容物已壞死，則需將壞死部分切除，若活性良好，則將其回納入腹腔。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)為滑動(dòng)性疝，則需先游離、回納滑出的臟器，并重新縫合疝囊壁，構(gòu)建一個(gè)完整的疝囊。所有病例均需將疝囊高位結(jié)扎，修補(bǔ)腹股溝管，關(guān)閉外環(huán)口。

2　結(jié)果

在48例手術(shù)患兒中，發(fā)現(xiàn)7例（14.58%）為末段回腸或盲腸嵌頓，腸管無(wú)明顯壞死，均順利回納入腹腔。3例（6.25%）為大網(wǎng)膜嵌頓，且與疝囊壁粘連，故術(shù)中將嵌頓粘連的大網(wǎng)膜切除。38例（79.17%）為輸卵管和卵巢嵌頓，其中14例（29.17%）已出現(xiàn)卵巢缺血壞死，故將壞死卵巢切除，24例發(fā)現(xiàn)卵巢、輸卵管充血腫脹明顯，尚未出現(xiàn)缺血性壞死。在14例發(fā)生卵巢缺血壞死的病例中，其中7例（14.58%）出現(xiàn)了360°～720°附件扭轉(zhuǎn)，4例（8.33%）合并卵巢囊腫，且合并卵巢囊腫的病例均發(fā)生附件扭轉(zhuǎn)壞死。12例（25.00%）為滑動(dòng)性疝，疝囊壁的一部分為輸卵管和卵巢的血管蒂，其中3例（6.25%）為輸卵管傘端構(gòu)成疝囊壁。所有病例均行疝囊高位結(jié)扎及腹股溝管修補(bǔ)。術(shù)后患兒住院5～8 d，恢復(fù)情況良好。3例（6.25%）因?qū)?cè)腹股溝斜疝，再次來(lái)院行腹腔鏡手術(shù)治療。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，均恢復(fù)情況良好，未出現(xiàn)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)的情況。

3　討論

嵌頓疝是腹股溝疝常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約占17%，嵌頓疝約82%發(fā)生在右側(cè)，67%發(fā)生在1歲以內(nèi)，且發(fā)生年齡越小生命危險(xiǎn)越大［1］。Niedzielski等［2］對(duì)1582例小兒腹股溝斜疝進(jìn)行研究顯示9.7%發(fā)生嵌頓。女性腹股溝斜疝并不多見(jiàn)，根據(jù)大樣本量臨床統(tǒng)計(jì)，6321例腹股溝斜疝患者中，男性占94%，而女性只占6%［3］。但女性患兒由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和疝囊內(nèi)容物特點(diǎn)，不但嵌頓疝發(fā)生率遠(yuǎn)高于男性，而且嵌頓后導(dǎo)致內(nèi)容物壞死的可能性也遠(yuǎn)高于男性。

3.1解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

腹股溝管是胚胎時(shí)期形成的正常的解剖裂隙。胚胎3個(gè)月時(shí)，腹膜于腹股溝內(nèi)環(huán)處形成一憩室樣突起，男性為鞘狀突，女性又名為Nuck管，該管伴隨起自子宮角止于大陰唇的子宮圓韌帶下降，其形成機(jī)制與男性睪丸下降途徑類似［4，5］。女性Nuck管多在孕8月時(shí)閉合［6］。不過(guò)仍有一部分出生后尚未閉合。子宮圓韌帶通過(guò)的腹股溝管遠(yuǎn)較男性狹窄，所以女性嬰幼兒腹股溝斜疝的發(fā)生率遠(yuǎn)比男性嬰幼兒低。但女性腹股溝斜疝的內(nèi)容物除腸管、大網(wǎng)膜外，多為卵巢及輸卵管［7］。當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，這些臟器容易從內(nèi)環(huán)口突出，由于內(nèi)環(huán)口相當(dāng)狹小，且女性嬰幼兒的輸卵管及卵巢在解剖結(jié)構(gòu)上非常接近腹股溝管內(nèi)環(huán)口，故疝入的卵巢等往往不能自行還納而嵌頓［8］。且年齡越小，發(fā)生的可能性越大。

3.2臨床特點(diǎn)

3.2.1年齡特點(diǎn)在本組病例中，年齡＜1歲38例，占79.2%，顯示小嬰兒的腹股溝斜疝易發(fā)生嵌頓。女性嬰幼兒時(shí)期，附件隨子宮處于前傾位，甚至可以達(dá)到前腹壁，而且患兒年齡越小，其骨盆的相應(yīng)容積越小，子宮附件的位置越接近于內(nèi)環(huán)口，一旦腹內(nèi)壓增高，附件可滑入內(nèi)環(huán)口，且小嬰兒的腹股溝管狹長(zhǎng)，內(nèi)環(huán)口和外環(huán)口位置接近甚至幾乎重疊，發(fā)生嵌頓后附件的血供明顯受限，極易導(dǎo)致其最終缺血壞死。有統(tǒng)計(jì)顯示，年齡＜6個(gè)月的患兒發(fā)生附件嵌頓后其壞死的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于年齡＞6個(gè)月的患兒［9］。Crankson SJ等［10］根據(jù)其10年對(duì)早產(chǎn)兒的腹股溝斜疝研究顯示，早產(chǎn)兒的腹股溝斜疝和嵌頓疝的發(fā)生率明顯高于足月兒，并且一旦發(fā)生嵌頓后，其內(nèi)容物壞死的概率也明顯高于足月兒，建議對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3.2.2病史及體征如果是腸管嵌頓往往有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻的臨床表現(xiàn)，消化道癥狀明顯，且查體可發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)異常增大腫塊，診斷并不難。而女性嵌頓性斜疝內(nèi)容物往往以附件居多，本文中高達(dá)79.17%，癥狀和體征并不明顯，患兒家屬往往以患兒哭鬧不安或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊來(lái)院就診，對(duì)于前者就需要臨床接診醫(yī)生仔細(xì)查體，注意是否有腹股溝嵌頓疝可能，避免漏診后引起嚴(yán)重后果。

3.2.3診斷及鑒別診斷對(duì)于典型的女性嵌頓性斜疝，診斷并不難，發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊不可回納是其特征性的表現(xiàn)。但仍需注意與Nuck囊腫、子宮圓韌帶囊腫、腹股溝淋巴結(jié)炎、腹股溝區(qū)感染相鑒別。對(duì)于前兩者，一般認(rèn)為透光試驗(yàn)是有效的鑒別方法，但筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為應(yīng)特別注意假陽(yáng)性的可能，本文中有4例入院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)透光試驗(yàn)為陽(yáng)性，但經(jīng)彩超檢查和手術(shù)證實(shí)為腹股溝嵌頓疝，其內(nèi)容物為卵巢，分析可能的原因?yàn)槁殉睬额D后導(dǎo)致局部水腫，滲出，且嬰幼兒卵巢較小，周圍均被液體包裹，故透光試驗(yàn)表現(xiàn)為假陽(yáng)性。因此，對(duì)于有懷疑的腹股溝區(qū)囊腫建議行彩超檢查以判斷其內(nèi)容物性質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)有異常，仍應(yīng)積極行腹股溝探查術(shù)，以避免其內(nèi)容物一旦壞死所引起的嚴(yán)重后果。對(duì)于后兩者，由于有局部炎癥的表現(xiàn)，應(yīng)特別注意其局部的紅腫熱痛及與腹股溝管的關(guān)系，并通過(guò)仔細(xì)的詢問(wèn)家屬病史而進(jìn)行鑒別，對(duì)于局部有膿腫形成時(shí)應(yīng)積極切排引流。

3.2.4輔助檢查彩色多普勒超聲檢查對(duì)于女性嵌頓性斜疝患兒具有方便、快捷、診斷符合率高等特點(diǎn)，具有很高的診斷價(jià)值，臨床上應(yīng)該作為首選的檢查方法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)類圓形或橢圓形異常包塊回聲，內(nèi)呈多囊狀無(wú)回聲區(qū)，包塊上方可見(jiàn)條索狀組織由內(nèi)環(huán)口連接入腹腔，同時(shí)對(duì)比腹腔內(nèi)兩側(cè)附件情況，發(fā)現(xiàn)患側(cè)附件缺失，即可作出嵌頓疝內(nèi)容物為附件的診斷，再經(jīng)多普勒血流頻譜分析，了解其卵巢的血供情況［11，12］。超聲檢查對(duì)于判斷嵌頓疝的內(nèi)容物及其活性準(zhǔn)確性較高，對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)、判斷預(yù)后有積極意義［13］。對(duì)于超聲檢查仍無(wú)法做出診斷的患兒，可考慮行CT檢查。由于CT檢查前需要鎮(zhèn)靜，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用昂貴，故不作為常規(guī)的檢查方式。

3.3治療特點(diǎn)

3.3.1手法回納一般認(rèn)為女性嵌頓性斜疝其內(nèi)容物往往為卵巢或輸卵管，不易復(fù)位且易發(fā)生壞死，故不宜行手法回納。但筆者根據(jù)手法回納的經(jīng)驗(yàn)，女性嵌頓性斜疝也可試行手法回納，但需嚴(yán)格把握回納指征：①嵌頓時(shí)間＜12 h。②患兒全身一般情況良好且腹股溝區(qū)無(wú)局部皮膚紅腫。③彩超檢查提示內(nèi)容物為腸管，若內(nèi)容物為附件，需提示其有血流回聲信號(hào)，且腫塊較小，活動(dòng)度良好。對(duì)于內(nèi)容物為附件的女性嵌頓性斜疝的手法回納方法與男性略有不同，回納時(shí)無(wú)需特別用力，但應(yīng)特別注意手法回納的角度和方向，準(zhǔn)確的找到外環(huán)口，沿腹股溝管的走形將附件從外環(huán)口緩慢推入腹腔即可。為避免不必要的醫(yī)療糾紛，應(yīng)特別注意嵌頓內(nèi)容物壞死的可能［14］。對(duì)于手法回納失敗或不適宜行手法回納的患兒，需立即行手術(shù)治療。

3.3.2手術(shù)治療目前女性嵌頓性斜疝的手術(shù)方式主要有兩大類：①常規(guī)手術(shù)，即經(jīng)腹股溝區(qū)將嵌頓疝松解并行疝囊高位結(jié)扎。取腹股溝斜切口，打開(kāi)疝囊，判斷其內(nèi)容物活性，若腸管或附件已壞死，需及時(shí)將其切除，若無(wú)異常，則打開(kāi)腹股溝管，將疝內(nèi)容物回納入腹腔，并將疝囊高位結(jié)扎，重建內(nèi)環(huán)口。這種手術(shù)方式具有簡(jiǎn)單、易掌握、時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。本組所有病例均行此手術(shù)，且恢復(fù)良好，無(wú)斜疝復(fù)發(fā)。②腹腔鏡輔助下手術(shù)治療?？梢钥紤]麻醉后在腹腔鏡監(jiān)視下行手法回納，由于麻醉后肌肉松弛，手法回納較容易，且在鏡頭監(jiān)視下可直觀的判斷其內(nèi)容物的活性，成功后可立即行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。同時(shí)也有助于發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性斜疝。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，將來(lái)有很好的發(fā)展優(yōu)勢(shì)［15-18］。

3.4疝內(nèi)容物特點(diǎn)

3.4.1滑動(dòng)性疝由于女性患兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)，懸韌帶的活動(dòng)度較大，卵巢和輸卵管易滑入疝囊并與其粘連，故疝囊壁的一部分往往由輸卵管和卵巢的血管蒂組成，本組病例中高達(dá)25.00%。也有文獻(xiàn)報(bào)道約40%女性斜疝為滑動(dòng)性疝［19］。女性滑動(dòng)性疝有如下特點(diǎn)：①包塊易突出也易自行回納，腫塊不大。②外環(huán)口大而松弛，有時(shí)可明顯感覺(jué)觸及卵巢。③易發(fā)生嵌頓，嵌頓時(shí)局部癥狀較重而全身癥狀較輕。對(duì)于懷疑由滑動(dòng)性疝引起的嵌頓疝，手術(shù)中打開(kāi)疝囊時(shí)應(yīng)特別注意避免損傷滑入的臟器。

3.4.2附件扭轉(zhuǎn)本組病例中有14例出現(xiàn)因嵌頓疝所導(dǎo)致的卵巢缺血壞死，其中有7例出現(xiàn)了360°～720°附件扭轉(zhuǎn)。分析可能的原因?yàn)橥饬ν扑透郊ㄟ^(guò)腹股溝管進(jìn)入疝囊，由于內(nèi)環(huán)口狹窄和卵巢進(jìn)入疝囊后的牽拉作用，導(dǎo)致該處卵巢蒂血管和輸卵管相對(duì)固定，而卵巢在疝囊內(nèi)活動(dòng)度良好，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致缺血壞死。

3.4.3合并卵巢囊腫卵巢囊腫一般分為腫瘤性和非腫瘤性。非腫瘤性的卵巢囊腫在各個(gè)年齡段均可發(fā)生。6個(gè)月以內(nèi)的女?huà)耄饕锹殉补δ苄月雅菽夷[，由于來(lái)自母體的垂體促性腺激素及胎盤分泌高水平雌激素、HCG等刺激卵泡形成的，而青春前期和青春期的女童則由雌激素水平不穩(wěn)定導(dǎo)致的［20-26］。一般認(rèn)為女?huà)氲墓δ苄月雅菽夷[在3～4個(gè)月時(shí)隨著激素水平的下降有可能消失，不必處理。合并有囊腫的卵巢明顯增大，一旦通過(guò)內(nèi)環(huán)口進(jìn)入疝囊，極難回納，而且易發(fā)生扭轉(zhuǎn)壞死。本組中4例存在卵巢囊腫的患兒，嵌頓后均出現(xiàn)了附件的扭轉(zhuǎn)壞死。當(dāng)患兒合并存在卵巢囊腫和腹股溝斜疝時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)治療腹股溝斜疝，以避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，女性嬰幼兒腹股溝嵌頓疝雖較男性少，但臨床上并不鮮見(jiàn)。彩色多普勒超聲檢查對(duì)于判斷疝囊內(nèi)容物及其活性有重大的臨床意義，根據(jù)女性特殊的解剖結(jié)構(gòu)、臨床特點(diǎn)和疝內(nèi)容物的特點(diǎn)，應(yīng)盡量早期行手術(shù)治療腹股溝斜疝而避免其一旦發(fā)生嵌頓所帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

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The analysis of female infants with incarcerated inguinal hernia and experience of its diagnosis and treatment

GONG ShengYUAN XiaoqiLI YongZHU Jianming
Department of Pediatric Surgery，Ningbo Women&Children's Hospital，Ningbo315012，China

R726.5

B

1673-9701（2016）17-0044-04

浙江省寧波市第四批科技項(xiàng)目（2014B82003）

（2016-02-02）